健康档案填写说明.doc

填写表格（健康档案）的基本要求1、基本要求（1）所有文件应使用钢笔或圆珠笔填写，而不是铅笔或红笔。

字迹要清楚楚，字迹要工整。

所有数字或代码均应书写用阿拉伯数字。

不要填写数字和代码如果数字错了，就用双引号划掉整个数字水平线并在原件上方填写正确的数字数密码，不要改变原来的号码。

（2）在居民健康档案的各种记录形式中有备选答案的项目应列在项目列表中对应答案选项编号对应的编号填写“□”列的名称。

如果性别是男性，那么填写在“□”栏数字1对应于“1人”。

对于那些选择“其他”的人或“不正常”的替代答案，他们应该用单词填入该选项的空白，并填写“其他”或项目栏“□”中的“其他”与“异常”选项编号相对应的编号，例如在“个人基本情况”中填写既往病史时信息表”，如果居民有如果你有“腰椎间盘突出症”，你应该选择“其他”项目，也就是说“腰椎间盘突出症”之后的“其他”同时，在项目的“□”中填写数字13列。

对于各种形式，根本没有备选答案的项目应填写单词或数据在相应的水平线或方框中根据情况。

（3）当疾病的名称涉及到诊断过程时为居民提供诊疗服务，疾病的名称应该是根据ICD-10填写姓名和症状中医辨证论治，中医病证分类与编码/应遵循t15657-1995，中药）。

2、居民健康档案编码采用17位编码系统，统一编码行政区划通过根据代码，居民的健康档案是用计算机编制的以乡（街）为范围，村（居）委会作为单位代码。

同时，以居民身份证号码为统一编号身份码，从而实现资源下的信息共享站台。

分享是基础。

第一段是一个六位数的数字，表示县级以上行政区域和中华人民共和国统一使用中华人民共和国行政区划法（gb2260）；第二段为3位数字，表示乡（街）级行政区划国家标准“县以下线”《行政区划编码规则》（GB/t10114-2003）；第三段是一个三位数的数字，表示村（居）委会等，并分为：001-099，表示附近委员会，101-199为村委会，901-999为其他委员会组织机构；第四段是5位数字，表示序列号居民个人人数，由档案汇编根据申请令。

