外科腹部损伤的诊断和治疗
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外科实训报告腹部损伤
一、实训目的本次实训旨在通过模拟腹部损伤的病例，提高我们对腹部损伤的诊断、处理及急救技能，加深对腹部损伤相关知识的理解，为临床工作打下坚实基础。
二、实训时间2023年4月10日三、实训地点XX医学院外科实训室四、实训内容1. 病例介绍患者，男，30岁，因车祸致腹部受伤3小时入院。
入院时，患者面色苍白，血压80/50mmHg，心率120次/分，腹痛剧烈，拒按。
查体：腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。
初步诊断为腹部损伤。
2. 实训过程（1）询问病史询问患者受伤过程、疼痛性质、持续时间、有无呕吐、排气、排便等症状，了解患者的全身状况。
（2）体格检查观察患者神志、面色、呼吸、血压、心率等生命体征；检查腹部皮肤、肌肉、脏器等，重点观察腹部压痛、反跳痛、移动性浊音等体征。
（3）辅助检查根据病情，进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查，必要时进行腹部超声、CT等影像学检查。
（4）诊断与处理根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者进行诊断。
针对腹部损伤，采取以下处理措施：1）建立静脉通路，快速补液、输血，纠正休克。
2）禁食、禁饮，给予胃肠减压。
3）密切观察病情变化，如腹痛、腹胀、呕吐、排便等症状，及时发现并发症。
4）根据损伤部位和程度，选择保守治疗或手术治疗。
5）术后加强护理，预防感染、压疮等并发症。
（5）术后随访术后1周、1个月、3个月进行随访，了解患者恢复情况，调整治疗方案。
3. 实训总结（1）本次实训使我了解了腹部损伤的诊断、处理及急救技能，提高了我的临床思维能力。
（2）在实训过程中，我认识到腹部损伤的诊断和鉴别诊断非常重要，需要综合考虑病史、体格检查、辅助检查等因素。
（3）腹部损伤的治疗方法多样，需根据损伤部位、程度和患者的具体情况选择合适的治疗方案。
（4）术后护理是保证患者康复的关键，要加强观察，预防并发症。
五、实训体会1. 通过本次实训，我认识到腹部损伤的诊断和鉴别诊断非常重要，需要具备扎实的理论基础和丰富的临床经验。
外科学――腹部损伤
病因：
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
腹 部 损 伤
㈡ 禁忌证： ① 高度腹胀 ② 广泛肠粘连 ③ 妊娠中、后期 ④ 躁动不能合作
诊断性腹腔穿刺术
㈢ 步骤和方法 ❖ 病人准备：① 解释工作；② 排空膀胱 ❖ 体位：穿刺前向穿刺侧侧卧5分钟 ❖ 穿刺部位：① 脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处；②
脐水平与腋前线交界处
诊断性腹腔穿刺术
诊断性腹腔穿刺术
结果判断： ① 含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或尿液 ② 显微镜下红细胞计数>100×109/L或白细胞计 数>0.5×109/L ③淀粉酶超过100索氏单位 ④镜检发现细菌
闭合性腹部损伤
2. 何种脏器损伤?
首先区分实质脏器还是空腔脏器损伤，然后再考虑 具体脏器：
☆ 恶心、呕吐、便血、气腹－－胃肠道 ☆ 排尿困难、血尿、会阴痛－－泌尿系 ☆ 膈面腹膜刺激－－上腹脏器，肝脾破裂多见 ☆ 下位肋骨骨折－－肝脾破裂可能 ☆ 骨盆骨折－－直肠、膀胱或尿道损伤可能
闭合性腹部损伤
① 禁食水，持续胃肠减压 ② 抗休克、维持水电解质及酸碱平衡、营养平衡 ③ 预防感染 ④ 密切观察、防治并发症
（三）手术处理
3. 损伤控制性手术 （damage control surgery，DCS）
⑴ 适应征：腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤， 病人已出现严重酸中毒、低温、凝血障碍和代谢紊乱
1 腹部损伤的分类 2 腹部损伤的临床表现 3 腹部损伤的诊断 4 腹部损伤的处理 5 常见内脏损伤的特点及处理 6 诊断性腹腔穿刺/灌洗术
腹壁损伤
❖ 闭合性腹壁损伤：局限性腹壁肿痛和压痛、皮下 淤斑甚至腹壁血肿，但没有伤口
❖ 开放性腹壁损伤：有伤口，伤口处有出血或腹腔 液体流出
腹内器官损伤
❖ 空腔器官破裂：以腹膜炎表现为主
诊断性腹腔穿刺术
㈢ 步骤和方法 ❖ 病人准备：① 解释工作；② 排空膀胱 ❖ 体位：穿刺前向穿刺侧侧卧5分钟 ❖ 穿刺部位：① 脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处；②
脐水平与腋前线交界处
诊断性腹腔穿刺术
诊断性腹腔穿刺术
结果判断： ① 含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或尿液 ② 显微镜下红细胞计数>100×109/L或白细胞计 数>0.5×109/L ③淀粉酶超过100索氏单位 ④镜检发现细菌
闭合性腹部损伤
2. 何种脏器损伤?
