病种收费知情告知书

省属医院按病种收费知情告知书(式样)

省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。

现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。

2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。

基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。

3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。

4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。

如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。

患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。

1。

收费知情同意书20120410

门诊部/诊所
病情和收费知情同意书
患者姓名：；年龄：岁；性别：；来我医疗机构就诊，现由我医疗机构医师接诊，经检查初步诊断为：
，初步预计收费在元以下。

其中花费较大项目如下：
关于患者本次就诊和治疗收费情况，接诊医师已经向患者详细告知。

患者了解后签字同意医护人员进行相关治疗，并同意缴纳上述范围内费用。

病情如有进一步变化，另行签署本同意书。

患者（签字）：接诊医师（签字）：
日期：年月日日期：年月日本知情同意书一式两份，患者和医疗机构各执一份。

新农合入院、信息核实、限价、知情同意书

某某医院新农合入院、信息核定表
年月日
某某医院住院治疗费用结算协议
一、患者办理入院治疗医院不收取住院押金，患者须向医院提供医保证及身份证复印件。

二、患者在出院时结清住院自付费用，因经济困难不能当时结清住院费用的须与医院签署《“先看病、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

三、患者恶意逃欠住院费用的，医院将追究其法律责任。

患者\代理人签字：年月日
某某医院新农合患者费用限价协议
我院对市区新农合患者身份证出生日期年月（含）前老年人、指定外科手术治疗患者实行费用限价，即老年人一个治疗周期、外科手术患者限额收费200元。

以下情况正常付费。

一、入院检查发现有其它合并病症、不适合手术病人。

二、治疗期间发现有其它合并症。

三、预期住院时间没有正常痊愈患者。

患者\代理人签字：年月日
某某医院限价病种知情协议书
根据AB市区新型农村合作医疗限价病种定额补助管理办法。

_________________（诊断/手术）为限价收费定额报销病种，该病种在本院治疗最高费用不得超过_______元，定额报销______元。

如果实际发生费用低于最高费用的90%，则按普通病种正常比例报销。

如果患者在治疗过程中发生过敏反应、合并症或其它情况产生了常规治疗外费用，则按正常比例报销。

责任医师：患者\代理人签字：
统筹外诊疗项目患者知情同意书。

自费手术告知书(住院)-范本模板

自费手术告知书(住院)-范本模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院为您提供手术治疗服务。

在进行自费手术之前，我们需要向您详细说明手术的性质、目的、风险、费用等事项，请您仔细阅读并签字确认。

手术性质与目的您需要进行的手术是自费手术，其性质为住院手术。

手术目的是为了治疗您的病症，并提高您的生活质量。

手术风险任何手术都存在一定的风险和并发症的可能性，包括但不限于以下风险：1. 出血风险：手术中不可避免地会出现一定程度的出血，如果出血过多可能需要输血。

2. 感染风险：手术切口及器械可能导致感染，需要适当的抗生素治疗。

3. 麻醉风险：手术需要全身麻醉，可能引发麻醉相关的并发症和风险。

4. 疤痕风险：手术后可能会留下疤痕，具体情况取决于手术及个体差异。

5. 器械损伤风险：手术过程中，器械可能会对周围组织和器官造成损伤，尽管非常罕见。

6. 长期并发症风险：手术后可能存在长期的并发症，包括手术失败、再次手术、组织坏死等。

请您认真考虑手术风险，并在了解风险的基础上做出决定。

手术费用该手术项目属于自费项目，需要您自行承担全部费用。

手术费用包含但不限于以下内容：1. 手术费：包括手术操作和器械使用等费用。

2. 麻醉费：包括全身麻醉过程中的费用。

3. 材料费：包括手术使用的各种材料费。

4. 住院费：包括手术后的住院费用，包括床位费、饮食费等。

请您在手术前与财务部门确认具体费用，并在手术前支付相应费用。

后续护理与恢复手术后，您需要进行相应的护理和恢复工作。

请根据医生的指导进行定期复查，并遵守医生的建议进行康复训练。

问答与签字确认如果您有任何疑问，可以随时向我们的工作人员咨询。

如果您已理解并接受了上述内容，请在下方签字确认：患者签字：________________________日期：__________________________。

