1静脉丙球地临床地的应用

静脉丙球在儿科的临床应用

静脉丙球的介绍：

静脉用丙种球蛋白（IVIG）是从大量健康人混合血浆分离提出的免疫球蛋白G（IgG），20世纪80年代后，由于提炼生产和血浆内感染因子监测与杀灭技术的提高，国产IVIG已达到国家血的制品监查质量标准，可供静脉注射，目前临床已应用IVIG治疗50多种疾病，疗效疗效良好，副作用少，在危重症的抢救中起着重要的作用。自1952年首例报道原发性免疫缺陷病X-连锁无丙种球蛋白血症以及反复感染病人以来，我们对该类疾病的理解、概念及治疗遗传性特殊抗体缺陷的产品取得显著的发展。新的基因被研究证实，揭示了疾病的特异性。从这例报道以来，免疫替代治疗被长期保留了下来。抗体和人免疫缺陷有大量的原发性免疫缺陷疾病组成。尤其在近几年里，随着分子学和基因技术的应用已揭开了其中许多疾病，证实了B 细胞分化的紊乱、类别转换重组及不正常的特殊抗体的产生。不管潜在的缺陷如何，重要的治疗停留于免疫球蛋白的替代治疗，时下通过静脉注射或皮下注射。替代治疗仍是主要的治疗手段。IVIG产品相似性及差异性：最初的产品起源于Cohn fraction II 及由于高含量的I g G聚合体，他们只能用于肌肉注射，因此导致剂量受限，从现在的观点来看对于预防感染是远远不够的。1970S出现用于静脉注射的产品，使大量的患者使用后能维持稳定的高浓度的I g G 以抵抗感染，但最初副作用较多。随着生产技术的进步，大量的产品不仅安全用于静脉注射，而且剂量可加大来提供更有效的预防感染。1981年有人提出IVIG能重建ITP患者免疫功能，从此IVIG被广泛用于自身免疫。在2004.10.20欧洲举行的免疫缺陷研究的第11次会议总结中，抗体的特异性、成熟缺陷、缺陷的质量、不同免疫球蛋白替代产品的比较及产品的安全被提出讨论。通过多种手段的生产和管理减少了病原的传播，使丙球的临床应用更加安全、广泛。

2. 丙种球蛋白的药理作用

a.抗感染

IVIG中含有多价抗原特异性IgG抗体。具有抗病毒、抗细菌和抗CMV抗原多种功能，IVIG 中还存在抗链球菌致热性外毒素（SPD－A）和抗葡萄球菌肠毒素抗体，可直接中和毒素使其血浓度下降，从而改善临床症状，缩短病程，即被动免疫。

b.抗炎性介质和细胞因子的作用

IVIG直接抑制未成熟T细胞的成熟和增殖，从而抑制了细胞因子、炎性介质（IL－2.3.4.5.10和TNF－α）的分泌与产生，IVIG中有特异性抗IL－1、LI－6、IL－8和TNF抗体，可直接中和这些炎性介质和细胞因子，使其血中浓度下降

IVIG中大量IgG的Fc段可与吞噬细胞上的Fc受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合，吞噬细胞不被激活，故使机体组织和细胞不受破坏。

c.免疫调节作用

IVIG对T、B淋巴细胞免疫功能有调节增强作用，提高了机体抗感染的能力

大量IgG可与患者血中抗原结合，改变其比例，使免疫复合物分子变小，不易沉积，从而避免补体激活沉积后产生的免疫性血管内炎症，故IVIG在临床上可有效地治疗过敏性紫癜、结节性多动脉炎等疾病。

3. IVIG的临床应用：

FDA批准使用：1）ITP 400mg/kg/d ×5ds 或1g/kg/d 2）原发性免疫缺陷病：300~400mg/kg/m 3）川崎病：2g/kg 单次4）继发于慢性淋巴细胞性白血病的免疫缺陷病：400mg/kg，每月一次5）HIV感染：200~400mg/kg，每2~4周一次6）成人BMT：预防感染和GVHD 500~1000mg/kg，每周一次。