首先区分实质脏器还是空腔脏器损伤，然后再考虑 具体脏器：
☆ 恶心、呕吐、便血、气腹－－胃肠道 ☆ 排尿困难、血尿、会阴痛－－泌尿系 ☆ 膈面腹膜刺激－－上腹脏器，肝脾破裂多见 ☆ 下位肋骨骨折－－肝脾破裂可能 ☆ 骨盆骨折－－直肠、膀胱或尿道损伤可能
闭合性腹部损伤
① 禁食水，持续胃肠减压 ② 抗休克、维持水电解质及酸碱平衡、营养平衡 ③ 预防感染 ④ 密切观察、防治并发症
（三）手术处理
3. 损伤控制性手术 （damage control surgery，DCS）
⑴ 适应征：腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤， 病人已出现严重酸中毒、低温、凝血障碍和代谢紊乱
1 腹部损伤的分类 2 腹部损伤的临床表现 3 腹部损伤的诊断 4 腹部损伤的处理 5 常见内脏损伤的特点及处理 6 诊断性腹腔穿刺/灌洗术
腹壁损伤
❖ 闭合性腹壁损伤：局限性腹壁肿痛和压痛、皮下 淤斑甚至腹壁血肿，但没有伤口
❖ 开放性腹壁损伤：有伤口，伤口处有出血或腹腔 液体流出
腹内器官损伤
❖ 空腔器官破裂：以腹膜炎表现为主
腹部损伤病人的护理《外科护理学》
分析当前护理工作中存在的问题及挑战
护理技能不足
部分护理人员对腹部损伤的护理 技能掌握不够熟练，无法有效应
对各种紧急情况。
沟通不畅
在护理过程中，护理人员与病人 及其家属之间的沟通不够充分， 导致病人及其家属对治疗和护理
方案的理解不足。
资源不足
部分医院在腹部损伤病人的护理 方面存在资源不足的问题，如床
预防感染
注意个人卫生，保持伤口清洁干燥， 预防感染。
定期随访与评估效果
定期随访
对腹部损伤病人进行定期随访，了解 病人康复情况，及时调整康复计划。
效果评估
对病人康复效果进行评估，包括疼痛 缓解情况、肢体功能恢复情况等，以 便及时发现问题并采取相应措施。
06
总结与展望：提高腹部损伤病 人护理质量的关键措施
观察引流物
注意观察引流物的颜色、性质和量 ，如出现异常应及时通知医生。
定期消毒
对引流袋和管道进行定期消毒，预 防感染。
饮食调整与营养支持
01
02
03
禁食与饮食
根据腹部损伤程度和医生 建议，可能需要暂时禁食 或调整饮食。
营养支持
对于需要长期禁食的病人 ，应通过肠内或肠外营养 途径提供必要的营养支持 。
位紧张、设备短缺等。
展望未来发展趋势及改进方向
提高护理技能
加强对护理人员的培训，提高他们对腹部损伤护理技能的认识和掌 握程度。
加强沟通
在护理过程中，加强与病人及其家属的沟通，提高他们对治疗和护 理方案的理解和信任。
优化资源配置
通过合理配置医疗资源，提高腹部损伤病人的护理质量和效率。例如 ，可以通过增加床位、引进先进的医疗设备等方式来优化资源配置。
饮食指导
完整 腹部损伤(完整版)ppt课件
19
治疗
1、腹部开放性损伤多需手术治疗；
2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；
3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首 先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道 梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处 理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏 器损伤。
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治疗
保守观察治疗
1）监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼
腹部损伤 Abdominal injury
杨永光 广东医学院附属医院肝胆外科
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1
内容
• 腹部损伤概论 • 常见内脏损伤的特征和处理
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2
分类
开放伤 腹部损伤
闭合伤
穿透伤（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤） 腹壁伤
非穿透伤 可合并 腹腔脏器伤
单纯腹壁伤
腹腔脏器伤（可合并）
（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）
吸及尿量等； 2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音； 3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等； 4）必要时复查B超及CT等； 5）必要时再次腹腔穿刺；
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治疗
6） 注意事宜： ① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染； ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情； ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
