中国淄博市社会医疗保险调查报告

中国淄博市社会医疗保险调查报告

医疗保险是世界性难题。各国一直都在为寻求一种适合本国国情、公认理想的医疗保险模式而作出长期不懈的努力。我国医保历史很短，更不能说我国现行的医保模式就完美无缺，在已普遍采用的医疗保险模式中。虽然有不少长处，但均存在这样和那样缺陷，仍需要不断的改革与创新。

一：医疗保险定义

医疗保险：我们主要指的是社会医疗保险，它是由国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。

与商业医疗保险有着本质的区别：

性质不同：医疗保险是社会福利事业，商业保险是以赢利为目的。

缴费办法不同：社会医疗保险是三方合理负担，商业保险个人负担。

参保条件不同：社会保险面对全市所有居民；商业医疗保险要求身体健康，且对参保年龄也有限制。

保障程度不同：社会医疗保险保障水平随着经济发展而提高，商业保险仅限某种疾病，且保障水平不发生变化。

二：医疗保险构成体系

1.城镇职工基本医疗保险：

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险.

2.城镇居民基本医疗保险：

城镇居民基本医疗保险，是具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

3.农民工基本医疗保险：

4.离休人员医疗保险：

5.补充医疗保险：（补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。）

1.大病救助医疗保险

2.公务员补助医疗保险

3.企业补充医疗保险

三：医疗保险发展历程简介

一：市医保处简介

淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。

淄博市医疗保险事业处人员编制51名，内设9个科室，经费来源为全额预算管理。二：主要职责

负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务；

为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用；

对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费；

负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理；

负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等

医疗保险发展历程简介

我国的医疗保障制度也由过去的公费医疗、劳保医疗转轨为现在的医疗保险制度。淄博市医疗保险改革起步于1994年，首先按照“三段通道”模式在全市机关事业单位全面实施医疗

保险改革。

2000年市政府150号文件出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》，改“三段通道模式”为“板块式”运行，对医疗保险基金统筹、个人帐户记入、医药费用报销等政策作了重大调整，同时还一并出台了大病救助保险办法、离休人员医疗保险办法、企业补充医疗保险的意见等配套政策。

三段通道：三段通道"医保模式是国务院在江西省九江市和江苏省镇江市(简称"两江")试行的一种医保模式。该模式于1994年制定运作方案，于1994年底1995年初分别开始在九江和镇江试行,1996年在全国38个城市扩大试点，1998年底全国试点工作基本结束。

"三段通道"模式的作法是：医保基金由用人单位(行政机关和全额拨款的事业单位由财政缴费)和职工个人共同缴纳保费。参保对象为城镇从业人员。参保人看病(包括门诊和住院)均按"三段通道"付费：先由患者用个人帐户支付费用(此为第一段)；在用完个人帐户后，再由患者用现金全额支付一定费用(此为第二段)；在支付完前两段费用后，患者才能享用医保统筹基金，患者个人按比例支付费用(此为第三段)。

1、1、参保人的医保水平较高，患者个人负担较轻。

2、2、参保人看病较方便。"三段通道"模式允许参保人在多家医院定点，这样患者在市内看病无需办理转诊转院手续。

3、1医保费用难控制。

2医保机构的监管工作难度大。

"板块"医保模式也有人称"双轨"医保模式，该模式于1995年7月开始在海南运行，后于1998年被国务院采用并一直在全国推行。

"板块"医保模式在筹资方式和适用范围等方面与"三段通道"医保模式基本相同，只是在医保基金的使用方式上有较大的区别："三段通道"模式允许参保人的门诊费用在用完个人帐户并全额支付一定的现金后，可进入社会统筹；而"板块"模式不允许参保人的门诊费用进入社会统筹，只能用患者个人帐户和现金支付，只有当参保人住院时才允许患者在支付一定的门坎费用后再由社会统筹基金按比例支付。简单地说，"板块"模式是个人帐户管门诊，社会统筹基金管住院，两者就是两个"板块"，互不相通。不过随着情况的变化，两个"板块"之间也在不断地开小口子：如当大费用慢性病门诊导致患者个人的负担过重问题反映强烈时，则全国各地出台了若干种（一般十种左右）大费用慢性病可由社会统筹基金按比例支付的规定。在大费用慢性病可由社会统筹基金按比例支付的规定出台后，有些患者仍感到门诊费用负担过重时，有些经济条件较好城市和地区便提高财政和企业的筹资比例，在患者门诊负担超过一定标准后，由社会统筹基金进行补贴。也许这种口子今后逐渐增多和扩大，"板块"模式又逐渐演变成"通道"模式了。

板快"模式有其明显的优势：

1、医保费用的控制力度比公费、劳保医疗和"三段通道"模式要大

2、医保监管工作比公费、劳保医疗和"三段通道"模式更加轻松有效

3、参保人看病较方便。"板快"模式与"三段通道"模式一样，参保人可同时在多家医院定点，在本市规定的定点医院之间转诊转院无需办理转诊转院手续。

缺点1、参保患者个人负担过重。主要原因是：

（1）政策规定的患者自费项目过多、比例过高。患者自费最多有七项：门诊用完个人帐户后的全部费用、住院起付线内的全部费用、住院起付线以上至封顶线以下的部分费用、大病封顶线以上（如未参加大病医保）的全部费用、"三个目录"外的全部费用、特检特治的增收费用、转外地的增收费用。由于多种原因，患者的自费比例普遍偏高，全国普遍在40－50%，高的超过50%，有些患者碰上目录外自费药品较多，几千元的医疗费几乎全得自己掏腰包。这对一些经济欠发达的城市和地区，尤其是困难家庭患者是无法承受的。

（2）医院的"六非"行为依然严重。非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理定价、非参保对象享