脊柱非融合技术的临床研究进展

ｆｏｒ
ｄｅｖｉｃｅｓ）［３－６］。动力化固定又称为软固定或柔
性固定，其目的是保证可控制范围内的脊柱运动，改变运动节 段的负荷模式，并限制该节段的异常活动，可以单独使用，也 可以与坚强内固定同时使用，以防止融合节段相邻的运动单位 可能发生的退变加速。动力化固定装置现主要分为棘突间撑开 装置、棘突间韧带装置、经椎弓根螺钉韧带装置和经椎弓根螺 钉的半坚强金属内固定装置４种类型。
在因腰椎失稳引起的下腰痛的治疗中，以往对非手术治疗 无效的患者通常是采用融合固定术。椎弓根螺钉固定和椎间融
基金项目：深圳市科技局科研立项课题（２００９０２０３８） 作者单位：５１８０５４深圳市南山区后海华明路７号深圳市南山区慢 性病防治院
合器植骨融合是最常用的技术，融合率可达到９０％一 １００％…。部分患者虽然获得了成功融合，慢性下腰痛却没有 明显缓解，而且有证据显示融合后增加了相邻节段的负荷压 力，从而导致其加速退变。旧１有鉴于此，Ｇｒａｆ于１９８９年设计了
Ｘ—Ｓｔｏｐ是惟一经过多中心完全随机对照临床试验的非
融合性棘突间内置物，己被ＦＤＡ批准临床使用。主要适用于 有神经症状如神经源性间歇性跛行（ＮＩＣ）的高龄退变性腰椎 管狭窄（ＬＳＳ）患者。Ｘ—Ｓｔｏｐ系统由椭圆形衬垫、组织扩张 器、挡翼组成，材料为钛合金。术中将Ｘ—Ｓｔｏｐ穿过棘间韧带 塞入棘上韧带和黄韧带间，并尽量靠近椎板后部，椎板和挡翼 可防止前移，棘上韧带可为器械提供遮挡，防止后移。它分散 了脊椎间的压力，不破坏棘间一棘上韧带复合结构，从而使脊 柱处于轻度屈曲位，避免后伸，允许患者保留相对正常的体位 而非过度屈曲。有些患者有１～２节段的椎管狭窄，当坐位时 症状缓解或腿痛重于腰痛时，可应用Ｘ—Ｓｔｏｐ进行治疗。该装
Ｃｅｎｔｅｒｆｏｒ
Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｃｏｎｔｒｏｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ｂａｃｋ ｐａｉｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｌｏｗ
ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ｌｕｍｂａｒ ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ
ａｌｅ
ｃｏｍｍｏｎ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｉｎ ｔｈｅ
ｐａｓｔ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ
ａｔ
ｗｅｒｅ
ｗｉｔｈ ｉｎ— ｌｅｖｅｋ
１．２
Ｗａｌｌｉｓ系统Ｈ］
Ｓｅｎｅｇａｓ等于ｔ９８６年设计了第ｔｅｄ ｍｏ－－
固定器和２条涤纶索带组成的棘突间动力化固定装置。钛内固 定器置于棘突间，而两侧涤纶索带缠绕相邻棘突提供张力稳
ｔｉｏｎ，ＤＩＡＭ）主要适用于椎问孔狭窄和椎间盘突出患者，但至 今无前瞻性对照研究发表。ＰｈｉＵｉｐｓ等¨¨报道ＤＩＡＭ由锚定索 带及利用硅树脂材料制造的棘突间固定器组成，棘突问固定器 可稳定脊柱，锚定索带可限制腰椎后突。在生理负荷下，ＤＩ— ＡＭ可减少椎间盘切除术后增加的前屈、后伸及侧弯运动，其 成角运动较正常节段下降，但对椎间盘切除术后增加的轴向旋 转运动无限制作用。与Ｘ—Ｓｔｏｐ相比，ＤＩＡＭ不影响置人物相 邻节段的运动，作者认为无论既往有无椎间盘切除术，对于脊 柱不稳（特别是前屈、后伸及侧弯运动增大）引起临床症状 的患者建议应用ＤＩＡＭ，可取得良好效果。 ２棘突问韧带样装置 ２．１弹性韧带（ｅｌａｓｔｉｃ ｌｉｇａｍｅｎｔ） 即穿过棘突间的Ｂｒｏｎｓａｒｄ