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13
（5）诊断性腹腔穿刺：
①穿刺阳性率为90%左右。 ②穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝 血和淀粉酶含量等) 。 ③必要时应重复穿刺。 （6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为 诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。
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腹部闭合性损伤的诊断与治疗
出手术难度 比切脾术 大的包 脾术 。较 深的肝破 裂缝 合时 ， 忌 遗 留死腔 ， 严重损伤可根据情况行 规则肝切除 ， 出血 时注意 大 有无 门静脉及下 腔静 脉损伤 ， 严重肝损１ 经过我们的 反复 总结 、 ． ． 讨论 ， 腹部 闭合性损伤 的早 期 诊断应注 意以下几点 ： 早期伤情不 明显。空腔脏器 破裂 口 ① 不大或肠壁肌 肉痉挛 ， 胃肠 内容物及凝血块 堵塞 。患 者腹痛
不明显 ； 肝脾实质性脏器包膜下破裂 ； 胃穿孔化 学性 消化液 空 漏 出少。伤后早期腹膜炎不明显 ，４～ ８ ２ ２ ｈ方可 出现全身 中毒
或技术条件受限时可先填塞 明胶海绵 或大网膜后纱 布填塞仍
维普资讯
冬 山
腹 部 闭 合 性损 伤 的诊 断 与治 疗
・
１ ４５ ・ ７
腹部 闭合 性损伤 的诊 断与 治疗
佟 山， 巴图， 青 额 都， 满都呼 （ 内蒙古 民族大学附属医院蒙Ｉ ＇ ， ￣ １ 内蒙古 － 科 通辽 ０ ８０ ） ２ ００
十二 指 肠 、 肌 的损 伤 。 膈
大， 死亡率高。我科从 ２０ ０４年 １ 一 ０６年 ８月共收治腹部 月 ２０
闭合性损伤患者 ５ ０例 ， 现将 ５ ０例患者 的临床资 料进行 系统 分析如下。
１ 临床 资 料
２ １３ 腹部损伤 的检查 ： ．． 详细询 问受伤史 和仔细查 体 ， 是腹 部 闭合性损伤诊 断的最基本方法 。诊 断性腹 腔穿刺对 明显的 肝破裂 、 大血管破 裂 、 空腹脏 器破裂 ， 是简单 、 全 、 效 的诊 安 有 断方法 。另外还需 结合 其他 检查 方法 如 ， Ｘ线 、 Ｂ超 、 Ｔ等 。 Ｃ 住 院后严密观察病情变化 ， 并根据需要做再 次检查 ， 防止 漏 在 诊、 误诊中起到 了至关重要 的作用。 ２２ 腹部 闭合性损伤的治疗原则 ． ２ ２ １ 注重全 身治疗 ： 括复苏 、 正代 偿性休 克和 隐性 休 ．． 包 纠 克 。生命体征监 护和脏器 功能 的支 持 ， 须在 Ａ Ｄ 必 Ｒ Ｓ和多 系 统器官功能衰竭 出现之前进行预防性治疗 Ｊ 。 ２ ２ ２ 不宜把腹 腔穿刺 阳性作为腹部 探查 的绝对指 征 ， 加 ．． 要 强伤 情估计 ， 在不遗漏重要 损伤 的前 提下 ， 降低 阴性 探查率 。 在我 国现有的诊 断手段情况下 ， 大多采用积极 的探查方针 ， 据
不明显 ； 肝脾实质性脏器包膜下破裂 ； 胃穿孔化 学性 消化液 空 漏 出少。伤后早期腹膜炎不明显 ，４～ ８ ２ ２ ｈ方可 出现全身 中毒
或技术条件受限时可先填塞 明胶海绵 或大网膜后纱 布填塞仍
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腹 部 闭 合 性损 伤 的诊 断 与治 疗
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１ ４５ ・ ７
腹部 闭合 性损伤 的诊 断与 治疗
佟 山， 巴图， 青 额 都， 满都呼 （ 内蒙古 民族大学附属医院蒙Ｉ ＇ ， ￣ １ 内蒙古 － 科 通辽 ０ ８０ ） ２ ００
十二 指 肠 、 肌 的损 伤 。 膈
大， 死亡率高。我科从 ２０ ０４年 １ 一 ０６年 ８月共收治腹部 月 ２０
闭合性损伤患者 ５ ０例 ， 现将 ５ ０例患者 的临床资 料进行 系统 分析如下。
１ 临床 资 料
２ １３ 腹部损伤 的检查 ： ．． 详细询 问受伤史 和仔细查 体 ， 是腹 部 闭合性损伤诊 断的最基本方法 。诊 断性腹 腔穿刺对 明显的 肝破裂 、 大血管破 裂 、 空腹脏 器破裂 ， 是简单 、 全 、 效 的诊 安 有 断方法 。另外还需 结合 其他 检查 方法 如 ， Ｘ线 、 Ｂ超 、 Ｔ等 。 Ｃ 住 院后严密观察病情变化 ， 并根据需要做再 次检查 ， 防止 漏 在 诊、 误诊中起到 了至关重要 的作用。 ２２ 腹部 闭合性损伤的治疗原则 ． ２ ２ １ 注重全 身治疗 ： 括复苏 、 正代 偿性休 克和 隐性 休 ．． 包 纠 克 。生命体征监 护和脏器 功能 的支 持 ， 须在 Ａ Ｄ 必 Ｒ Ｓ和多 系 统器官功能衰竭 出现之前进行预防性治疗 Ｊ 。 ２ ２ ２ 不宜把腹 腔穿刺 阳性作为腹部 探查 的绝对指 征 ， 加 ．． 要 强伤 情估计 ， 在不遗漏重要 损伤 的前 提下 ， 降低 阴性 探查率 。 在我 国现有的诊 断手段情况下 ， 大多采用积极 的探查方针 ， 据
腹部损伤
叩诊：
呈实音，移浊（+），提示腹内积液量已 达1500～2000ml，可能为实质性脏器损伤。
肝浊音界缩小，可能有空腔脏器破裂。
听诊：
腹内脏器伤，特别是胃、肠等空腔脏器 伤后，肠鸣音会减弱甚至消失。
（3）肛门指检：
肛周有无血迹， 直肠有无压痛， 指套染血及波动感。
