精神科常用风险评估量表的使用精编版
精神障碍患者综合风险评估表
0
无业
2
1.5经济状况
非贫困
0
贫困
2
2.病情严重程度
2.1自知力(三个月内)
自知力完全
0
自知力不全
1
无
2
2.2药物不良反应(三个月内)
无
0
有
3
2.3涉及暴力的精神症状及其
行为(三个月内)
无症状
0
有症状无反应
3
有反应无行为
5
有反应且有行为
9
2.4社会功能
好
0
一般
1
差
3
3.潜在暴力攻击行为评估指标
3.1服药情况(三个月内)
规律服药
0
不规律服药/不服药
4
3.2既往肇事肇祸史/危险行为
无肇事肇祸史
0
3年前曾有肇事肇祸
6
3年内曾有肇事肇祸或危3
10
3.3近期应激事件(三个月内)
无
0
轻微
7
表 精神障碍患者综合风险评估表（续）
街道（乡镇） 姓名评估日期得分
一级指标
二级指标
分类
分值
3.潜在暴力攻击行为评估指标
3.3近期应激事件(三个月内)
严重
8
3.4家庭监护情况
监护好
0
监护弱/无监护
4
3.5以奖代补措施
已落实
0
未落实
1
使用说明：
综合风险等级
低风险
一般风险
较高风险
预警信号绿色黄色橙色评分界值≤6分
6分＜分值≤9分
9分＜分值＜13分
（备注：本评估表不作为服务对象存档材料，仅作为工作人员业务档案存档。）
精神科A类量表测查精编版
40
精神科B类量表测查
格式塔测验
甲类
次
50
45
40
精神科B类量表测查
本顿视觉保持测定
甲类
次
50
45
40
精神科B类量表测查
各种个别能力测验
甲类
次
精神科C类量表测查
包括
甲类
次
精神科C类量表测查
阳性症状评定量表(SAPS)
甲类
次
20
18
16
精神科C类量表测查
阴性症状评定量表(SANS)
甲类
次
20
18
16
甲类
次
30
27
24
精神科A类量表测查
绘人智力测定
甲类
次
20
18
16
精神科A类量表测查
思维型、艺术型测定
甲类
次
精神科A类量表测查
催眠感受性测定
甲类
次
精神科B类量表测查
包括
甲类
次
精神科B类量表测查
阳性和阴性精神症状评定(PANSS)量表
甲类
次
60
54
48
精神科B类量表测查
慢性精神病标准化评定量表
甲类
次
30
27
24
精神科B类量表测查
紧张性生活事件评定量表
甲类
次
30
27
24
精神科B类量表测查
老年认知功能量表(SECC)
甲类
次
30
27
24
精神科B类量表测查
强迫症状问卷
甲类
次
30
27
24
精神科B类量表测查
精神科住院患者风险评估单
******医院
住院患者风险评估单
姓名性别年龄床号住院号
诊断：
风险评估和分级
暴力攻击风险评级：
0级：无符合以下1―5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
其他各项内容风险级别界定：3、4、5级为高风险，1、2级为低风险；0级为无风险。
精神患者安全评估表格
精神患者安全评估表格精神患者的安全评估表格主要用于评估和监测精神疾病患者的安全状况，以便提供适当的医疗和护理干预。
以下是一个常见的精神患者安全评估表格的示例，具体内容可以根据实际需求进行调整和补充：1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院日期：- 住院医生：2. 病史信息- 精神疾病诊断：- 疾病严重程度评估：- 既往治疗史：- 既往自杀行为史：- 家族精神疾病史：- 病程时间：3. 评估项目- 自杀倾向评估：包括自杀念头、自杀计划、自杀意图等- 自伤行为评估：包括自残、割腕、摔跤等- 逃离行为评估：包括意图或企图逃离住院部门、自害风险等- 暴力行为评估：包括攻击他人、破坏物品、威胁他人安全等- 躁动行为评估：包括焦虑、不安、激动等- 意识状态评估：包括清醒度、嗜睡、昏迷等4. 安全风险级别评估- 低风险：患者对自己或他人的安全没有明显威胁，无需特殊监控和干预。
- 中风险：患者存在一定的安全风险，需要定期观察和监测以确保安全。
- 高风险：患者存在严重的安全威胁，需要密切观察和强化安全保护措施。
5. 干预计划针对患者的安全评估结果，制定相应的干预计划，包括但不限于以下内容：- 安排专人24小时监护患者- 设置紧急呼叫装置，保持与医护人员的联系- 提供安全环境，去除可危险物品- 定期进行安全检查和巡视这只是一个简单的例子，实际的精神患者安全评估表格可能根据不同的医疗机构和临床需要有所不同。
重要的是评估内容要细致全面，以确保精神患者的安全和有效管理。
在使用评估表格时，医护人员应根据患者的具体情况进行评估和记录，并及时调整干预计划以满足患者的需求。
精神科住院患者风险评估表
干预措施
病情变化评估
干预措施
病情变化评估
干预措施
出院评估
干预措施
注：1、评估内容填写：无、轻、重、极重总体评价：高危、危险、一般2、评估的内容须及时与护理人员沟通并告知家属，在病历中记录相关内容
精神科住院患者风险评估表
姓名：性别：年龄：病区：序号：住院号：诊断：
项目
基本指标
躯体情况
药物副反应评估时间总体价经治医师签名二级医师签名
三级医师签名
自杀
自伤
伤人
毁物
压疮
噎食窒息
擅自离院
烫伤
内科疾病
外伤
营养状况
代谢综合症
步态不稳
其他
恶性症状群
粒细胞减少
锥体外系反应
肝肾损害
迟发性运动障碍
其他
入院评估
干预措施
精神科护理风险评估量表的编制和信效度研究
精神科护理风险评估量表的编制和信效度研究发表时间：2015-01-29T13:27:21.690Z 来源：《中国实用护理杂志》2014年12月36期供稿作者：姚云[导读] 因此，精神科护理风险评估量表具有稳定的心理测量学特性，能较好地评估精神分裂症患者在医院住院治疗期间的护理风险情况。
姚云[摘要]目的编制精神科护理风险评估量表，检验其在分裂症患者中的信效度。
方法抽取470例精神分裂症住院患者进行精神科护理风险评估量表、简明精神病量表（BPRS）、护士用住院病人观察量表(NOSIE)的测查。
