深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会血管外科学组)
《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小， 无需监测凝血功能。单药治疗 急性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当 。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
共41页 第6页
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的慢 性期治疗疗程
NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升
未推荐 NOACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南 ESC PE诊断和管理指南
ACCP10 指南： VTE人群均应抗凝至少3个月， 特定人群需延长抗凝
疾病
继发于手术的下肢近端DVT或PE 继发于一过性非手术因素的下肢近端DVT或PE 继发于手术/一过性非手术因素的下肢远端DVT 首发无诱因的下肢近端DVT或PE 首发无诱因的下肢远端DVT 再发无诱因的VTE
合并活动性癌症的下肢DVT或PE
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。
为了帮助广大医务工作者更好地诊断和治疗 DVT，特制定本指南。
一、深静脉血栓形成的定义和病因深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
其主要病因包括血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。
常见的危险因素有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等。
二、深静脉血栓形成的临床表现DVT 的症状和体征因血栓发生的部位、严重程度而异。
常见的表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。
如果血栓位于小腿肌肉静脉丛，症状可能相对较轻；如果血栓累及髂股静脉，症状往往较为严重，甚至可能出现下肢青肿、股白肿。
三、深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会详细询问患者的病史，包括危险因素、症状出现的时间和特点等，并进行体格检查，重点检查患肢的肿胀程度、压痛、皮肤温度和色泽等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的筛查方法，但特异性不高。
如果 D二聚体正常，通常可以排除 DVT；如果升高，则需要进一步检查。
3、影像学检查（1）彩色多普勒超声：是诊断DVT 的首选方法，具有无创、便捷、准确等优点，可以检测静脉管腔内有无血栓、血流情况等。
（2）静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，但属于有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或需要介入治疗时使用。
（3）CT 静脉成像、磁共振静脉成像：也可用于诊断 DVT，但在某些情况下可能不如彩色多普勒超声和静脉造影准确。
四、深静脉血栓形成的治疗1、一般治疗卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗是 DVT 的基本治疗方法，可以抑制血栓的蔓延和复发，降低肺栓塞的发生率。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
2017年《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
III期研究荟萃分析： NOACs疗效与VKA相当
事件
VTE复发 致死性PE 全因死亡
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的 慢性期治疗疗程
NOACs在ACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南
• 直接Xa因子抑制剂： • 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预 防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、 中度肾功能不全的患者可以正常使用。 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝 素与华法林合用）疗效相当。 • 推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为 20mgQD。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ESC PE诊断和管理指南
ESC PE诊断 和管理指南
中国DVT诊疗指南(第二版) ACCP9 VTE抗栓治疗指南
中国DVT诊疗 指南(第三版)
ACCP10 VTE抗栓治疗指南
急性PE中国专家共识
急性PE中国专家共识
NOACs：新型口服抗凝药物
2017中国DVT诊疗指南： NOACs推荐地位提升
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（d eep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（v enous thromboembolism）。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
（一）流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
（二）DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。
重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
（三）DVT的诊断DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
DVT诊断治疗指南
DVT临床可能性评估:Wells临床评分
临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
DVT诊断流程
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,中华医学会外科学分会血管外科学组
急性下肢DVT的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗
DVT临床表现
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。 疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
下肢静脉的解剖
下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。
DVT形成机制
1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。
抗凝疗程
再发的特发性DVT患者建议长期抗凝治疗 (Grade 1A). 无明显诱发因素的首发远端孤立DVT,建议3个月而不是长期抗凝 (Grade 2B). 癌症合并DVT患者,推荐长期治疗的前3至6个月使用LMWH 抗凝(Grade 1A),而后VKA or LMWH 长期抗凝或直至癌症痊愈 [Grade 1C]. 接受长期抗凝治疗患者,需要定期个体化地再评估风险与获益 (Grade 1C).