有下列情况应考虑有腹内脏器伤
① 早期出现明显的失血性休克表现者。 ② 持续性腹痛伴有消化道症状，并有加重趋势。 ③ 有固定的腹部压痛和肌紧张且范围逐步扩大。 ④ 出现呕血，便血或尿血。
中央型和被膜下破裂的特点：
① 包膜完整 ② 左上腹胀痛，有压痛、 ③ B超、CT可显示血肿大小 ④ 腹穿及灌洗（一） ⑤ 转归：有10～15%在非手术治疗下治愈 ⑥ 血肿可破裂（冲破包膜）：典型症状
真性破裂的特点：
① 休克 ② 左上腹压痛、腹膨隆，移浊（+） ③ 腹腔穿刺及灌洗（+） ④ B超 ⑤ 血常规
③ X线检查
胃、十二指肠、小肠破裂（膈下新月形阴影） 腹膜后十二指肠、结直肠穿孔（花斑状阴影） 腹膜后血肿 （ 腰大肌影消失）
④ CT检查 ⑤ 选择性血管造影 ⑥ 放射性核素扫描
⑦ 腹腔镜
⑧ 诊断性腹腔穿刺及灌洗术：
结果判断：不凝血，混浊腹水， 胃肠内容物、胆汁、 尿。
诊断性腹腔穿刺（金标准） 优点：简便、直观、价廉、安全，准确率 90%以上。 禁忌：病员躁动不合作，重度腹胀，大月 份妊娠，多次腹部手术者。
直肠及其系膜 ③ 盆腔器官 ④ 肾脏，胰腺 ⑤ 必要时，十二指肠二、三、四段，
应于探查。
二、常见内脏损伤的 特征和处理原则
（一）脾破裂(splenic rupture)
脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官， 其发病率在开放性损伤中约为6%，闭合性损 伤时约为25%。
腹部损伤
33
诊断困难时办法有3：
辅助检查
严密观察
剖腹探查
1
2
3
丨诊断有困难怎么办？：第1宝：辅助检查
举例：诊断性腹腔穿刺术（阳性率＞90%） 穿刺点
脐与髂前上棘连线 的中外⅓ 脐水平线与腋前线 相交处
34
观察
观察抽吸物性状 借以推断受伤部位
A
检查
B
不凝血
C
抽不到
涂片、细菌培养、 药敏 怀疑胰腺损伤是测 淀粉酶含量
见胆汁：
先探查肝外胆管及十二指肠
纤维蛋白沉积或网膜 包裹：穿孔所在
拓展思考：气体逸出如何探查得到？
第三步 丨探查手术
按轻重缓急逐一处理：缝缝补补，清清洗洗，放管关腹
分层缝合关腹
21
06
归位与冲洗
腹腔负压引流
05
04
处理穿破性损伤
清除残留液体和异物
03 02 01
处理出血性损伤
案 例
张某，男，34岁，司机。
提示腹内有进行性大出血 抗休克同时剖腹止血
空腔脏器破裂者
休克纠正后手术
第一步 丨研判全身伤情，抢救生命
详细了解受伤过程+仔细检查体征是诊断的主要依据 牢记3个“同时” 了解检查伤情与救命同时进行
11
注意同时合并腹部以外损伤
实质、空腔脏器合并伤 前、后位脏器合并伤 合并症状不明显的损伤 优先救治实质脏器损伤
12
那么，闭合性 损伤如何评估 伤情？
第二步 丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤
实质脏器损伤的临床表现：
13
失血性 休克
移动性 浊音+
腹痛
包块
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• 3 .损伤严重，肝切除 • 4 .纱布填塞有一定的应用价值
a
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三．胰腺损伤 (pancreatic injury)
• 死亡率高达10-20% • 原则
每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤
• 治疗
应彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤
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21
a
22
四．十二指肠损伤
• 损伤机会较少，一旦损伤，处理较难 • 治疗成败的关键是能否早期手术
恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道
排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系
膈面腹膜刺激征-肝、脾
有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂
有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能
a
7
• 3. 是否有多发损伤
➢腹部损伤很可能是全身多发创伤之一 ➢除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 ➢某一脏器多处破裂 ➢一个以上脏器受损 ➢腹部以外的损伤累及腹部脏器
第三十六章 腹部损伤
(Abdominal injury)
a
1
第一节 概论
• 分类 开放性损伤（锐器） 95% 穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力） 5% 腹壁损伤 内脏损伤 医源性(医疗操作)
a
2
•病因 –战时（锐器） 常由刀刺 、枪弹 、弹片所引起 –平时 打架、交通事故、工伤 损伤程度： 外因：暴力的强度、速度、着力部位、作用 方向等因素 内因：解剖特点、病理情况、功能状况等
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5
腹内脏器损伤的存在