结果①探索性因素分析获得5个因素，解释总方差的52.778%，分别为治疗相关风险、冲动攻击风险、出走风险、自杀风险和压疮风险。
②精神科护理风险评估量表总分和各分量表的Cronbach’s α系数为0.871~0.931，分半信度为0.729~0.918，分半相关为0.754~0.867，重测信度为0.479~0.855。
③精神科护理风险评估量表总分和各分量表分分别与SPRS、NOSIE分数呈正相关（0.105~0.406，p<0.05）。
结论精神科护理风险评估量表具有良好的同质信度、重测信度、结构效度和效标效度，符合心理测量学的要求。
[关键词] 精神科护理风险评估量表信度效度精神分裂症DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.36.41 作者单位：221004，江苏省徐州市，江苏省徐州市东方人民医院作者简介：姚云（1971—），女，本科，徐州医学院附属东方医院副主任护师，研究方向精神病护理及护理管理。
本文系徐州市医学科研课题：编号XWJ2011066。
The Development, Reliability and Validity of Nurses’ Risk Assessment Scale for Psychiatry Yao YunAbstract: Objective: To develop Nurses’ Risk Assessment Scale for Psychiatry, and examine its reliability and validity. Method 470 schizophrenia inpatients were selected to complete the Nurses’ Risk Assessment Scale in Psychiatry (NRASP), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) and Nurses’ Observation Scale for Inpatient Evaluation (NOSIE). Results ①Exploratory factor analysis results showed that NRASP has 5 factors, accounting for 52.778% of the total variance. ②The Cronbach’s α coefficient of NRASP and other scales was 0.871~0.931, and split-half reliability was 0.729~0.918, split-half relation was 0.754~0.867, test-retest reliability was 0.479~0.855. The NRASP scores was significantly correlated with the scores of BPRS, NOSIE(r=0.105~0.406, p<0.05). Conclusion The stability, internal consistency, and validity of the Nurses’ Risk Assessment Scale for Psychiatry are good and meet with psychometric standard. Key words: Nurses’ Risk Assessment Scale for Psychiatry; reliability; validity 精神科是临床护理风险较高的科室。
精神科风险评估量表
精神科风险评估量表姓名：性别：年龄：床号：住院号：评定日期：风险等级：评定者：项目无可疑轻中重1、住院前曾肇事肇祸 1 2 3 4 52、住院前曾有自杀行为 1 2 3 4 53、住院前曾有消极厌世语言 1 2 3 4 54、诊断为抑郁症 1 2 3 4 55、诊断为更年期抑郁症 1 2 3 4 56、诊断为精神分裂症 1 2 3 4 57、有智能受损 1 2 3 4 58、抗抑郁药初期 1 2 3 4 59、患病初期 1 2 3 4 510、接近临床痊愈期 1 2 3 4 511、节假日 1 2 3 4 512、季节更替或天气燥热 1 2 3 4 513、服用碳酸锂 1 2 3 4 514、服用氯氮平 1 2 3 4 515、服用大剂量药物 1 2 3 4 516、联合用药 1 2 3 4 517、伴有躯体疾病 1 2 3 4 518、年老体弱 1 2 3 4 519、日常行走不便 1 2 3 4 520、嗜酒或酒依赖 1 2 3 4 521、常年无人探视 1 2 3 4 522、与家属沟通困难 1 2 3 4 523、家族史中有自杀者 1 2 3 4 524、家族中有猝死者 1 2 3 4 525、家族中有人格障碍者 1 2 3 4 526、其他风险（具体描述）：说明：1、本量表共设25个单项，每一项分5个等级；2、当某一单项分≥4，或当总分≥75时，即定为黄色预警；3、当多个单项≥4，或总分=100时，定为橙色预警；4、当多个单项分=5，即确定为红色预警。
第26、其他风险为预留备用项目，其等级由评定医生根据其严重程度自行判定，所得分计入总分。
精神科常用风险评估量表
对他人或自己带有一时冲动性质的威胁
3
对他人或自己反复的或蓄意的暴力威胁
4
对财产的攻击：盲目 地或不顾后果地毁 坏病房的设备或他 人的财物。
无对财产的攻击
0
X2=
愤怒地冲门、撕衣物、在地板上小便
1
摔东西、踢家具、毁损墙壁
2
击打房间内的东西、打碎玻璃
3
放火、危险地仍东西
4
自身攻击：对自己的 体力伤害，如自残或 自杀企图。
无自身攻击
0
X3=
挖或抓皮肤、拔头发、击打自己
1
撞头、用拳击墙、自己跌倒于地上
2
使自身遭受轻度的切割伤、烫伤、烧伤 或殴打伤
3
使自身遭受受重伤或企图自杀
4
体力攻击：故意的暴 力行为致人疼痛、身 体损伤或死亡。