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是一种比较常见的临床血管病，其主要表现为下肢静脉中形成血栓，导致下肢深部肌肉及表浅静脉回流受阻，严重时会出现肢体肿胀、疼痛、皮肤变色及溃疡等症状，甚至引起肺栓塞或其他严重并发症，严重影响生命质量和安全。
为了及时诊断和治疗DVT，减轻患者痛苦，并防止出现严重并发症，下面我们将介绍DVT的诊断和治疗指南。
一、DVT的临床表现1.下肢疼痛：可呈剧烈持续性疼痛，膝关节以下多见。
2. 下肢肿胀：DVT的肿胀程度因个体差异而异，轻度肿胀可能不太容易觉察，重度肿胀可致肢体肿胀、不能穿上鞋子或裤子，因床位受限而进一步加重。
3.皮温变化：患肢皮肤温度升高或出现潮红、发热现象。
4.表浅静脉曲张、水肿：DVT患者常出现静脉曲张、水肿，甚至皮下出血，并带有疼痛感。
5.下肢表面皮肤发红、变硬甚至有发紫的现象。
二、DVT的诊断1. 征象学诊断a)仰卧位下肢抬高30-45度，观察患肢静脉曲张、水肿和疼痛情况，若出现这些现象，应加强检查和确诊。
b)在双侧下肢深静脉压痛点比较应用时，若在一侧深静脉压痛点压痛比对侧复现且肿胀度较大，可能是DVT。
2. 影像学诊断a)超声检查：超声检查可以检测到下肢深静脉的血流情况，对于DVT的诊断十分精确。
b)CT或MRI检查：可以检测到血栓形成的位置、范围、数量等，同时可以检查是否存在肺栓塞等并发症。
三、DVT的治疗1.抗凝治疗a)低分子肝素：低分子肝素（LMWH）是DVT引起的肺栓塞的标准治疗方法，通过抑制血栓的形成，避免血栓破裂并预防再次形成，可以避免患者出现肺栓塞等危险并发症。
b)华法林：若已经确诊DVT，接下来就需要进行华法林治疗。
日常口服剂量为5-10mg，分2-3次服用，治疗持续期要长达3-6个月至一年。
2.药物治疗a)根据患者情况，可使用镇痛剂、消炎药、肌肉松弛剂等治疗疼痛、炎症等症状。
下肢深静脉血栓形成的防治指南
一级治疗型
适用于静脉曲张初期患者，腿部沉重感和疲劳感、经济舱
20-30mmHg 综合征
二级治疗型 30-40mmHg
下肢有明显静脉曲张，并伴有轻度水肿或腿部不适感（酸 胀、抽筋发麻、色素沉着等）；静脉炎、怀孕期间严重静脉曲 张、深静脉血栓形成后综合 症患者、静脉曲张手术后患者
三级治疗型
严重静脉曲张伴明显水肿、严重静脉瓣膜功能不全、严重
医用弹力袜适应人群、禁忌症
适用人群 长时间站立、静坐者——白领、公务员、教师、交警、
医护人员等 下肢深静脉血栓高发人群——大手术后病人、恶性 肿
瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折 的病人、严重感染的病人、老年人等 已患下肢静脉疾病的人群 其他特殊人群——肥胖者、经常坐长途飞机（汽车） 的人、空姐等（经济舱综合征）
工作原理： 气压治疗仪的脉动气流通过气管进入紧束在肢体治疗
部位上的气囊的气室，气囊随着压力的上升对肢体进 行大面积的挤压、按摩，其挤压力和刺激可达深部肌 肉、血管和淋巴管， 加压时使加压部位静 脉血管尽量排空， 加速血液回流或流向 周围毛细血管，骤然 减压时使静脉血迅速 自动充盈，从而显著 地增大血流速度。
以及与血小板和白细胞的相互 作用
用后合并出血、血小板减少症和骨 质疏松症。低胆固醇血症、血清转 氨酶升高、游离脂肪酸增加过敏反 应及皮肤的损伤后坏死
总结
DVT是临床上常见的周围血管病之一，除了可导 致肺动脉栓塞的严重并发症外，常导致血栓后综合 症，造成患者长期病痛，影响生活和工作能力、甚 至致残。DVT的发病率在我国呈逐年上升趋势，由于 下肢DVT早期可能缺乏特异性的临床表现，因此早期 护理干预极其重要。护士早期实施护理预防措施可 以有效的降低卧床病人DVT的发病率，促进疾病的康 复，缩短住院时间，提高患者的满意度和生活质量， 并减轻公共卫生资源的压力，提升我们的优质护理 服务质量
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成(DVT)是一种常见的常见病。
它可能会导致血栓、肺栓塞和其他长期健康问题，甚至可能导致死亡。
因此，我们需要了解如何诊断和治疗深静脉血栓形成，以便更好的预防和治疗这种疾病。
诊断首先，我们需要确认深静脉血栓形成的诊断。
对于疑似患者，医生应该进行详细的病史和全面的身体检查，同时结合实验室检查和影像学检查来进行判断。
临床表现可以包括下肢肿胀、疼痛和发红、发热、皮肤紫红色等。
实验室指标包括凝血功能、D-二聚体、肝功能等。
影像学检查包括超声多普勒检查、CT(电脑断层)、MRI(磁共振影像)等。
综合分析这些指标，可以为深静脉血栓形成的诊断提供重要依据。
治疗对于已经确诊的深静脉血栓形成，治疗应该分为抗凝和非抗凝治疗。
具体内容如下:抗凝治疗抗凝治疗是治疗深静脉血栓形成的基本方法。
它能够有效地预防血栓形成和扩散，同时减少肺栓塞的发生。
抗凝治疗通常包括肝素和华法林。
肝素是抗凝治疗中的最初选择。
在进行肝素治疗时，有两种方式：静脉注射和皮下注射。
静脉注射适用于重症患者，而皮下注射适合轻、中度病情的患者。
在肝素治疗的过程中，需要细心观察患者的出血情况。
华法林是口服抗凝治疗中的基本药物。
它可以有效地防止再次血栓形成。
因为它的抗凝效果有延迟性，所以需要在肝素治疗后进行使用。
在使用华法林治疗期间，需要定期检查凝血功能并进行调整，以保持在治疗范围内，同时避免出现出血的副作用。
非抗凝治疗对于一些特殊的患者，抗凝治疗不适合应用。
例如，患有症状性出血倾向、手术即将进行或正在进行的患者，以及妊娠期患者等。
针对这些情况，还可以采用非抗凝治疗方法，如过滤器植入、溶栓等治疗方法。
总之，深静脉血栓形成是一种常见的疾病，诊断和治疗是我们需要关注的问题。
诊断应全面，并且在治疗过程中，医生应根据患者的情况进行抗凝和非抗凝治疗，以此缓解患者的痛苦，提高患者的生存质量。
患者在发现症状时，应及时就医，以便及早诊断和治疗，尽早恢复健康。
DVT诊断治疗指南复习课程
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography, CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%
DVT临床表现类型
小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。 髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。
IV UFH 作为 DVT初始治疗
IV UFH治疗ADVT,建议负荷 (80 U/kg or 5,000 U), 后给予(initially at a dose of 18U/kg/h or 1,300 U/h),然后监测activated partial thromboplastin time (APTT)调整剂量 (Grade 1C).
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
临床分期
急性期：发病后14天以内 亚急性期：发病15-30天 慢性期：发病>30天 本指南所提及早期：包括急性期和亚急性期
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诊断
D2聚体 多普勒超声：首选 静脉造影：准确性高 螺旋CT静脉成像 MRI静脉成像
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诊断
DVT诊断的临床特征评分表