▪ 腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重 ▪ 早期出现明显的失血性休克表现 ▪ 明显的腹膜刺激征 ▪ 腹腔积气 ▪ 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失 ▪ 腹部出现移动性浊音 ▪ 有便血、呕血、尿血者
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• 2. 什么性质脏器受损ຫໍສະໝຸດ • 实质性脏器破裂表现为内出血
• 空腔脏器破裂表现为腹膜炎
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15
• 外科名家williams和zollinger 曾一针见血 的指出，腹部创伤死亡病例近半数主要 是因为诊断或治疗的延误所致。
a
16
第二节 常见内脏损伤
a
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一．脾破裂（splenic rupture)
• 脾是腹腔内最易损伤的器官
• 脾外伤分类
1. 中央型破裂 2 .被膜下破裂 3 .真性破裂
a
8
• 注意
1. 伤口可能不在腹部 2. 伤口大小与伤情严重程度不一定正比 3. 伤口与伤道不一定为直线关系 4. 有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可
能
a
9
• 辅助检查
1 ．实验室检查，血尿常规
2 ． B超
3．X线
（1）胸片
（2） 立位及卧位腹平片
4． DSA
5． CT检查
6．核素扫描
7 ．诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察 其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、 胆汁、尿液）
a
3
• 临床表现
• 实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰） 休克重 腹膜炎轻（脾、肾、肝） 腹膜炎重（胰、肝、胆道） 血尿（肾） • 空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 感染中毒性休克
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4
• 诊断 • 原则：早期正确诊断、及时合理治疗、 救治的同时进行诊断 • 关键 • 1、有无内脏损伤 – （1）详细询问受伤情况 – （2）注意生命体征变化 – （3）全面重点体检
• 脾破裂一经诊断立即手术。
• 保脾手术在儿童中较肯定
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18
二．肝破裂 (liver rupture)
• 病理分类
1.中央型破裂 2.包膜下破裂 3.真性破裂
a
19
• 手术处理
• 1 .暂时控制出血。正常人阻断入肝 血流的时间为三十分钟，有病理改 变者最好不要超过十五分钟
• 2 .肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米 者，单纯缝合修补
• （8）胃肠出血不易控制
• （9）B超或CT证a 实内出血
14
• 腹部创伤很可能是全身多发创伤之一 • 必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合
性腹部损伤的早期诊断是极为有益的 • 闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤
痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏 伤 • 外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的 决定
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• 手术
明确内脏破裂者应急时进行手术
• 指征
• （1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范 围扩大者
• （2）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显 腹胀者
• （3）全身情况有恶化趋势，
• （4）膈下有游离气体者
• （5）RBC进行性下降者
• （6）血压由稳定变为不稳定或休克者
• （7）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁 或胃肠内容者
8. 腹腔镜
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• 特别注意
• 1. 不随便搬动伤者
• 2. 不注射止痛剂
• 措施
• 1. 输血补液
• 2 .广谱抗生素
• 3 .禁食
• 4 .营养支持
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• 治疗 • 非手术
• （1）一时不能确定有无内脏损伤 • （2）诊断明确
• 观察内容
• 1. 生命体征 • 2. 腹部体征 • 3. 30到 60分查血常规一次 • 4. 重复进行诊断性腹腔穿刺