单病种收费告知书

深泽县医院单病种收费告知书
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
尊敬的患者，为减轻您的就医负担，经过我科医生认真诊断筛查，您所患疾病为被纳入了“单病种质量费用综合管理”的范围。

“单病种收费”，就是说您从确诊入院、检查治疗到治愈出院整个过程按照我院规定的临床路径、临床用药进行诊治，在此基础上限定最高的医疗费用。

在实施过程中产生的费用低于最高限价的按实际费用结算；诊治过程中未合并其他疾病而超过限价的费用，由医疗机构承担；诊治过程中发生合并其他疾病或发生无医疗过失的并发症以及患者或家属不配合医院的诊疗时，所增加的医疗机构费用由患者承担，如同意请确认签名。

患者及家属签字：
主管医生签字：
年月日。

门诊按病种付费治疗确认书

以上__种已享受，患者签名：
本表作为门诊按病种付费治疗的重要依据，床位医生需在患者每日治疗结束后让患者签字确认，不得提前签字和补签，对于经抽查发现补签和提前签字，基金一律不予支付，并对医院处以该病种基金支付定额的2倍以上5倍以下罚款，同时将患者纳入我县城乡居民医保骗保黑名单管理，本次诊疗相关费用基金支付，由患者本人承担。
药物治疗
治疗方式确认
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
门诊按病种付费治疗确认书
定点机构：凉亭中心卫生院项目 day1 日期检查项目针灸（含电针等）推拿疗法拔火罐艾灸疗法牵引疗法针刀疗法磁热疗法其他中医药适宜技术患者姓名： day2 day3 day4 身份证号码： day5 day6 day7 day8 电话号码： day9 day10

县城乡居民新型合作医疗按病种付费知情告知书

**县城乡居民新型合作医疗按病种付费
知情告知书
病员（家属）：
根据《广德县城乡居民新型合作医疗住院按病种付费实施方案（2014年版）》规定，您所患病种符合我县按病种付费支付范围。

现告知如下： 1、实行按病种付费的补偿病例，不再按照《合作医疗药品目录》和诊疗项目的范围计算“可补偿费用”。

您出院时将按照该病种核定的自付费用标准和比例承担自付费用（具体标准见医院《按病种付费病种、费用定额标准、补偿标准及自付标准》公示表）。

2、确因患者伴发严重合并症的，实际发生医药费用超过按病种付费定额标准，或因转院、自动出院等原因没有走完临床路径的病例，将退出按病种付费，按照合作医疗普通疾病住院办理补偿。

3、我院承诺严格按照标准化诊疗方案诊治，规范医疗服务行为。

不将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围以外，增加您的负担。

4、按病种付费实施方案中规定的特殊材料指基本医疗材料费用，超出定额部分需自付，但医生必须征得您的同意，否则您可以拒付。

经治医生签字：联系电话：
患者或家属签字：联系电话：
经治科室（医院）盖章：
年月日县合管中心监督电话：********
1。

患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情同意书

患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情
同意书
日期：
尊敬的患者：
您好！在您接受我们医院提供的诊疗活动之前，我们需要就可能产生的高额检查费用向您说明，并征得您的知情同意。

请您仔细阅读本知情同意书的内容，并作出是否同意的选择。

1. 活动介绍
我们的诊疗活动旨在帮助您准确诊断疾病，并提供相应的治疗方案，以期改善您的健康状况。

为确保诊断结果的准确性，我们可能需要进行一系列的检查，并参考医学影像资料、实验室检验等。

请注意，某些检查项目费用较高，需要由患者个人承担。

2. 检查费用
根据您的病情及需要进行的检查项目，我们估计您可能需要承担较高的检查费用。

具体费用包括但不限于医学影像资料费用、实验室检验费用、特殊检查项目费用等。

您可以向我们的医务人员咨询具体的费用清单，以便您全面了解。

请注意，检查费用可能根据您的病情及您所在地区的不同而有所差异。

3. 个人承担责任
在您同意参与我们的诊疗活动前，请您清楚地了解并承担以下责任：
- 同意按照医生的诊疗计划进行检查，并全面配合医务人员的工作。

- 理解并同意个人承担可能产生的高额检查费用，并承诺按照规定时间支付相关费用。

4. 知情同意
请您在签字确认前仔细阅读以上内容，并慎重考虑。

如您对本知情同意书的任何条款存在疑问，请您与我们的医务人员进行沟通并咨询相关医疗法律专业人士。

我已经仔细阅读并理解以上内容，并同意按照医生的建议进行诊疗活动和支付相关费用。

患者姓名：
患者签字：
日期：。

自费治疗项目告知书(门诊)-范本模板

自费治疗项目告知书(门诊)-范本模板自费治疗项目告知书(门诊) - 范本模板尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗机构进行治疗。

