外科腹部损伤的诊断和治疗

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• 外科名家williams和zollinger 曾一针见血 的指出，腹部创伤死亡病例近半数主要 是因为诊断或治疗的延误所致。
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第二节 常见内脏损伤
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一．脾破裂（splenic rupture)
• 脾是腹腔内最易损伤的器官
• 脾外伤分类
1. 中央型破裂 2 .被膜下破裂 3 .真性破裂
• 脾破裂一经诊断立即手术。
• 保脾手术在儿童中较肯定
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二．肝破裂 (liver rupture)
• 病理分类
1.中央型破裂 2.包膜下破裂 3.真性破裂
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• 手术处理
• 1 .暂时控制出血。正常人阻断入肝 血流的时间为三十分钟，有病理改 变者最好不要超过十五分钟
• 2 .肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米 者，单纯缝合修补
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七．直肠损伤
• 剖腹修补 • 同时行乙状结肠双腔造口术 • 2-3个月后闭合造口
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八．腹膜后血肿
• 腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多 需行剖腹探查
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• （8）胃肠出血不易控制
• （9）B超或CT证a 实内出血
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• 腹部创伤很可能是全身多发创伤之一 • 必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合
性腹部损伤的早期诊断是极为有益的 • 闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤
痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏 伤 • 外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的 决定
8. 腹腔镜
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• 特别注意
• 1. 不随便搬动伤者
• 2. 不注射止痛剂
• 措施
• 1. 输血补液
• 2 .广谱抗生素
• 3 .禁食
• 4 .营养支持
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• 治疗 • 非手术
• （1）一时不能确定有无内脏损伤 • （2）诊断明确
• 观察内容
• 1. 生命体征 • 2. 腹部体征 • 3. 30到 60分查血常规一次 • 4. 重复进行诊断性腹腔穿刺
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腹内脏器损伤的存在
▪ 腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重 ▪ 早期出现明显的失血性休克表现 ▪ 明显的腹膜刺激征 ▪ 腹腔积气 ▪ 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失 ▪ 腹部出现移动性浊音 ▪ 有便血、呕血、尿血者
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• 2. 什么性质脏器受损
• 实质性脏器破裂表现为内出血
• 空腔脏器破裂表现为腹膜炎
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• 临床表现
• 实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰） 休克重 腹膜炎轻（脾、肾、肝） 腹膜炎重（胰、肝、胆道） 血尿（肾） • 空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 感染中毒性休克
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• 诊断 • 原则：早期正确诊断、及时合理治疗、 救治的同时进行诊断 • 关键 • 1、有无内脏损伤 – （1）详细询问受伤情况 – （2）注意生命体征变化 – （3）全面重点体检
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• 手术
明确内脏破裂者应急时进行手术
• 指征
• （1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范 围扩大者
• （2）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显 腹胀者
• （3）全身情况有恶化趋势，
• （4）膈下有游离气体者
• （5）RBC进行性下降者
• （6）血压由稳定变为不稳定或休克者
• （7）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁 或胃肠内容者
恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道
排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系
膈面腹膜刺激征-肝、脾
有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂
有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能
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• 3. 是否有多发损伤
➢腹部损伤很可能是全身多发创伤之一 ➢除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 ➢某一脏器多处破裂 ➢一个以上脏器受损 ➢腹部以外的损伤累及腹部脏器
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• 注意
1. 伤口可能不在腹部 2. 伤口大小与伤情严重程度不一定正比 3. 伤口与伤道不一定为直线关系 4. 有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可
能
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• 辅助检查
1 ．实验室检查，血尿常规
2 ． B超
3．X线
（1）胸片
（2） 立位及卧位腹平片
4． DSA
5． CT检查
6．核素扫描
7 ．诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察 其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、 胆汁、尿液）
第三十六章 腹部损伤
(Abdominal injury)
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第一节 概论
• 分类 开放性损伤（锐器） 95% 穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力） 5% 腹壁损伤 内脏损伤 医源性(医疗操作)
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•病因 –战时（锐器） 常由刀刺 、枪弹 、弹片所引起 –平时 打架、交通事故、工伤 损伤程度： 外因：暴力的强度、速度、着力部位、作用 方向等因素 内因：解剖特点、病理情况、功能状况等
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五．小肠破裂
• 诊断一旦确定，立即手术，以简单修补 为主
• 部分小肠吻合术 • 1 .裂口较大或肠壁组织损伤严重 • 2 .小段肠管多处破裂 • 3 .肠管大部或完全断裂 • 4 .系膜损伤影响血运
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源自文库．结肠破裂
• 全身情况好的一期修补或一期切除吻合 • 大部分先行肠造口术或肠外置术 • 3-4周后病人情况好转后，关闭瘘口
• 3 .损伤严重，肝切除 • 4 .纱布填塞有一定的应用价值
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三．胰腺损伤 (pancreatic injury)
• 死亡率高达10-20% • 原则
每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤
• 治疗
应彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤
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四．十二指肠损伤
• 损伤机会较少，一旦损伤，处理较难 • 治疗成败的关键是能否早期手术