评 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 分
病 肿 瘫痪 近期 沿深 全 与健
史 瘤 或近 卧床 静脉 下 侧相
及
期下 >3 走行 肢 比，
临
肢石 d或 的局 水 小腿
床
膏固 近4 部压 肿 周径
表
定 周内 痛
增大
现
大手
>3c
术
m
D凹 V陷 T性 病水 史肿
浅 与下 静肢 脉 DV 侧 T相 枝 近或 循 类似 环 的诊
年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓 条件，可行系统溶栓
溶栓治疗方法： 导管接触性溶栓：将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用
于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症（PTS）的发生率， 治疗时间短，并发症少。
系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物；血栓溶解率较导管接触 性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能， 减少PTS发生。
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病因和危险因素
主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态 危险因素：原发性因素、继发性因素
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临床表现
患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患者可减 轻，静脉血栓部位常有压痛 发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性 严重者可出现股白肿甚至股青肿 股白肿 ：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压 痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿 ：是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被 血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛， 肢体缺血；患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动 脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。 肺栓塞临床表现 DVT慢性期可发生血栓后综合征：下肢肿胀疼痛、色素沉着、湿疹、 静脉曲张、脂性硬皮病、溃疡等。
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书治疗下肢深静脉血栓形成的知情同意书深静脉血栓形成（DVT）是一种静脉回流障碍性疾病，常见于下肢。
血栓脱落可能导致肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
深静脉血栓是导致死亡的重要原因之一，肺动脉栓塞是最主要的死因。
深静脉血栓形成患者的肺栓塞发生率可高达50%，而肺栓塞患者死亡率可高达30%。
除了肺动脉栓塞，深静脉血栓还会导致急性期的股青肿及慢性期的血栓形成后遗症。
因此，早期规范的治疗非常重要。
尽管抗凝治疗可以缓解静脉血栓栓塞，但荟萃分析显示，单一的抗凝治疗只有4%的患者血栓显著或完全溶解，14%部分溶解，其余82%未获得可观改善或情况更加糟糕。
相比之下，溶栓治疗的患者比例相应为45%，18%，37%。
最新的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）指出：对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。
但是，抗凝治疗尤其是溶栓治疗会增加血栓脱落机会，导致肺栓塞。
国外文献统计，下肢静脉血栓形成患者确诊后1个月内死亡率可达6%，肺栓塞确诊后1个月内死亡率可达12%。
因此，对于急性下肢深静脉血栓形成患者，为预防致命性肺栓塞，可考虑行下腔静脉滤器置入。
根据XXX外科学、XXX血管外科学组、XXX介入学组关于深静脉血栓形成的诊断和治疗规范，下腔静脉滤器置入的指征如下：绝对适应症：有抗凝禁忌的静脉血栓栓塞症记录有抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录尽管抗凝治疗仍导致肺动脉栓塞复发肺栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者相对适应症：静脉溶栓、血栓栓子切除术静脉血栓栓塞症预防，适用于高危手术者抗凝药物依从性差的患者肾细胞癌沿肾静脉扩散髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓者有静脉血栓栓塞症记录的癌症患者、孕妇、创伤或烧伤患者有静脉血栓栓塞症和心肺功能受限的记录有高风险抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录禁忌症：慢性下腔静脉闭塞无法通过下腔静脉下腔静脉畸形姓名住院号：下肢深静脉血栓形成治疗方案根据目前临床上针对下肢深静脉血栓形成治疗的国内外指南，结合您的病情，我们提供以下选择：1.抗凝+静脉溶栓2.抗凝+静脉溶栓+下腔静脉滤器置入3.抗凝+导管接触性溶栓+下腔静脉滤器置入术4.抗凝+导管接触性溶栓（下腔静脉滤器置入术）5.下腔静脉滤器置入术6.单纯抗凝然而，绝对安全又没有任何风险的治疗方式是不存在的。
DVT诊断治疗指南
DVT诊断治疗指南DVT（深静脉血栓）的诊断和治疗是临床工作中非常重要的一部分。
DVT是一种血液凝块在深静脉内形成并阻塞血流的情况，通常发生在下肢深静脉。
如果不及时诊断和治疗，DVT可能会引发肺栓塞等严重并发症。
诊断DVT的指南通常基于临床症状、体征和辅助检查结果。
最常见的症状是下肢肿胀、疼痛和发红。
医生会通过询问病史、观察病情、检查下肢体征等来初步判断是否可能患有DVT。
然后，医生通常要求进行一些辅助检查来确诊，如超声波检查和血液检查。
超声波是最常用的检查方法之一，它可以检测出深静脉是否存在血栓。
如果初步诊断是DVT，医生还可能建议进行其他检查来排除其他可能的疾病，如血液测试和CT扫描。
一旦诊断出DVT，及时治疗是非常重要的。
治疗的目标是防止血栓扩大、减少并发症的发生，并防止血栓重复形成。
治疗DVT通常包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗是最主要的治疗方式，包括抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗主要是使用抗凝药物来阻止血栓扩大和预防血栓重新形成。
常用的抗凝药物有肝素和华法林。
溶栓治疗则是通过使用溶栓药物来溶解血栓，通常适用于严重的DVT病例。
非药物治疗主要是通过机械方法来预防并发症。
常用的非药物治疗方法包括患肢固定、患肢抬高、穿着弹力袜等。
这些方法有助于减轻疼痛、减少肿胀，并帮助血栓患者更好地康复。
根据患者的情况，治疗时间可能会有所不同。
一般来说，抗凝治疗通常需要几个月的时间，而溶栓治疗则可能需要更长时间。