在填写其他形式的健康档案时，居民健康必须填写记录编号，但必须在填写后填写8位编码。

3、粘贴各类考试报告文件和推荐信记录公司提供的各种实验室测试和检验报告在体检、医疗和可以咨询它应该被粘贴和归档。

可粘贴在相应的健康检查表、接待记录表、咨询有条不紊地记录在桌子后面。

双向转诊（转出）表和双向转诊（转出）表的存根转诊（轮换）表可以粘贴在另一页并附加到相应位置他们有自己的健康档案。

4、其他对于日期项涉及的形式多种多样，如日期体格检查，访问日期、咨询日期等填写年份（4位）、月份（2位）和日期（2位）。

开始g说明1（个人基本信息表）1此表格供居民在建立时填写第一次的健康记录。

如果住户是私人的信如果利率有任何变化，可以在应注明原始条目和修改时间。

2性别：按国家标准分为未知性别、男性、女性和未指明性别。

三。

出生日期：根据身份证的出生日期，根据年份（4位数），月份（2位）和日（2位），例如19490101。

4工作单位：当前工作单位的全称应为已填写。

由退休人员填写最后，工作单位的全称；下岗人员或无工作经验者应列明。

5联系人姓名：填写所属亲友姓名与备案对象密切相关。

6国籍：少数民族填写全名，如彝族、回族等。

7血型：填写ABO血型对应的编号在前面的“□”；停留在后面的“□”中填写RH“阴性”对应的数字。

8受教育程度：指本人所取得的成绩自申报之日起在国内外接受教育最高等级与当前等级相当的最高等级。

9药物过敏史：青霉素、磺胺或链霉菌列在表中如果你对其他药物过敏，请在表格上写下你的名字其他列。

既往史：包括病史、手术史、外伤史病史和输血史。

（1）疾病是指当前和过去的疾病，包括申请时尚未登记的治疗慢性病或某些复发性疾病，并明确诊断时间，如恶性肿胀如有职业病，请填写具体情况姓名。

对经医疗单位明确诊断的疾病，应当基于一级以上医院的正式诊断如果有病史卡，请在卡上注明疾病名称应优先考虑。

如果没有历史证，就应该有证据以证明它已经被证实肯定是医院诊断出来的。

你可以选择更多不止一个。

（2）手术治疗应填写。

如果是，请填写在具体的手动操作名称和操作时间。

（3）创伤填补了创伤经历带来的严重后果。

如果是的话，应填写受伤的姓名和时间。

（4）输血填写所接受的输血。

如果对，请详细填写输血的原因和时间。

11家族史：指是否有直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、孩子）是孩子患有所列疾病或遗传症状或遗传倾向。

如果有，请选择具体的一个疾病名称对应的编号，如果不是请写在“”上。

您可以选择多个。

12居住环境：居民健康的建立农村档案要立足实际选择以填写此项目。

填写说明2（体检表）1此表用于建立住院病人的健康记录第一次，以及老年人，高血压，22型糖尿病患者的年度健康检查严重精神疾病2表中标有*的项目在建立普通居民健康档案对于免检项目，不同类型的免检项目根据特殊服务提供关键组应执行本规范的要求。

三。

一般情况二体重指数=体重（kg）/身高平方米（m）。

老年人自理能力评价：65岁老年人以上需要填写此项，有关详细信息，健康管理见附表老年人服务规范。

老年人认知功能筛查：告诉考生”我要谈三件事请立即重复产品名称。

一分钟后，拜托它又重复了一遍。

如果考生不能立即复读或不能1分钟后完全回忆三个项目的名称在粗略筛选中呈阳性，并且他们需要进入微型精神状态检查检查。

如何筛选老年人的情绪状态：询问考生，“你经常感到悲伤吗还是抑郁？”或者“你的心情怎么样？”我觉得很好应采用老年抑郁量表进行检查。

4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地锻炼为了身体健康和生活快走。

它不包括由于以下原因必须进行的活动：工作或其他需要，如骑自行车上班开车、做体力活等锻炼方法最多常用的具体锻炼方法。

吸烟状况：“从不吸烟”不需要填写“每日”“吸烟”，“开始吸烟”吸烟年龄、戒烟年龄等。

饮酒情况：“从不喝酒”不必填写其他项目关于饮酒状况。

“每天的酒类消费量应该相当于“白酒”两白“酒1两相当于酒4两,半斤黄酒，一瓶啤酒，4两啤酒果酒。

职业接触：指化学品、毒物或辐射由病人的职业引起的线路接触状况。

如果是，请填写具体的化学品，毒物，辐射或没有。

职业病危险因素接触史：指病人职业引起的灰尘和辐射物质、物理因素和化学因素的接触情况物质。

如果是，请填写灰尘和排放的详细信息放射性物质、物理因素和化学因素的名称物质未知5器官功能视力：填写测量的具体数值戴眼镜者用对数视觉图表矫正视力可以通过戴眼镜来测量用于平时间。

听力：在考生耳边低语“你叫什么名字？”（仔细检查）考生的脸应该远离考生的视线）来判断考生的听力。

运动功能：要求考生完成以下动作：“用双手触摸枕头背面”，“捡起”拿起笔，从椅子上站起来，走几步，转身坐下来判断一下运动功能检查。

6体格检查如有异常，请在横线上注明线路，如可触及淋巴结的位置和位置心脏杂音的数目，描述，肝脏大小和脾肋下触诊等，建议在开放区进行在条件允许的情况下眼底检查，尤其是高血压或高血压患者的眼底检查糖尿病。

