动静脉内瘘穿刺知情同意书

动静脉内瘘穿刺知情同意书

姓名：性别：年龄：临床诊

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电

话：

经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：

1、穿刺失败造成血肿及出血。

2、透析中和透析后活动受限。

3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。

4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。

5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。

告知者：患者签名：

委托者签名：与患者关系：

年月日

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）