无体力攻击
0
X4=
作出恐吓的姿态、对人挥拳、抓住别人 的衣发
精神科常用风险评估量表
攻击行为量表见表A.1
表
量表项目
量表细则
量表分
加权分
言语攻击：言语敌 对，即用平时讲话或 辱骂的方式，试图通 过贬低某人的话或 脏话来使人遭受心 理伤害，或者是体力 袭击的威胁。
无言语攻击
0
X1 =
愤怒的喊叫，适度的咒骂或人格侮辱
1
恶毒的咒骂，带有严重的侮辱性，可以 有情绪的暴发
3
5.中、重度痴呆者
3
6.脑血管意外后遗症者
3
7.有癫痫发作史者
3
8.抢食、大口仓促进食者
3
9.极度兴奋、言语过多者
3
10.躁狂饥饿感增加者
3
11.各种原因导致咳嗽、吞咽反射减退甚至吞咽障碍者
精神科常用的评估量表及量表使用注意事项
✓ 了解某被测试者的精神心理问题表现的特征和严重程度
科研需要
✓ 入组标准，一般资料，使资料具有可比性 ✓ 评价各种治疗手段的疗效
量表原理和基本特点
量表的原理
✓ 比较概念 ✓ 等级概念 ✓ 量化概念
量表的基本特点
✓ 间接性 ✓ 相对性 ✓ 测量的误差 ✓ 客观性，编制和实施过程的标准化
主要为成年的神经症、适应障碍及其它轻性精神障碍患者 不适合于躁狂症和精神分裂症
九项因子分：躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦 虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性
90项症状清单（SCL—90）
应用 由于本量表内容量大，反映症状丰富，能较准确刻划病人自觉症状的特
点。故可广泛应用于精神科或心理咨询门诊，作为了解就诊者或来访者 心理卫生问题的一种评定工具。 SCL-90的适用范围很广，主要为成年的神经症、适应障碍及其他轻性 精神障碍患者，不适合于躁狂症和精神分裂症患者。
治疗建议 无
观察等待：随访时重复PHQ-9 制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗
15-19分
中重度抑郁
积极药物治疗和/或心理治疗
20-27分
重度抑郁
立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效， 建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗
提供量化指标：
➢ 就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图。 ➢ PHQ-9可以被考虑为类似实验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况
焦虑、焦虑状态、焦虑障碍
焦虑
通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预 感到似乎要发生某种不利情况，属于人体防御性的心理反应，多数不需 要医学处理
焦虑状态
是一组症状综合征，包括躯体性焦虑症状（心血管系统、呼吸系统、自 主神经系统等）、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状，个 体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。症状时间可短暂或持久， 属病理性，一般需要医学处理
精神、行为症状风险评估表
得分
总 体 指上述三个项目评定结果的总体评价，用
风 险 无、轻、中、重标记
注：（一）根据住院期间表现评分。结果分析：项目一：≤2分低风险；3～4分中度风险；≥5分高风险。项目二：≤5
分低风险；6～8分中度风险；9～11分中度风险高风险；≥12分高风险。项目三：≤2分低风险；3～4分中度风险；≥5
分高风险。
11．鳏夫/寡妇
1 1 1 1 1 1 1
12．自杀未遂史
3 3 3 3 3 3 3
13．社会—经济地位低下
1 1 1 1 1 1 1
14．饮酒史或酒滥用
1 1 1 1 1 1 1
15．罹患晚期疾病
1 1 1 1 1 1 1
得分
1．曾有出走史
冲动 行为 风险 评估
4．有药物、酒精滥用史 5．1月内有明显的与被害有关的幻觉、妄 想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
6．有明显的社会心理刺激
1 1 1 1 1 1 1
7．治疗依从性差
1 1 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 5 5
三、 出走 风险 评估
2．有记忆力减退、定向障碍者 3．无自知力、强制住院 4．有明显的幻觉、妄想 5．对住院治疗感到恐惧 6．有寻找出走机会的表现
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
（二）精神、行为症状总体风险大致评估原则如下：
无：无风险
轻：上述每个项目均评估为低风险
中：上述1个及以上项目评估为中度风险
重：上述1个及以上项目评估为高度风险
精神科常用风险评估量表的使用精编版40页PPT
谢谢！
40
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
▪
精神科常用风险评估量表的使 用精编版
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
精神科风险评估量表的编制和应用
精神科风险评估量表的编制和应用
王秀莉;自孝海;申士芹;李守彦;王丽;李宗国
【期刊名称】《中国保健营养》
【年(卷),期】2012(000)006
【摘要】目的解决目前精神科医疗风险评估中缺乏统一规范的评定标准的问题。
方法自行编制精神科医疗风险评估量表,并对量表进行专家论证、一致性检验、和临床应用。
结果从实用性、便捷性、不易漏项目、满意度等条目进行对比分析,使用量表组明显优于对照组(P<0.01)。
结论该量表有较好的实用性,操作便捷,不易遗漏项目,得到了应用者的好评。