１
棘突间撑开装置（ｉｎｔｅｒｓｐｉｎｏｕｓ ｐｒｏｃｅｓｓ ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ－
ＩＰＤ）‘７】
１．１
Ｍｉｎｎｓ撑开装置Ｍｉｎｎｓ和Ｗａｌｓｈ采用硅树脂材料发明了
哑铃样的棘突间固定器，这是最早的动力化固定棘突间撑开装 置。Ｍｉｎｎｓ装置具有多种型号，中央直径从８～１５ ｍｉｌｌ不等。 当椎体经受轴向负荷时它可以限制相邻棘突的靠近，并且其直 径越大，棘突分离越明显。该装置能够减轻椎问盘的负荷，并 可以纠正矢状面上脊柱的不稳。尽管体外实验结果有效，但该 系统至今未应用于临床。
定。从１９８８－－１９９３年，Ｓｅｎｅｇａｓ等对两组各４０名既往行Ｌ４、５
椎间盘切除术但术后复发需行二次椎问盘切除术的患者，进行 了前瞻性非随机对照实验。两组患者的腿痛改善基本一致，而 接受棘突间置入物的１组患者下腰痛改善更加明显，更多人不 再服用止痛药物。作者认为该装置具有下列特点：操作技术简 单，未发现严重的并发症，失败病例取出内固定物无技术困 难，容易行二次腰椎融合翻修手术。 虽然第１代装置取得了良好的临床效果，Ｓｅｎｅｇａｓ等以聚 乙烯酮（ＰＥＥＫ）为原料代替钛合金制造了第２代固定物，称 为“Ｗａｌｌｉｓ内固定装置”。新固定器具有更好的弹性（ＰＥＥＫ 的弹性是钛的３０倍），相应的随机对照试验（ＲＣＴ）正在进 行中，而使用ＷａＵｉｓ系统后是否加速邻近节段的退变还需进一 步观察。 Ｓｅｎｅｇａｓ建议手术适应证为：（１）大块椎间盘突出行椎间 盘切除术继发椎间隙高度显著丢失者；（２）椎间盘突出复发 行翻修术者；（３）Ｕ骶化时Ｌ４、５椎间盘突出行椎间盘切除 术者；（４）既往融合节段出现相邻椎问盘退变者；（５）腰椎 终板Ｍｏｄｉｃｌ级退变导致慢性下腰痛者。
ｗａｓ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｒｅｌｉｅｆ ｏｆ ｌｏｗ ｂａｃｋ ｐａｉｎ．Ｉｎ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ，ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒ－
ｎａｔｉｏｎａｌ ｎｏｎ—ｆｕｓｉｏｎ ｓｐｉｎａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ
ｒｅｖｉｅｗｅｄ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｓｐｉｎｅ；Ｄｉｓｃ；Ｓｕｒｇｅｒｙ
ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｎｏｎ—ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｍａｙ
ｏｃｃｕｒ
ｕｓｕａｌｌｙ ａｄｏｐｔｅｄ ｆｕｓｉｏｎ ｆｉｘａｔｉｏｎ．ｄｕｒｉｎｇ ｗｈｉｃｈ ｆｕｓｉｏｎ ｓｅｇｍｅｎｔｓ
ｎｏ
ａｄｊａｃｅｎｔ
ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ
ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ｌｅａｄｉｎｇ
１．３
韧带，Ｃａｓｅｒｔａ等¨２１报道了单独使用弹性韧带或将其作为节段 性融合的辅助治疗的经验。１９９４年至今，他们一共治疗了８２ 名患者，并对其中６１名患者进行了平均２０个月的随访，取得 了较好的疗效，但作者并没有详细说明内置物的材料和具体的 临床效果评价。作者认为其单独应用指征：（１）轻度的腰椎 不稳；（２）年轻患者椎间盘的早期退变；（３）椎间盘突出复 发伴或不伴瘢痕组织形成；（４）腰椎管狭窄症。节段性融合 时，如果相邻椎间盘存在早期退变联合应用弹性韧带可避免其 进一步退变。作者报道该装置无手术并发症，仅有１例患者２ 年后椎问盘突出复发，并指出Ｌ４、５单节段应用弹性韧带效果 最好。作者在其生物力学实验中发现应用弹性韧带腰椎前屈超 过３０。时椎间盘压力明显上升，作者认为可能是韧带的机械特 性所致，并建议应用较柔软的ＤＩＡＭ来代替该韧带装置，进一 步研究结果还未见报道。 ２．２环形系统Ｇａｒｎｅｒ等¨引提出了张力带装置，称为环形系 统（１００ｐ ｓｙｓｔｅｍ），该系统由编织的聚乙烯索和锁定夹组成。 聚乙烯索穿过棘突来固定脊柱，比金属绳索更易操作，而且与 骨表面相容性更好，从而具有更强的抗负荷能力。作者应用生 物力学实验比较其最大扭转负荷、疲劳张力、静态张力和结构
・新进展・
脊柱非融合技术的临床研究进展
马剑平
Ｉ摘要】 因腰椎失稳引起的下腰痛是骨科常见病、多发病。以往对非手术治疗无效的患者通常是采用融合固定
术，融合节段相邻的运动单位可能发生加速退变出现下腰痛无明显缓解。本文对国际上脊柱非融合技术的临床研究进 展进行综述。 【关键词】 脊柱；椎间盘；手术
３２３．４
【中图分类号】Ｒ
【文献标识码】Ａ
【文章编号】１００８—５９７１（２０１０）０７—１００４—０４
Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｉｎａｌ ｎｏｎ—ｆｕｓｉｏｎ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｉｎ ｃｌｍｉｃ
Ｊｋｎ；Ｎａｎｓｈａｎ
ＭＡ肛乃一ｐｉｎｇ．Ｎｏ．７
５１８０５４，Ｃｈｉｎａ
ｗａｓ
ａ
Ｈｕａｍｉｎｇ Ｒｏａｄ，Ｎａｎｓｈａｎ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈｅｎｚ－
首例软固定系统——Ｇｒａｆ韧带，随后获得了广泛应用并在早期
取得了较好的临床效果。此后，Ｓｅｎｅｇａｓ、Ｓｅｎｇｕｐｔａ等学者设计
２．３预见性护理
２．３．１
例病人均预期出院，并随访６个月，无其他并发症。 多与病人交流沟通，防止病人 ４讨论 老年人普遍存在髋部骨折疏松，所以股骨粗隆间骨折在骨 科临床上比较常见。因为患者年老合伴其他疾病，所以老年人 股骨粗隆间骨折围手术期护理相当重要。本组病人合并多种疾 病，不能耐受较大手术，所以采取了局部麻醉下经皮穿针外固 定术口］，通过医护人员的共同努力，全部病人均顺利渡过了 围手术期。综上所述，对老年人股骨粗隆间骨折病人行外固定 架固定的护理中，只有科学合理、周到的围手术期护理，可提 高手术成功率，减少并发症，减轻患者的经济负担，加强了护 患沟通、提高了病人满意度。 参考文献