在为您提供医疗服务之前，请您详细阅读以下内容并签署同意。

本告知书是为了告知您所选择的自费治疗项目的相关情况，以便您做出知情同意的决定。

一、治疗项目您选择的自费治疗项目为：- 项目名称：[填写项目名称]- 治疗方法：[填写治疗方法]- 预期效果：[填写预期效果]二、治疗过程1. 项目描述：[填写项目具体描述，包括治疗过程、时间安排等。

]2. 风险和不良反应：[填写可能存在的风险和不良反应，如并发症、过敏反应等。

]3. 注意事项：[填写患者在治疗过程中需要注意的事项，如饮食、生活惯等。

]三、费用说明1. 治疗费用：[填写治疗项目的费用明细，包括挂号费、检查费、药品费等。

]2. 支付方式：[填写支付方式，如现金、POS刷卡、支付宝、微信支付等。

]3. 开具：[填写开具方式，如个人、单位等。

]四、知情同意请您务必仔细阅读本告知书的内容，并确保了解治疗项目的相关情况。

如果您有任何疑问，可随时向我们的医务人员咨询。

在您签署下方并开始治疗前，我们认为您已经充分理解治疗项目及相关风险，并愿意自愿接受治疗。

患者姓名：________ 日期：________患者或监护人签名：________医生签名：________五、注意事项- 本告知书仅为范本模板，实际治疗项目可能会根据您的具体情况进行调整，请在确保知情同意的前提下进行治疗。

- 若治疗过程中出现任何不适或疑问，应立即告知医务人员，以便及时处理。

- 治疗项目可能存在一定风险和不良反应，请在知情同意的基础上权衡利弊，做出自己的决策。

感谢您的合作与支持！我们会竭尽所能为您提供优质的医疗服务。

这是一份自费治疗项目告知书(门诊)的范本模板,希望对您有帮助!。

按病种收费知情告知书和同意书

×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。

为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。

现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。

患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。

二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。

三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。

五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。

因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。

如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。

患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。

患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日××× 医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。

根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。

医保限价知情通知书

XXXX医院
医保自费部分限价治疗知情同意书
姓名性别年龄科室住院号
地址电话初步诊断
按照医院医保自费部分限价治疗或手术治疗有关规定，据您所患疾病按我院规定执行，现将有关规定及可能出现的问题，征求您的意见并告知如下：
1、据您的病情初步诊断符合医保自费部分限价治疗范畴，但要进一步检查
诊断，如有并发症或不符合医保政策等其他情况不属其范畴之内，需您
全部自行缴费。

2、医保自费部分限价治疗或手术治疗与非限价治疗同样存在不可预见的
医疗风险并发症及一切可能发生的意外情况。

若出现治疗或手术同意
书中所示的并发症、危险性及意外等情况者，其诊治费用不属该病种预
付费治疗或手术治疗范围之内，需你全额缴费。

3、特殊耗材、血、血制品及部分特殊药品、特殊病房床位费不属自费限价
治疗或手术治疗费范畴之内，需要你自费。

4、因其疾病及自费限价治疗或手术治疗特殊性：医保报销或其他部门补
助所有费用都归医院所有，若不足费用申请由医院慈善基金给予补助。

5、入、出院必须遵守医院的各项规章制度，遵守医保相关规定，必须配合
医院相关部门进行办理相关手续。

6、医保自费部分限价治疗规定、告知单等最终解释权归协和医院所有。

以上情况是医保自费部分限价治疗或手术治疗中可能出现的问题，但不一定会发生，同时我们将尽力做好，如万一出现上述情况，我们将尽力尽快解决，如（您）患者及其家属对上述自费限价治疗或手术治疗可能发生的情况表示知情理解，若自愿同意无异议请签字或盖章为证。

