手术讲解模板：断掌再植术

手术步骤： 4.血液循环重建
手术资料：断掌再植术
手术步骤： 将掌背粗大的静脉尽量地吻合，以保证血 液回流畅通。
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手术步骤：
动脉的修复须视伤情及离断平面做灵活的 调整。掌近段离断，经过缩短骨骼，桡尺 动脉较易做直接端端吻合。掌中段离断的 伤情是多种多样的，如在指总动脉段断裂， 清创后较易直接端端吻合或血管移植修复。 掌骨中段处离断，掌浅弓常破坏。远端为 3根指总动脉，而近端仅2个断端，吻合形 式须妥善安排，希望通过
断掌再植术
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断掌再植术
科室：骨科 部位：手掌
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麻醉： 全麻或臂丛神经阻滞麻醉。
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概述：
手掌是手的重要组成部分，上起自腕关节， 下止于指蹼，是前臂与手指间的演变部分， 承上启下，与手指一起组成握持器官（图 3.10.3.1-0-1，3.10.3.1-0-2）。断肢再 植及断指再植的技术，现已比较成熟，再 植成活率高，对于断掌，由于其结构的特 殊性，再植的难度较大；手掌内肌肉、脂
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概述：
肪等组织较丰富，这些组织对缺氧、缺血 耐受性较差；断掌的外伤常较重，组织损 伤亦常较为严重和广泛，所以再植后成活 率比断肢、断指再植低。因而，对于断掌 的治疗需更加谨慎及细致。
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概述：
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概述：
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适应证： 断掌再植术适用于以下情况：
手术步骤： 5.神经的修复
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手术步骤：
断伤的神经原则上均应一期修复，争取恢复最佳的感觉和运动功能。掌部 离断时神经肌支与肌肉常一起毁损，修复困难（图3.10.3.1-5，3.10.3.16）。但是大鱼际肌返支，如有可能应设法吻接或桥接。感觉神经断伤， 无论在腕管、掌心或骨前段，均应一期修复。
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手术步骤：
指蹼处的侧支循环使手指全部成活。一般 情况下掌心动脉用不上。离断平面在掌骨 基底处时，掌浅弓、掌深弓均受破坏。拇 指血供主要来自拇主要动脉，是桡动脉通 过 解剖鼻烟壶底穿入掌内形成掌深弓前之最 重要分支。如果在3支分叉处断裂，主要 考虑修复拇主要动脉，以保证拇指血液供 应。掌中段断掌的发生率高
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手术步骤：
3.肌腱修复原则
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手术步骤：
对于切割伤，各条肌腱基本上可按原位缝 合。掌近段离断者，腕伸屈肌腱修复可增 加稳定性。近侧腕骨切除病例，腕伸屈肌 腱修复可保存一定的腕关节活动。对于拇 指除修复伸屈拇长肌腱外，拇外展长及拇 短伸肌腱应尽量修复以加强拇指的稳定性。 屈指深浅肌腱，在鞘管外整齐断裂者允许 一期一起修复，即使术后粘连，还可做晚 期松解治疗。
术前准备： 2.科室准备
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术前准备：
断肢病人到达急症室后，医师要迅速进行 全身和局部、X线、检验、血型等检查， 同时尽快通知手术室、外科医师，做好准 备。
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手术步骤： 以Ⅰ～Ⅲ型断掌再植为例。
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手术步骤： 1.清创
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手术步骤：
术后处理：
4.血管神经吻合时不可有张力，长度不足， 可采用移植术。前臂皮下小静脉，废弃指 的血管神经以及桡神经浅支，均可做为移 植材料。
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并发症： 1.血液循环危象
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并发症：
主要是再植手指发生血管痉挛或血栓形成， 两者在临床上很难区别。如果发生动脉性 血液循环危象，患指呈现苍白，指腹张力 低，皮温低于健指2～3℃，指端小切口出 血很少或不出血；静脉危象，则手指呈紫 色，指腹张力高，皮温亦低于健指2℃左 右，指端小切口出血涌呈暗红色。毛细血 管压迫试验可供参考，但不
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适应证： （3）断掌等肢体远端的断离，肌肉组织 很少，再植时限可予放宽。有报道在常温 下缺血20～22h的断掌再植也有成功的。
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适应证：
在寒冷的季节，或经冷藏后，再植时限可 适当放宽；相反，气温高时，又未经冷藏， 虽然断离时间不到6h，也可能发生严重的 变性。明显超过再植时限的断肢，不宜行 再植手术。
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适应证： 1.病人全身情况适宜再植手术
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适应证：
在发生创伤性肢体断离的同时，病人的身 体其他部位也常可能遭到严重损伤，例如 胸部损伤、腹部脏器损伤或颅脑、脊髓损 伤等。这些严重的脏器随时都可能导致生 命危险。除了这些合并损伤，既使单纯的 高位肢体断离也可造成严重的创伤性休克 而危及生命。所以，绝不能只顾局部不顾 整体，必须首先积极处理危及生
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注意事项：