眼底：如有异常，描述异常结果。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须检查。

乳房：检查外观有无异常，泌乳异常和质量。

妇科学：外阴发育与婚育方式（未婚、已婚、未产妇或经期）进行记录如有异常，请说明。

阴道记录是否通畅，粘膜状况、分泌数量、颜色、性别有无异味等。

皮肤的大小、质地、糜烂、撕裂、息肉和腺囊记录宫颈肿胀、接触性出血、提痛等。

对其部位、大小、质地、活性、压痛等进行了观察记录。

附录记录是否有肿块、增厚或温柔；如果有肿块，记录下来它的位置、大小、质地、表面光滑度、流动性是否有压痛及与子宫、子宫的关系骨盆壁。

左右记录。

7辅助检查该项目根据实际情况有选择地进行不同地方、不同人群的情况。

对老年人、老年病患者免费补充检查高血压、2型糖尿病和严重精神疾病按照特殊要求检查工程规范。

尿常规“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿“隐血”可以定性填写测试结果，负数填“-”，负数填“+”，“++”积极的一面定量测试结果也可以填写，定量结果要写清楚度量单位。

大便潜血，肝功能，肾功能，胸部X线，B-超声波检查结果（如有）异常，请描述异常结果。

其中，这个B超定位。

其他：检验以外的辅助检验结果表中所列项目填写“其他”“他”一栏。

8中医体质鉴定该项目应由传统医疗机构的医务人员提供中医药在当地基层医疗卫生中的应用机构或政府其他受过培训的医务人员应填写。

根据不同体格鉴定，提供相应的训练健康指导。

体质鉴定方法：比例尺法根据中国社会颁布的规定采用中医学根据中医体质分类标准判断。

9存在的主要健康问题：指那些出现或一直存在并影响现在的健康疾病的健康状况。

您可以选择多个。

（the）本栏目内容为老年人健康管理年（体检不必填写）10住院：指最后一次住院一年。

逐一地填写。

用4位数字填写日期、年份和年份。

如果因为慢性病急性发作或加重重型医院/家庭病床，请说明。

项目的全名医疗机构应当写明。

11主要药物（无需填写“服用”部分）老年人年度体检（健康管理）“药物依从性”栏目：了解慢性病患者的现状长期服药的疾病患者最近一年主要药物使用，填写化学名称（通用名称）而不是商品名西医，填中医写下药物或中草药汤的名称，以及根据医生的建议填写用法和剂量。

用药时间指该期间服用该药的总时间，单位是年、月或日。

药物治疗依从性是指药物的依从性，“规则”是按照医生的建议吃药，“休息”是吃药如果医生没有按照医生的处方服药建议，频率或数量不足，“不采取的“药”是指医生开了药，但是病人没有用药。

12非免疫接种史：填写去年接种疫苗的名称接种日期和机构。

疫苗名称应为完整准确。

老年人自理能力评价该表是一个自我评估表，根据对于下表中的五个方面，0-3分～～自理能力得分轻度依赖为4.8分，轻度依赖为9.18分中度依赖，19岁不能照顾自己。

学位级别考核项目、内容和分数可由自己，轻度依赖，中度依赖，无法照顾自己的分数（1）用餐：餐具的使用将独立进行-需要帮助，如果你完全需要帮助食物对口、嚼、咽、剁、搅食物有帮助咽和其他活动，等分数0035（2）打扮：梳头，洗脸，独立完成，可以独立清洗，完全需要帮助在刷牙、刮胡子、洗澡、梳头和洗澡的时候洗涤，有助于洗脸、刷牙、剃须都可以完成部分梳子必须等待；洗个澡救命分数0137（3）穿衣：独立穿衣和穿袜子-需要帮助，我需要帮助孩子、鞋子和其他活动都应该得到帮助适当时间敷料的完整部分分数0035（4）如厕：排尿和排便不需要偶尔失禁，但经常失禁，以及其他活动，但我基本上可以帮你很多小建议在控制如厕或排便的帮助下，它还可以帮助上厕所使用或使用厕所分数01510（5）活动：站立，室内独立，借助小一些，在大一些的卧床不起的人的帮助下，行走，上下楼梯，户外所有活动，外力或辅助力量完成车站活动需要改进移动装置可以完成建立和行走，别帮忙站着，走着，上下楼梯上下楼梯等得分01510总分高血压患者随访服务记录姓名：No。