两组间比较存在显著差异(P<0.01)。
【总页数】2页(P2381-2382)
【作者】王秀莉;自孝海;申士芹;李守彦;王丽;李宗国
【作者单位】枣庄矿业集团东郊医院
【正文语种】中文
【中图分类】R473.74
【相关文献】
1.精神科风险评估量表的编制和应用 [J], 王秀莉;自孝海;申士芹;李守彦;王丽;李宗国
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3.布罗塞特暴力风险评估量表在精神科应用的研究进展 [J], 张娟;栗克清;孙秀丽
4.《简明国际神经精神访谈》自杀分量表与《护士用自杀风险评估量表》在精神科
开放式病房新入院患者自杀风险评估中的比较 [J], 文守琴;陈娟
5.老年精神科住院患者院内感染风险评估量表的构建与应用研究 [J], 韦春香;万红;周雪;田双云;刁俊林
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精神科风险评估表
精神科风险评估表精神科风险评估表重庆市九龙坡区第一人民医院自杀评估表科室：床号：住院号：姓名：年龄：诊断：1、对有自杀风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评估的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。
如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。
2、护理措施：①专人护理②使用约束带③定期巡视④安全教育⑤环境及危险物品管理⑥心理护理院自杀防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：第页重庆市九龙坡区第一人民医院自杀评估表（续页）科室：床号：住院号：姓名：年龄：诊断：护理措施：①专人护理②使用约束带③定期巡视④安全教育⑤环境及危险物品管理⑥心理护理第页重庆市九龙坡区第一人民医院噎食评估表1、对有噎食风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评分的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。
如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。
2、护理措施：①软食②半流质或流质饮食③看守病人进食④喂食⑤防其他病人给患者食物⑥鼻饲饮食院噎食防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：第页重庆市九龙坡区第一人民医院噎食评估表（续页）护理措施：①软食②半流质或流质饮食③看守病人进食④喂食⑤防其他病人给患者食物⑥鼻饲饮食第页重庆市九龙坡区第一人民医院出走行为评估表科室：床号：住院号：姓名：年龄：诊断：1、对有出走风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评分的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。
如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。
2、护理措施：①安置隔离室②保护性约束③家属探视④环境的安全管理⑤外出时工作人员陪伴⑥定期巡视⑦鼓励患者参加工娱活动院噎食防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：第页重庆市九龙坡区第一人民医院出走行为评估表（续页）。
精神科风险评估表
精神科风险评估表精神科风险评估表重庆市九龙坡区第一人民医院自杀评估表科室：床号：住院号：姓名：年龄：诊断：1、对有自杀风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评估的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。
如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。
2、护理措施：①专人护理②使用约束带③定期巡视④安全教育⑤环境及危险物品管理⑥心理护理院自杀防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：第页重庆市九龙坡区第一人民医院自杀评估表（续页）科室：床号：住院号：姓名：年龄：诊断：护理措施：①专人护理②使用约束带③定期巡视④安全教育⑤环境及危险物品管理⑥心理护理第页重庆市九龙坡区第一人民医院噎食评估表1、对有噎食风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评分的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。
如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。
2、护理措施：①软食②半流质或流质饮食③看守病人进食④喂食⑤防其他病人给患者食物⑥鼻饲饮食院噎食防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：第页重庆市九龙坡区第一人民医院噎食评估表（续页）护理措施：①软食②半流质或流质饮食③看守病人进食④喂食⑤防其他病人给患者食物⑥鼻饲饮食第页重庆市九龙坡区第一人民医院出走行为评估表科室：床号：住院号：姓名：年龄：诊断：1、对有出走风险进行评估的病人，必须将评估表上报院质控小组，由小组成员汇同科室质量控成员一起讨论评分的准确性及护理措施制定的有效性、可操作性。
如未及时上报及评估的，发生意外，视病人的伤情而定性，并按相关规定给予相应的处罚。
