病种收费知情告知书
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XXX人民医院
按病种收费知情告知书
尊敬的病友：
单病种质量管理是一种标准化诊疗程序。在这个程度下，您将得到更加规范化、科学的医疗服务。
您目前的诊断是符合单病种质量管理准入标准，您将被纳入该病种的单病种质量管理。根据按病种收付费诊疗的相关标准，您的本次住院费用标准共计元，其中基本医疗保险支付元，您个人支付元，同时输血费用（含血液费用）、出院带药、床位超标费列入自费。如在治疗过程中出现并发症等情况，或者住院时间超过7天，则需退出此临床路径，不再按此费用标准收付费，诊疗费用按普通医保住院计算。
请您配合我们完成单病种质量管理诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的单病种质量管理工作进行监督。
科室（盖章）患者（或家属）意见：
医生签名：签名：
年月日年月日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！