最新给药错误护理不良事件分析持续改进

2015年给药错误事件分析及持续改进

♦ 2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析:

2015年上半年给药错误发生途径

20.0%

0 0

0 0.0%

、CD I天、o I天

错错

药药给给

液

'C□ I天、o I天

错错

药药

给给

I天I天

错错

药药

给给

脉

脉外肉下

口

2 40%

1 20%

0% 60.0%

100.0%1∞.0<>

I天错药给射

注下皮

×c□

I天错药给

药用外

、o

I天错药给液

输脉静

、o

I天错药、给

注推脉静

I天错药给射

注肉肌

>o

I 天错药给药月艮

口

♦根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药, 其中漏给药6例。

♦ 2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析: 20Ib年下半年给药错误药品风险级别情况分析:

非高危（例）A类高危

（例）

B类高危

（例）

啖高危

（例）

10

纫5年上半年给药错误药物风险级别

120.0%

% 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

2

非高危

A类高危

B类高危

噗高危

0.0%

系列1

--------

102%

100%

98%

92%

90% 88%

96%

94%

86%

84%

82%

80%

♦根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。

♦利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：

♦改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。

因班。药流程落实情况

2、护士长平时警示教育不够，重点环节管理有所

欠缺

环

1、患者多，导致错乱1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进境

2、病房环境嘈杂，班班核对医嘱时容易被患者及

行，严格采用唱对式进行查对

因家属的咨询、呼叫铃声等打断。2、班班查对医嘱时，每班由不同的护士查对素3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项不同的项目，并在核对后用铅笔注明等。

医嘱一致。

2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并

要求医生开完整后在执行，否则不予执行

♦效果评价:

♦ 2015年第1一4季度给药错误发生情况:

2015年给药错误发生情况

2015年上半年、下半年给药错误发生次数

10

9

8

上半年

下半年

2015年上半年、上半年给药错误发生率

上半年__________________________ 下半年

以上数据已扩大IOOo倍

♦针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率

想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：

1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上

报护理不良事件的激励机制。

2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人IOOo元奖金，并在护士长会议上通报；通过这件处理激励各级护士主动上报护理不良事件大幅度增力口，基本各级护士没有隐瞒不报现象。

3、重点人群：思想上不够重视，责任心不强的个别护士，班外时间做微商，影响工作，导致该护

士给药错误率增加。

护理部

2016-1-9