2、护理措施：①安置隔离室②保护性约束③家属探视④环境的安全管理⑤外出时工作人员陪伴⑥定期巡视⑦鼓励患者参加工娱活动院噎食防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：第页重庆市九龙坡区第一人民医院出走行为评估表（续页）。
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2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅 子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
杖等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人
自理能力分级
自理能力 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖
等级划分标准 需要照护标准
总分≤40分
总分≤41-60 分
总分≤61-99 分
全部需要他人 照护
大部分需要他 人照护
少部分需要他 人照护
总分=100分 无需他人照护
住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表
吗啡、芬太尼、哌替啶
抗癫痫药
丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯
抗痉挛药
山莨菪碱(654-2)、巴比妥类
肌肉松弛药 氯化琥珀胆碱
缓泻药
酚酞、番泻叶
利尿剂
速尿、氢氯噻嗪、螺内酯
抗抑郁药
帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛
抗焦虑药
苯二氮卓类（..西泮、..唑仑）和非苯二氮卓类（丁螺环酮、坦度螺酮）
关于分值及频率
0-1分 • 无风险 2分 • 低度危险 3-5分 • 中度危险 ＞5分 • 高度危险
无需 再评
每周一 次
➢首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成。 ➢如发生跌倒坠床意外事件，按照流程上报护理部
病情变化随 时评估
自理能力等级量表（Barthel指数评定）
项目
评分
标准
评估日期
1.进食
Barthel指数评定量表细则
9.平地行走 15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、
助行器等 5分： 需极大帮助（行走时较大程度上依
赖他人） 0分： 完全依赖他人
Barthel指数评定量表细则
10.上下楼梯: 10分：可独立上下楼梯 5分： 需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐
关于自理能力、感觉及肢体障碍
肢体残缺、偏 瘫，需要他人 或辅助器协助
种综合症、 眼部疾患
上肢及下肢功 能障碍、下肢
无力
自理能 力减弱
关于自理能力、感觉及肢体障碍
丧失活动 能力改变 体位需他 人协助的
自理能力 完全缺失
不计分值
关于跌倒病史
➢ 是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌 倒。
➢ 不包括外界因素引起的偶然跌倒。 ➢ 最近一年内有跌倒病史的
Barthel指数评定量表细则
2. 洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡 过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣） 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分：在洗澡过程中需他人帮助
3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5分：可自己独立完成 0分：需他人帮助
Barthel指数评定量表细则
4.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带 10分：可独立完成 5分： 需部分帮助 0分： 需极大帮助或完全依赖他人
项目
1.既往有外逃病史 2.不安心住院，常在门口逗留 3.认为病区不安全 4.不认为自己有病 5.听到有人叫他出去 6.对药物副反应认识不足 7.合理要求得不到满足 8.强制性入院 9.对住院治疗感到恐惧 10.强烈思念亲人 11.住院周期长而焦虑 总计得分 评估者 审核者
分数
有无 20 30 10 10 20 10 30 30 30 20 10
➢ 第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。
关于药物
➢ 跌倒的发生与药物剂量有关， “尤其在首次治疗、 药物加量时最为显著”。
➢ 跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发 生在口服药物后0.5~1小时内的跌倒发生率，比 <0.5小时、>1小时的发生率高，因此应重点预防 发生在服药后0.5~1小时内的跌倒事件。
关于药物
➢ 降血压药物
氨氯地平、美托洛尔
人体血流动力学的改变
体位性低血压
影响意识、精神、视觉、平衡
➢ 降血糖药物可
导致低血糖的可能
二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪
关于药物
镇静安眠药
➢ 第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安 泰乐（羟嗪）等。
➢ 第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。如地西泮、 舒必利、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。
导致老年患者发生跌倒。 ➢ 儿童跌倒/坠床的主因的外来的，滚动/翻身或是由于环境风险因素绊