在治疗过程中，医生会定期检测患者的病情，并根据病情的变化来调整治疗方案。
总结起来，DVT的诊断和治疗是一个复杂而重要的过程。
诊断主要依靠临床症状、体征和辅助检查结果。
治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，旨在防止血栓扩大、减少并发症的发生，并防止血栓重复形成。
根据患者的情况，治疗时间可能会有所不同。
最后，治疗过程中的定期随访和监测是非常重要的，以确保治疗的有效性和患者的安全。
深静脉栓塞
二、临床表现
• DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、 软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢 可减轻，静脉血栓部位常有压痛。
• 发病1 ～ 2 周后，患肢可出现浅静脉显露 或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans 征和Neuhof 征呈阳性
• （患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深 部肌肉疼痛，为Homans 征阳性；压迫小 腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳 性）。
4.1.3 手术取栓
• 是消除血栓的有效方法，可迅 • 推荐：出现股青肿时，应立即
速解除静脉梗阻。常用Fogarty 手术取栓。
导管经股静脉取出髂静脉血栓， 用挤压驱栓或顺行取栓清除股 腘静脉血栓。
•
对于发病7 天以内的中央型或 混合型DVT 患者，全身情况良 好，无重要脏器功能障碍也可
行手术取栓。
（1）抗凝的药物及强度 （2）抗凝的疗程
4.2.2 其他治疗
• 1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂 甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减 轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者 具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、 改善血液循环、保护血管壁等作用。
• （2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气 压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可 促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防 DVT 发生和复发的重要措施。
• 3.1.2多普勒超声检查
• 灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法， 适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照 DVT 诊断的临床特征评分，可将患有DVT 的临床 可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超 声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊 断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等 影像学检查。
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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）作者：中华医学会外科学分会血管外科学组日期：2009-11-18访问次数：1534来源：本刊编辑部[发表评论]深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism）。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为了提高我国对DVT 的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
DVT的诊断一、DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。
2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。
急性DVT，D二聚体＞500µg/L有重要参考价值。
由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500µg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。
该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。
高度可疑者，如阴性应每日复查。
结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT 可能性。
如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。
4．放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。
5．螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。
二、DVT的临床可能性评估和诊断流程1．DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分，见表2。
表2下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与键侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm1处测量）既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。
若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
DVT的治疗一、早期DVT的治疗抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。
DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。
根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。
（一）普通肝素的应用肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。
目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5～2.5倍。
但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。
检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.3～0.7U/mL酰胺水解测定的抗因子Ⅹ活性确定本试验室aPTT的治疗范围。
