羊膜腔穿刺术知情同意书

羊膜腔穿刺术知情同意书

孕妇姓名年龄孕周病历号

孕妇因需要行羊膜腔穿刺术，抽取一定量的羊水进行产前诊断。该项技术操作为有创检查，存在但不局限以下医疗风险：

1．该操作以细针穿刺进入羊膜腔，少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿。

2．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因可能导致穿刺失败。

3．受现有医学技术水平的限制，羊水生化检查、细胞学和分子遗传学分析有时难以确诊，需进行进一步检查。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。

5．孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧张等刺激，有发生心脑血管意外的可能。

6．由于羊水培养系脱落细胞体外培养，受羊膜腔穿刺时间、羊水标本是否混入母血、培养基污染等多种因素影响，羊水培养有失败之可能。为了保证羊水培养的成功率，尽可能避免再次穿刺带来的风险和痛苦，本中心采用双份培养的方法，培养及穿刺费用共660元。

由于先天性遗传性疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭和社会带来沉重负担。尽管存在上述风险仍有必要进行此项检查。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

患方已充分了解该检查方法的性质、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经慎重考虑并签字生效。其内容为双方意愿的真实表达，并确认医方已履行了告知义务。患方已充分享有知情、选择的权利。

经本人及家属慎重考虑同意接受羊水穿刺检查

孕妇家庭住址：

家庭电话号码：邮政编码：

孕妇签字：经治医生签字：

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