认识到掌部解剖结构及致伤的复杂性，术 中根据不同的解剖层段决定手术方法。尤 其是血管的重建，由于血管弓的存在，断 掌后常常不是简单端端吻合，重建血液供 应应考虑到各个手指。
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术后处理：
1.清创时，既要彻底切除一切污染和无生 机组织，又要珍惜健康组织。清创时按毫 米计组织去留。除皮肤边缘，肌腱和骨骼 外，组织切除最好在显微镜下进行。
彻底切除已污染及失去生机的组织是手术 基本原则。清创前须仔细研究X线片及观 察掌部伤情，以判断软组织清除范围及骨 骼缩短的长度。为缩短缺血时间，尽量由 二组医师同时进行清创。
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手术步骤：
清创必须按解剖层次进行，在相应的解剖 层次内有目的地寻找血管神经，为下一步 骤做好准备。掌部肌肉除大鱼际肌特别重 要外，其他小肌肉清创时允许大胆些。筋 膜腔应予剪开，以预防筋膜腔高压综合征 （图3.10.3.1-1～3.10.3.1-3）。
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手术禁忌： 1.全身情况不佳，不能耐受长时间再植手 术者。
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手术禁忌： 2.掌部主要血管和肌群破坏严重者。
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术前准备： 1.手术室准备
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术前准备：
要迅速、齐全、及时。当接到断肢再植手 术通知后，手术室工作人员必须密切协作， 迅速布置手术室，备齐手术用物。手术室 应铺置3个无菌桌：－置断离肢体，－置 清创器械，－置再植手术器械。断肢再植 术清 创用的器械应与再植器械分开，预防污染。 再植器械包括：①骨骼缩短与合适的内固 定器材，应按具体断
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手术步骤：
清创后肌腱如有较多缺损时，拇长屈肌腱 及指深屈肌腱应尽量修复，拇伸及指伸肌 腱亦应修复。如正中神经及尺神经的运动 支不能修复或虽经修复而估计日后内在肌 功能恢复可能性不大时，应多留长肌腱及 腕伸屈肌腱以为日后重建对掌功能或蚓状、 骨间肌功能时提供动力。
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并发症： 3.高凝状态和出血倾向
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并发症：
个别病人断指再植手术后，发生高凝状态 或出血倾向，其原因尚不明。患者最好常 规检查血小板计数，如果超过300×109/L 应及时采用肝素等抗凝疗法。对于出血倾 向者，在不影响患指血液循环情况下，可 适当的减少低分子右旋糖酐-40等抗凝药 量，必要时输少量新鲜全血等。并注意防 止外伤和其他脏器大出血。
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并发症：
太灵敏。一旦发生血液循环危象应及时处 理，首先采用解痉药，如果无效，最好在 1～2h内手术探查。绝不可以观察过久延 误时机。
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并发症： 2.感染
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并发症：
再植手术后感染较少，但是，一旦感染会 影响断掌的成活，或形成慢性骨髓炎。因 此，再植术后除了常规应用抗生素外，还 要经常更换敷料，观察患指情况。
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
2.骨骼处理
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手术步骤：
腕骨骨折脱位较难复位及保持固定，近侧 腕骨摘除或腕骨与桡骨融合于功能位，对 手功能影响不大。掌骨亦允许做较多的缩 短，但掌指关节要尽量保存完整。掌骨头 损坏病例，原则上尽量避免融合，可做关 节成形。拇指的腕掌关节尤其不应融合固 定，日后可做关节移植或人工关节置换 （图3.10.3.1-4）。
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手术步骤：
，再植成功率 及成活率较掌近段离断为低，与重建血运 困难有关。掌前段离断之血液循环重建与 断指再建基本一样。当指总动脉在其远端 分出两指固有动脉处断裂，1根指总动脉 只能与1根指固有动脉吻合，因此设计需 仔细，尽量使每个手指都有直接的血液供 应。
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适应证：
命的并发症。有时在某些极其危重的情况 下；不得不放弃肢体再植，以保证抢救生 命。对一些病例，经抗休克和断肢再植手 术虽然已有近40年的历史，也是在我国开 展的较为普遍的手术，但从骨科手术范畴， 仍然是比较复杂的手术。手术者必须掌握 肢体不同平面的应用解剖，并且应熟练地 掌握骨科、血管外科、整形
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手术步骤：
6.皮肤的覆盖
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手术步骤：
一期封闭创面甚为重要，手掌皮肤难以转 移，手背皮肤弹性较大，允许移动，但是 宁肯合理地缩短骨骼，争取无张力下缝合， 不要为保存长度而勉强缝合，造成皮肤边 缘坏死等影响功能的并发症。
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手术步骤：
Ⅳ型断掌其断面可以是整齐的，亦可能不 整齐。前者可按上述原则再植。对于不整 齐的离断，完全凭术者的经验和能力来确 定治疗方案。
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适应证： 3.再植手术时限
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适应证：
（1）肢体离断到再植血供的恢复有一段 缺血时间。若这段时间内，组织细胞尚未 发生不可逆变性，再植肢体可以存活。这 种断离肢体经再植后还可能存活的最长缺 血时间，称为再植时限。