有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素而又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者，肝索的剂量可根据抗因子Ⅹa的测定来调整。
间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。
治疗DVT的肝索的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。
推荐对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。
对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。
推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。
对于急性DVT的患者皮下注射肝素,可替代静脉肝素的治疗。
（二）低分子肝素的应用低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。
如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。
肾功能不全或孕,妇慎用。
最近研,究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。
恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。
不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。
低分子肝索疗效和风险与肝素相当。
低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。
推荐对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。
（三）溶栓治疗理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔措施之一。
早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。
溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。
推荐治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。
（四）导管溶栓导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。
国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。
有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。
鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。
推荐建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。
（五）手术取栓手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。
但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。
因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。
国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。
有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。
国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。
对于远期疗效，目前决大多数为观察性病例分析。
推荐对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑便用取栓术。
（六）下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。
放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。
置入滤器后，应该立即行抗凝治疤在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE 患者的早期和晚期生存率。
但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。
国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。
因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高信患者。
推荐对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。
（七）体位治疗早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息防止血栓脱落造成肺栓塞。
但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。
因此并不严格要求患者卧床休息。
推荐早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。
二、DVT的长期冶疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和（或）复发性静脉血栓事件。
通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。
分级如下：（1）继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；（2）伴有癌症并首次发作的DVT；（3）首次发作的自发|生DVT（定义为无已知的危险因素下发生的DVT）；（4）首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志（包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变，如因子ⅤLeiden或凝血酶原20210基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子Ⅷ的水平高于正常90%，或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者；（5）反复多次发作的DVT（两次或更多次的VTE发作）。
（一）维生素K拮抗剂在DVT长期治疗的应用调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。
检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。
（二）抗凝强度国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。
低标准强度（INR l.5～1.9）治疗的效果差，而且并未减少并发出血的发生率。
因此高强度的华法令治疗（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果。