FDA非批准而临床使用情况：

1)习惯性流产2)哮喘3)慢性炎症性脱髓鞘性多神经病4)皮肌炎/肌炎5)糖尿病6)格林-巴利综合征7)凝血功能紊乱获得性FVIII抑制8)血液免疫介导细胞紊乱自身免疫性溶血性贫血自身免疫性中性粒细胞减少新生儿致死性同种免疫性血小板减少症HLA同种免疫性血小板减少症9)高危新生儿感染预防10)炎性肠病11)重症肌无力12)多发性硬化13)多灶性运动神经病14)微小病毒B19相关性贫血15)输血后紫癜16)类风湿疾病17)败血症，感染中毒休克综合征18) Stiff-person 综合征19)SLE 系统性血管炎20)中毒性表皮坏死综合征21)移植：CMV阴性受体接受CMV阳性供体22)肾脏移植排斥反应23)移植：同种异体免疫和低丙种球蛋白血症。

儿科临床疾病的应用：

1.原发性免疫缺陷疾病(PIDD)定义为人体免疫系统的内在缺陷而非继发于感染、理化因素等引起的免疫性疾病;有些病例是机体不能产生或产生不足抗体来抵抗感染。其他如细胞免疫缺陷不能正常抵抗感染,至少有80多种原发性免疫缺陷性疾病为WHO所认识。静丙是临床推荐的用于某些PIDD而非所有。CVID 是一组异质性的原发性免疫缺陷病，包括一大群

分类尚不明确的免疫缺陷综合征，如先天性非性联低丙球血症，原发性低丙球血症和异常免疫球蛋白血症。临床表现在很多方面与XLA相似，常见感染，致病菌种类及血清Ig和抗体缺陷相似。CVID 通常有正常量或稍有减少的循环B 淋巴细胞，然而，淋巴结内浆细胞却很少，内在B细胞的缺陷或T 细胞的调节功能有问题，从而导致最终分化异常。认识PIDD 及IGG替代治疗已经50年了，其治疗价值已得到充分肯定，但用IVIG治疗的PIDD总不如同龄人群健康，可能由于诊治的延误，目前国内的临床诊断水平低，增加了患者的病痛和并发症，甚至造成生命夭折，所以提高免疫缺陷病的诊断水平，十分重要。故早期诊治能发挥IVIG的更大作用。对于绝大多数PID患者IVIG400-600mg/kg*3-4周常为有效的。一个重要的问题即由于IGG半衰期21-28天是否需每月注射以维持一个稳态浓度尚需进一步实践，对于大多数人来说IG 替代治疗包括IVIG和维持量管理。PID治疗现主要行抗感染治疗；替代治疗包括提供免疫因子、激素或维生素但收效甚微，而免疫球蛋白治疗尚属首选。基因治疗仍属不成熟期，骨髓移植治疗性联高IGM综合症仍属试验期。IG替代治疗：有3个原因影响PID患者健康状态，包括IG替代剂量不足（研究证实调整剂量来满足病人的个体需要及首先预防感染的重要性，而不是固定于某个剂量或所有病人固定不变），未治疗、持续的感染（PID患者易感于细菌、支原体），某些制剂生物活性低副反应可能由于制剂纯度或其他因素所致。特殊风险是传播HIV、HCV、CJD等。

2.细菌感染性疾病a.新生儿及早产儿败血症：

早产儿因胎盘转移输送的母体IgG不足，血清IgG水平较低，免疫系统不成熟，易于感染，应用丙球可以增强中性粒细胞吞噬和杀菌能力，提高B淋巴细胞功能，提高血清、呼吸道IGG水平，对病毒细菌感染引起的免疫缺陷有调节作用，故可考虑用IVIG预防治疗方法：新生儿细菌感500mg/kg.d,每周一次。共4次，早产儿细菌感染500－750mg/kg.d.每2周1次，共3次