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七．直肠损伤
• 剖腹修补 • 同时行乙状结肠双腔造口术 • 2-3个月后闭合造口
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八．腹膜后血肿
• 腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多 需行剖腹探查
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五．小肠破裂
• 诊断一旦确定，立即手术，以简单修补 为主
• 部分小肠吻合术 • 1 .裂口较大或肠壁组织损伤严重 • 2 .小段肠管多处破裂 • 3 .肠管大部或完全断裂 • 4 .系膜损伤影响血运
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六．结肠破裂
• 全身情况好的一期修补或一期切除吻合 • 大部分先行肠造口术或肠外置术 • 3-4周后病人情况好转后，关闭瘘口
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三．胰腺损伤 (pancreatic injury)
• 死亡率高达10-20% • 原则
每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤
• 治疗
应彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤
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四．十二指肠损伤
• 损伤机会较少，一旦损伤，处理较难 • 治疗成败的关键是能否早期手术
恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道
排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系
膈面腹膜刺激征-肝、脾
有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂
有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能
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• 3. 是否有多发损伤
➢腹部损伤很可能是全身多发创伤之一 ➢除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 ➢某一脏器多处破裂 ➢一个以上脏器受损 ➢腹部以外的损伤累及腹部脏器
第三十六章 腹部损伤
(Abdominal injury)
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第一节 概论
• 分类 开放性损伤（锐器） 95% 穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力） 5% 腹壁损伤 内脏损伤 医源性(医疗操作)
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•病因 –战时（锐器） 常由刀刺 、枪弹 、弹片所引起 –平时 打架、交通事故、工伤 损伤程度： 外因：暴力的强度、速度、着力部位、作用 方向等因素 内因：解剖特点、病理情况、功能状况等
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腹内脏器损伤的存在
▪ 腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重 ▪ 早期出现明显的失血性休克表现 ▪ 明显的腹膜刺激征 ▪ 腹腔积气 ▪ 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失 ▪ 腹部出现移动性浊音 ▪ 有便血、呕血、尿血者
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• 2. 什么性质脏器受损ຫໍສະໝຸດ • 实质性脏器破裂表现为内出血
• 空腔脏器破裂表现为腹膜炎
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• 外科名家williams和zollinger 曾一针见血 的指出，腹部创伤死亡病例近半数主要 是因为诊断或治疗的延误所致。
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第二节 常见内脏损伤
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一．脾破裂（splenic rupture)
• 脾是腹腔内最易损伤的器官
• 脾外伤分类
1. 中央型破裂 2 .被膜下破裂 3 .真性破裂
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• 注意
1. 伤口可能不在腹部 2. 伤口大小与伤情严重程度不一定正比 3. 伤口与伤道不一定为直线关系 4. 有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可
能
