深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会血管外科学组)

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）

作者：中华医学会外科学分会血管外科学组日期：2009-11-18访问次数：1534来

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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

（2007年版）

中华医学会外科学分会血管外科学组

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism）。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为了提高我国对DVT 的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。

流行病学和危险因素

目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。

DVT的临床表现

1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加

快。

2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。

血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。

DVT的诊断

一、DVT的辅助检查

1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。

2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500µg/L有重要参考价值。

由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500µg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。

结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT 可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。

4．放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。

5．螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。

二、DVT的临床可能性评估和诊断流程

1．DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分，见表2。

表2下肢DVT诊断的临床评分

临床特征分值

肿瘤1

瘫痪、或近期下肢石膏固定1

近期卧床>3天，或大手术后12周内1

沿深静脉走行的局部压痛1

整个下肢的水肿1

与键侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm

1

处测量）

既往有DVT病史1

凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1

有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1

其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2

临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。

DVT的治疗

一、早期DVT的治疗

抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。

根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。

（一）普通肝素的应用

肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.3～0.7U/mL酰胺水解测定的抗因子Ⅹ活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素而又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者，肝索的剂量可根据抗因子Ⅹa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝索的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。

推荐

对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。

对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。

推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素,可替代静脉肝素的治疗。