患者意见签名日期
家属意见签名关系日期
医生签名日期。

医疗消费知情同意、自费费用告知书

医疗消费知情同意、自费费用告知书
尊敬的先生（女士）
由于病情的需要，在治疗过程中，您需要应用某些卫生材料，这些项目部分费用自理或完全自费，如您同意使用，请签字。
项目
用否
数量
金额
项目
用否
数量
金额பைடு நூலகம்
拐杖（82.50）
前臂吊带（27.50）
体位垫（82.08）
支具（126.00）
3M敷料（11.88）
雾化器（31.32）
高分子绷带（185.33）
充气颈托（91.80）
腰围带（64.80）
床头（10.00）
尿袋（18.40）
心向量（25.00）
锁骨固定带（18.00）
营养输液袋（19.44）
告知人签字：
患者或家属签字：
２０１年月日
精密输液器（14.58）
负压袋（6.48）
正压接头（31.32）
水胶体（29.16）
避光输液器（17.44）
吸收贴（56.16）
静脉留置针（20.52）
溃疡贴（56.16）
负压吸引装置(5.94)
颈托（52.80）
高分子夹板（378.00）
海肤康指套（90.94）
胸带（27.00）
清创胶（86.40）

医保三目录外自费项目知情同意书

XX市中医医院
医保病人自费项目知情同意书
住院号:姓名:科室:
根据医保政策的有关规定，若患者需使用自费药品、材料及其他特殊治疗，其费用需由患者自行承担，经患者（家属）签字同意方能应用（抢救时可先使用后告知签名)。

因此特向你说明：在治疗过程中需要使用下列自费药品、材料及其他特殊治疗，其价格、说明如下:
序号名称价格说明
1
2
3
4
5
6
7
8
在医生或护士详细的讲解下，本知情人对上述告知书内容已完全清楚和理解。

患者/家属同意签名：与患者关系:
联系电话：
科室负责人签名：
备注：同意书随病历存放年月日。

病种收费知情告知书

XXX人民医院
按病种收费知情告知书
尊敬的病友：
单病种质量管理是一种标准化诊疗程序。

在这个程度下，您将得到更加规范化、科学的医疗服务。

您目前的诊断是符合单病种质量管理准入标准，您将被纳入该病种的单病种质量管理。

根据按病种收付费诊疗的相关标准，您的本次住院费用标准共计元，其中基本医疗保险支付元，您个人支付元，同时输血费用（含血液费用）、出院带药、床位超标费列入自费。

如在治疗过程中出现并发症等情况，或者住院时间超过7天，则需退出此临床路径，不再按此费用标准收付费，诊疗费用按普通医保住院计算。

请您配合我们完成单病种质量管理诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。

欢迎您对我们的单病种质量管理工作进行监督。

科室（盖章）患者（或家属）意见：
医生签名：签名：
年月日年月日。

医疗消费知情同意、自费费用告知书

精密输液器（14.58）
负压袋（6.48）
正压接头（31.32）
水胶体（29.16）
避光输液器（17.44）
吸收贴（56.16）
静脉留置针（20.52）
溃疡贴（56.16）
负压吸引装置(5.94)
颈托（52.80）
高分子夹板（378.00）
海肤康指套（90.94）
胸带（27.00）
清创胶（86.40）
医疗消费知情同意、自费费用告知书
尊敬的先生（女士）
由于病情的需要，在治疗过程中，您需要应用某些卫生材料，这些项目部分费用自理或完全自费，如您同意使用，请签字。
项目
用否
数量
金额
项目
用否
数量
金额
拐杖（82.50）
前臂吊带（27.50）
体位垫（821.88）
雾化器（31.32）
高分子绷带（185.33）
充气颈托（91.80）
腰围带（64.80）
床头（10.00）
尿袋（18.40）
心向量（25.00）
锁骨固定带（18.00）
营养输液袋（19.44）
告知人签字：
患者或家属签字：
２０１年月日

知情告知书

附件1
颍州区_____卫生院居民医保门诊按病种付费知情告知书
尊敬的____患者及家人
经查该患者患__________病，符合六院医共体门诊按病种付费治疗范围，患者愿意参加按病种付费。

