妇科子宫肌瘤教学查房

用药种类
用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长，而且可使1/3～1/2的患者的肌 瘤退化、萎缩变小。因雄激素使水盐潴留，故对心力衰竭、肝硬化、 慢性肾炎、浮肿等患者应慎用或忌用。由于有的学者认为肌瘤的发 生还可能与雄激素有关，故有的倾向不用雄激素，不宜长期使用。 6．孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用， 故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。可根据患 者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但 因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。
随之萎缩而免于手术。 3．有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。 4．患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 5．选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经
紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。 药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药
手术治疗
子宫肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在
看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般 以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予 保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为， 正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助 于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用， 它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上， 45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可 保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%， 不高于未切子宫者。
（一）子宫肌瘤切除术
系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅 是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm； 月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。为了心 身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目，通常限于15个以内。迫切要子女，数目再 多，甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子，子宫肌瘤手术前或者手术后为了 预防肌瘤再次成长，可服用庆鸿宫瘤清片预防肌瘤再次成长。
用药种类
4．维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低 子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有 调节作用，使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。 1980年苏联Палладии报道以vit A为主，加vit B、C、 E等综合治疗小肌瘤，效果达80%以上，无副作用。
5．雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多） 及延长月经周期。
经腹子宫肌瘤剜除，为防止术后发生腹腔粘连，子宫上的切口应于前壁为好，且尽量少做 切口，从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底， 缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。粘膜下肌瘤，已脱于宫颈者可 经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者，也可经腹 子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素；未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应 警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可 能，宜定期检查。
物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。
用药种类
1．LHRH激动剂（LHRH-A）：即GnRHa为近年来一种新型抗妇科疾病药物。 LHRH大量持续应用后，垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及 LH；另外，LHRH有垂体外作用，大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增 多，降低卵巢产生雌、孕激素能力。由于药物明显抑制FSH，减少卵巢激 素分泌，其作用似“药物性卵巢切除”，使肌瘤萎缩。LHRH与LHRH-A为同 功异质体，但后者较前者活性高数十倍。
（二）子宫切除术
在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术 者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除 可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术， 以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过 于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。
经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少；肌瘤 大，附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀 胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。
下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈 且伴发热，一般可用中药石瘕膏缓解。 5．压迫症状6．不孕7．继发性贫血8．低糖血症
子宫肌瘤的治疗
1、药物治疗的适应症 1．年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使
肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2．绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤
2012年四月份
子宫肌瘤的临床表现
1．月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、 经期延长、不规则阴道流血等。
2．腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 3．白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织
排出伴臭味。 4.疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜
2．丹那唑：具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘脑、垂体功能，使FSH.LH水 平下降，从而抑制卵巢类固醇的产生，亦可直接抑制产生卵巢ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ固醇的酶。 从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长，内膜萎缩而闭经。同时，肌 瘤亦萎缩变小。但年轻者应用，停药6周后月经可恢复。故需重复应用。
用药种类
3．棉酚：是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物，作用于卵巢，对垂体无 抑制，对子宫内膜有特异萎缩作用，而对内膜受体也有抑制作用， 对子宫肌细胞产生退化作用，造成假绝经及子宫萎缩。此药有中国 丹那唑之美称，用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为83.7%，肌瘤 缩小为62.5%。4．维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降 低子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有调节作用，使 甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。1980年苏联Палладии报道 以vit A为主，加vit B、C、E等综合治疗小肌瘤，效果达80%以上， 无副作用。