很容易发生血栓性深静脉炎。增加活动促进血液循环是术后预 防血栓性深静脉炎的重要措施…。 ２．３．４加强康复指导，预防关节僵硬关节僵硬影响病人术 后生活质量，指导健肢进行主动活动，以防关节僵硬、肌肉萎 缩，协助患肢被动活动，如足部背神及趾屈动作，３～５次／ｄ， ２０—３０ｒａｉｎ／次，减轻肌肉萎缩，使病人尽快恢复到创伤之前的 状态。 ３结果 ３６例老年人股骨粗隆间骨折病人均顺利通过围手术期护 理，在住院期间无死亡病例。未发生创口及其他伴随症状。３６
架固定的护理［Ｊ］．护理研究，２００５，１９（９中旬版）：１８２３一
１８２４．
２梁雨田，张伯勋，卢世壁，等．８０岁以上患者股骨粗隆间骨折的
手术治疗［Ｊ］．中华老年医学杂志，２００７，２６（５）：１６９—２７１． （收稿日期：２０１０—０４—２３）
万方数据
塞旦：坠蕉堕壹笪瘟苤查兰Ｑ！Ｑ生！旦筮！！鲞箜Ｚ塑
１杨明玉，郑晓缺，杨珊，等．高龄股骨租隆间骨折病人行外固定
预防心脑血管并发症
处于过于安静、浅睡眠状态，使氧饱和度、氧分压降低，从而 并发心脑血管病。 ２．３．２预防肺部感染老年人呼吸道的防御功能下降，易发 生坠积性肺炎。肺炎往往是老年人致命的并发症，要加强预防 护理。鼓励患者自己咳嗽排痰；卧床病人应２ｈ翻身叩背１次， 刺激病人将痰咳出，痰液粘稠者给予雾化吸入。 ２．３．３预防血栓性深静脉炎 由于卧床，患肢血流更加缓慢，
万方数据
刚度等数据，认为环形系统具有更高的抗疲劳强度，承受张力 的能力接近钛缆。 ３经椎弓根螺钉韧带
３．１
到了２２．９％，４例患者早期就需要再手术治疗，而晚期有１２ 例患者需行翻修手术。Ｂｏｒｄｅｓ—Ｍｏｎｍｅｎｅｕ等田。回顾分析了９４ 例患者１９个月的随访结果，ＯＤＩ从５６．８％提高到了２１．４％， 并且几乎所有患者的腰痛和坐骨神经痛症状得到缓解，间歇性 跛行的患者６０％得到改善。Ｇｒｏｂ等Ⅲ１回顾分析了３１例患者２ 年随访结果，６７％的患者背痛缓解，但总体生活质量改善率只 有５０％，１９％的患者在随访期间需行翻修手术。部分临床资 料显示由于应用不当导致局部后凸畸形，从而增加椎间盘前方 所承受的负荷，而脊柱后方的伸肌通过压缩椎间隙和减少椎问 盘负荷来恢复前凸。因此，腰椎前凸和动力化固定作用的实 现，维持前凸的伸肌力量和内固定对负荷的分解能力具有非常 重要的作用。
了多种腰椎后路非融合性固定装置，即动力化固定装置（ｄｙ—
ｎａｍｉｃ ｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ
・１００５・
置的特点：（１）可在局麻下进行手术；（２）不需去除任何软 组织和骨组织；（３）发生并发症的可能性小且术中不会损伤 神经；（４）术后２４ ｈ内可出院；（５）术后恢复时间短；（６） 术后不会引起邻近节段的退行性变。 症状较重的Ｉ＿ＳＳ患者以往主张行椎板切除减压手术，作为 对传统手术的补充，Ｘ—Ｓｔｏｐ专用于治疗继发于ｌＡＳＳ的ＮＩＣ患 者。Ｚｕｃｈｅｒｍａｎ等归。对１００例ＬＳＳ患者进行Ｘ—Ｓｔｏｐ置入，另 外选择９ｌ例患者行保守治疗，对两组患者的疗效进行对比。 通过２年随访，患者满意程度为７３．１％，对照组为３５．９％。 作者认为置入Ｘ—Ｓｔｏｐ能明显改善患者的症状和恢复功能，优 于保守治疗，其疗效与椎板切除减压无明显差别。Ｋｏｎｄｒａｓｈｏｖ 等¨１。随后报道了Ｘ—Ｓｔｏｐ组１８名患者４年的随访情况，作 者建议以Ｏｓｗｅｓｔｒｙ功能障碍指数（ＯＤＩ）作为惟一评价指标， 因为ＯＤＩ与ＬＳＳ患者的转归相关性更好。作者随访４年的成 功率为７８％，同Ｚｕｃｈｅｒｍａｎ的２年随访（７３．１％）、Ｌｅｅ的９ 个月随访（７０％）相比，其成功率具有稳定一致性，但Ｋｏｎ－ ｄｒａｓｈｏｖ（１８例）及Ｌｅｅ（１０例）¨叫报道的样本量均较小。 １．４椎问辅助运动装置（ｄｅｖｉｃｅ