倒或滑倒；或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。
关于药物
• 使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用 的高危药物
• 同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分 数
关于药物
其他高危药物 代表药物
麻醉药
l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物） 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食 2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞） 3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时
间概念，不包括酒宴
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大 部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
评估项目
病情
分值
评估日期
年龄 使用药物
自理能力 感受
身体状况
神志 既往史
≥75岁或＜10岁 1
镇静安眠药 2
降压药
1
降糖药
1
其他高危药物 1
无
4
部分
3
视觉、听觉异常 1
肢体障碍
2
体位性低血压 2
烦躁
4
谵妄
2
嗜睡
1
模糊
1
有跌倒、坠床史 2
评估总分
关于年龄
➢ 跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位 ➢ 老年人生理功能随着增龄逐步衰退，导致平衡各发面功能下降，而易
3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。 偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分 的营养所需。
4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更 多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
摩擦和剪切力
营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每 天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流 质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。
2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天 蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于 理想量的流质或者是管饲。
• 部分帮助——能自己穿或脱，但需他人帮 助整理衣物、系扣子、拉 拉链、系鞋带等
• 部分帮助—指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后 对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱 腰椎疾病等患者）
Barthel指数评定量表细则
5.大便控制 6. 小便控制
10分： 可控制大便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
10 5
0
2.洗澡
5 0
3.修饰
5 0
4.穿衣
10 5
0
5.控制大便
10 5
0
6.控制小便
10 5
0
7.如厕
10 5
0
8.床椅转移
15 10
5
0
9.平地行走
15 10
5
0
10.上下楼梯
10 5
0
可独立进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 在洗澡过程中需他人帮助
移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 （肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动。（肌力2级）
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级） 4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
可独立完成 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖
可独立在平地行走45米 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖
可独立上下楼梯 需部分帮助 徐极大帮助或完全依赖他人
术语和定义
Barthel指数评定量表细则
1进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括 用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持 咀嚼、吞咽等过程。
得分
日期
评估说明
≥10 分
每周评估记录1 次
责任组上或护 士长每周审核， 病情变化要随 时评估
≥15 分
提示外走高危 人群
汇报医生，开 具防外走医嘱， 严格交接班
评估说明
➢ 新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长 或护士长负责审核
➢ 如患者发生外走行为，应与“护理不良事件上报 表”一并上交护理部
Braden压疮评分表
评分内容 1分
1.感 知
完全受限
2.潮 湿
持久潮湿
3.活动能力 4.移动能力
5.营 养