医院和患者双万需遵守如下条款：
1.本次门诊按病种付费，需先按比例预交部分费用，治疗疗程结束，按照整个治疗疗程所发生的各项要药费用20%结清个人自费医药费用。

2.患者要有依从性，配合完成本次门诊按病种付费具体诊疗方案及治疗天数，因患者不遵守诊疗指导或其他自身原固退出路径管理的，该次就诊费用由患者自行承担。

3.我院严格按照接病种付费标准化诊疗方案诊治，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。

承诺不擅自更改、减少服务内容，不将定额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。

4.患者应提供必要的相关材料和手续，以方便结算，
5.如有门诊按病种付费相关疑问，请拨打医共体办公室电话
进行举报。

以上已告知患者和家属。

以上我已知情并同意
科室患者或家属签字：
经治医师签字：与患者的关系：
年月日年月日。

门诊按病种付费告知书

凉亭中心卫生院城乡居民医保门诊按病种付费知情告知书
尊敬的________患者及家人：
经查该患者患___________________________________________________病，
符合宿松县门诊按病种付费治疗范围，患者愿意参加按病种付费。

医院和患者双方需遵守如下条款：
1、本次门诊按病种付费，需先按比例预交部分费用（建档贫困人口享受先诊疗后
付费政策，需将身份证及健康脱贫医疗服务证交医院保管，出院结账后退还），治疗疗程结束，按照整个治疗疗程所发生的各项合规医药费用20%结清个人自付费用。

2、患者要有依从性，配合完成本次门诊按病种付费具体诊疗方案及连续治疗天数，
因患者不遵守诊疗指导、治疗疗程结束当天不办理结算手续、自行中断治疗天数或其他自身原因退出路径管理的，该次就诊费用由患者自行承担。

3、我院严格按照按病种付费标准化诊疗方案进行连续规范的诊治，规范服务行为，
保证医疗安全和医疗质量。

承诺不擅自更改、减少服务内容，不将定额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解明目等方式排除在定额范围之外，增加患者负担。

4、患者应提供必要的相关材料和手续，以方便结算。

5、如有门诊按病种付费相关疑问，请拨打县合医局电话XXXXXXX进行投诉。

以上已告知患者或患者家属。

科室经治医师签字（公章）：年___月___日
以上我已知情并同意。

患者或家属签字：患者与家属关系: 年___月___日。

《按病种收付费退出知情告知书范文》

《按病种收付费退出知情告知书范文》尊敬的病友：您在治疗过程中因出现，无法继续按单病种进行管理，按规定退出按病种收付费管理，执行按项目付费的普通病管理。

特此告知。

科室（盖章）：患者（或家属）意见：医生签字：年月日医保管理科意见（盖章）：经办人：年月日月日科主任签字：签字：年第二篇：按病种付费-知情同意书xx医院按病种付费患者知情同意书_______患者：您好。

为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照按照凉山州发展和改革委员会、凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州人力资源和社会保障局3部门《关于推进我州公立医院按病种收费改革的通知》凉发改价格【xx】1002号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。

在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。

“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。

患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。

按病种付费不再提供“一日清单”。

二、按病种付费的治疗是以《四川省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《四川省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。

三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。

五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

门诊患者自费药品知情同意书

门诊患者自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受门诊治疗过程中，我们可能会为您开具一些自费药品的处方。

在此，我们需要您提供明确的知情同意，以确保您对自费药品的使用有充分的了解和决策权。

请您详细阅读以下内容，并签署同意书。

1. 我确认已经明确知晓，自费药品是指由您个人承担费用的药品，保险公司不予支付。

2. 我已经理解和接受医生对我进行了药品解释，包括相关的药品名称、作用、用法、注意事项和可能的副作用等。

3. 我同意根据医生的建议，使用自费药品进行治疗，并对治疗过程中可能出现的风险和效果有清楚的认识。

4. 我明确知悉，如果我选择不使用自费药品或中途决定停止使用，我有权随时告知医生，并寻求医生的进一步指导和建议。

5. 我理解自费药品的使用可能会增加治疗费用，并同意自行承担药品费用的全部责任。

6. 我将积极配合医生的治疗方案，并按时按量使用自费药品，如有任何问题或发现不良反应，将及时向医生反馈。

7. 我承诺在接受治疗期间，不会向他人转售或滥用自费药品。

8. 如有需要，我同意医生对我的病情进行进一步的评估和调整治疗方案。

请您仔细阅读以上内容，并在下方签署同意书。

如有任何疑问或不清楚之处，请随时向医生咨询。

------------------
（患者签名）（日期）。