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• 辅助检查
1 ．实验室检查，血尿常规
2 ． B超
3．X线
（1）胸片
（2） 立位及卧位腹平片
4． DSA
5． CT检查
6．核素扫描
7 ．诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察 其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、 胆汁、尿液）
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• 临床表现
• 实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰） 休克重 腹膜炎轻（脾、肾、肝） 腹膜炎重（胰、肝、胆道） 血尿（肾） • 空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 感染中毒性休克
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• 诊断 • 原则：早期正确诊断、及时合理治疗、 救治的同时进行诊断 • 关键 • 1、有无内脏损伤 – （1）详细询问受伤情况 – （2）注意生命体征变化 – （3）全面重点体检
• 脾破裂一经诊断立即手术。
• 保脾手术在儿童中较肯定
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二．肝破裂 (liver rupture)
• 病理分类
1.中央型破裂 2.包膜下破裂 3.真性破裂
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• 手术处理
• 1 .暂时控制出血。正常人阻断入肝 血流的时间为三十分钟，有病理改 变者最好不要超过十五分钟
• 2 .肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米 者，单纯缝合修补
• （8）胃肠出血不易控制
• （9）B超或CT证a 实内出血
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• 腹部创伤很可能是全身多发创伤之一 • 必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合
性腹部损伤的早期诊断是极为有益的 • 闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤
痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏 伤 • 外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的 决定
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• 手术
明确内脏破裂者应急时进行手术
• 指征
• （1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范 围扩大者
• （2）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显 腹胀者
• （3）全身情况有恶化趋势，
• （4）膈下有游离气体者
• （5）RBC进行性下降者
• （6）血压由稳定变为不稳定或休克者
• （7）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁 或胃肠内容者
8. 腹腔镜
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• 特别注意
• 1. 不随便搬动伤者
• 2. 不注射止痛剂
• 措施
• 1. 输血补液
• 2 .广谱抗生素
• 3 .禁食
• 4 .营养支持
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• 治疗 • 非手术
• （1）一时不能确定有无内脏损伤 • （2）诊断明确
• 观察内容
• 1. 生命体征 • 2. 腹部体征 • 3. 30到 60分查血常规一次 • 4. 重复进行诊断性腹腔穿刺
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七．直肠损伤
• 剖腹修补 • 同时行乙状结肠双腔造口术 • 2-3个月后闭合造口
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八．腹膜后血肿
• 腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多 需行剖腹探查
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五．小肠破裂
• 诊断一旦确定，立即手术，以简单修补 为主
• 部分小肠吻合术 • 1 .裂口较大或肠壁组织损伤严重 • 2 .小段肠管多处破裂 • 3 .肠管大部或完全断裂 • 4 .系膜损伤影响血运
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六．结肠破裂
• 全身情况好的一期修补或一期切除吻合 • 大部分先行肠造口术或肠外置术 • 3-4周后病人情况好转后，关闭瘘口