2019年急性脑梗死出血转化专家共识解读

症状性出血转化处理
（一）、药物治疗 1.溶栓后症状性出血转化：停用rt-PA，急诊头CT，检测全 血细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白 原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维 蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗。
逆转凝血功能药物
逆转药物
剂量
潜在获益
不良反应
3d 硬膜下出血
出血性梗死(hemorrhagic infarctiห้องสมุดไป่ตู้n，HI);脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH)
影像表现（海德堡分型）
图 1 出血转化的影像学分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1； 下右：PH-2；下中：PH-2；下右：远隔部位出血(3a)
《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》 解读
2019.10.26
背景
急性脑梗死出血转化
• 脑梗死自然病程的一部分 • 常见并发症 • 相比西方发达国家，我国医师、患者
及家属都出血转化更加恐惧、担忧 • 脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗，
国内外无统一标准
专家共识
• 美国2017年12月发表的《急性 缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后 出血转化的治疗与预后的科学声 明》只针对溶栓后症状性出血转 化的处理，未涉及其他原因出血 转化、自发性出血转化及无症状 性出血转化等临床热点问题
出血转化的病理生理机制多样且相互关联。多数研究认为是由缺血损伤、再灌注损伤、凝 血功能紊乱、血脑屏障破坏等导致
缺血损伤
再灌注损伤
凝血功能紊乱 血脑屏障破坏
脑梗死后缺血使内 皮细胞损伤和基底 膜降解，导致神经 血管单元功能和结 构破坏，血液内的 成分（包括血细胞） 逐渐深处，从而导 致出血转化
栓子破裂、溶解或 因远端血管麻痹后 扩张使栓子随血流 移向血管远端，在 血压的作用下破裂 出血；另外，侧枝 循环开放、毛细血 管破裂，也可发生 出血转化
海德堡分型
HBC推荐了7个步骤来一步一步的诊断脑出血。它们分别是：
①应该在治疗后48h内复查影像学，之后在临床提示脑出血时候随时复查影像学。 ②影像学判断应该由独立的人员采用盲法判断。
③按照解剖部位对脑出血进行描述（如上表所示）。
④区分是症状性脑出血（SICH）还是无症状性脑出血（aICH）。 ⑤确定临床症状恶化和影像学表现的关系，分为确定的、很可能的、可能的、不 可能的四种。
⑥按照⑤的分类确定研究的报告标准，确定的 很可能
可能的或不可能
无症状性 。
症状性
⑦判定脑出血（症状性和无症状性）与
之间的关系。相关性定义为：静
脉或动脉溶栓后24h内发生的；脑出血发生在血管内治疗的脑区；公认的造影相
关的并发症。相关性也分为确定的、很可能的、可能的、不可能的四种。
二、流行病学
三、病理生理机制
相对基线或最低NIHSS 增加>4分
CT显示脑出血
时限条件过长
分类
10
根据影像特点（部位和形态）分类
NINDS分型
ECASS分型
海德堡分型
急性梗死，血管分布区 内出现边界清晰的点状， HI-1 HI 低/高密度区域。
HI-2
小点状 融合点状
1a
HI1，散在点状，无 占位
HI2，融合点状，无 1b 占位
备注
冷沉淀物
一旦诊断，立即送检纤维蛋白原 水平，经验性输注冷沉淀物
10U，随后持续输注冷沉淀物，直 至纤维蛋白原水平≥1.5g/L（10U冷 沉淀物约升高纤维蛋白原0.5g/L）
溶栓、抗凝、抗血 小板等药物，可致 凝血因子功能异常 或血小板减少而增 加出血风险
氧化应激反应、炎性 反应和血管反应的激 活释放一系列炎性因 子、氧自由基和细胞 因子破坏血脑屏障； 缺血后细胞外基质蛋 白溶解酶的激活可降 解细胞外基质，破坏 内皮细胞之间的紧密 连接，破坏血脑屏障
15
四、诊断流程
五、处理
典型血肿，边界清晰的
<30%的梗死区域，
PH 高密度病灶，伴/不伴 PH-1 伴轻度占位效应。 1c
占位效应。
PH-2
﹥30%的梗死区域， 伴明显占位效应。
2
3a
3b
PH1，梗死区域内血 肿<30%，非严重占 位。
血肿﹥30%的梗死区 域，伴明显占位。
梗死远隔部位脑实 质血肿。
脑室出血
3c 蛛网膜下腔出血
分类
继发性(或治疗性)出血转化：
脑梗死后使用了包括溶栓、血管内治疗、抗栓等有增加出血 风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。
分类
小动脉型（血肿型）：
远端血管缺血缺氧，血管壁受损、血管再通或血管破裂、血液再灌 注引起出血，其出血量较大，颅内高压症状明显；多发生于基底节 附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。
一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼 吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅 内高压等对症治疗以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等， 具体细则可参考《中国脑出血诊治指南》。
寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如 。
症状性出血转化处理
无症状性出血转化处理
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有 研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提 出了诊断和处理的共识性意见
中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019[J] .中华神 经科杂志,2019,52(4):252-265.
共识要点
1
出血转化的定义和分类
2
出血转化的流行病学
3
出血转化的病理生理机制
4
出血转化的诊断
5
出血转化的处理
6 出血转化后重新启动抗栓治疗的时间窗
一、定义
定
脑梗死后首次头颅CT／MRI未发现出血，再次头颅
义
CT／MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT／
MRI可以确定的出血性梗死。
一、分类
根据治疗情况分类 根据病理特点分类 根据有无临床症状加重分类 根据影像特点（部位和形态）分类
分类
临床 分型
8
症状性脑出血的几个主要定义
SICH定义类型 时限条件
临床条件
影像条件
主要缺陷
NINDS标准 溶检后36h内 任何临床恶化的表现 CT显示脑出血 夸大了SICH风险
SITS标准
溶栓后22〜36 相对基线NIHSS增加>4
h内
分
CT占/M位R效I显应示的有低血估肿了SICH风险
ECASS-II 标准 溶栓后7d内