外科腹部损伤
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临床执业医师考试真题解析外科学第十五单元腹部损伤.doc
第十五单元腹部损伤［部闭合性损伤的临床表现1.腹壁损伤常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围不随时间推移而加重或扩大。
2.实质性脏器破;主要表现是内出血。
表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。
除肝内服管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔脏器破裂!的腹膜刺激征是主要表现，同时伴直恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。
［真题］1.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是A.胃肠道症状B.腹膜刺激征C.全身感染症状D.气腹征E.肠麻痹答案：B［真题］21.男性，25岁，腹部被倒墙压伤,中腹部剧痛伴呕吐3小时。
血压120/86 mmHg, 体温38C；腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。
最可能的诊断是A.腹壁挫伤B.腹膜后血肿C.肝破裂I °D.小肠破裂E.右肾挫伤答案：D试题点评：外伤后血压无下降，腹膜刺激征阳性，考虑空腔脏器破裂，因此选D［ZL］ 1.男，36岁，上腹部被汽车方向盘挤压伤3小时，剑突下疼痛，并呕吐血性液体约 150 ml来院。
此时杏体主要注意的体征是A.腹肌紧张、反跳痛B.肝区叩痛C.局限性上腹部压痛D.皮下气肿E.腹壁挫伤伴淤血答案：AOh上腹部伤，加之剑突下疼痛，应考虑胃损伤，呕血，进一步证实诊断，因此应注意腹膜刺激征。
协和习题7腹部闭含性损伤患者，最有价值的症状体征A腹部压痛B腹膜刺激征C肠鸣音亢进D肠呜音减弱E恶心，呕吐7.答案；B二、腹部闭合性损伤的诊断要点1.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：（1）穿透伤的入口或出曰可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2.闭合性损伤的诊断早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
外科学――腹部损伤
病因：
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
腹 部 损 伤
㈡ 禁忌证： ① 高度腹胀 ② 广泛肠粘连 ③ 妊娠中、后期 ④ 躁动不能合作
诊断性腹腔穿刺术
㈢ 步骤和方法 ❖ 病人准备：① 解释工作；② 排空膀胱 ❖ 体位：穿刺前向穿刺侧侧卧5分钟 ❖ 穿刺部位：① 脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处；②
脐水平与腋前线交界处
诊断性腹腔穿刺术
诊断性腹腔穿刺术
结果判断： ① 含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或尿液 ② 显微镜下红细胞计数>100×109/L或白细胞计 数>0.5×109/L ③淀粉酶超过100索氏单位 ④镜检发现细菌
闭合性腹部损伤
2. 何种脏器损伤?
首先区分实质脏器还是空腔脏器损伤，然后再考虑 具体脏器：
☆ 恶心、呕吐、便血、气腹－－胃肠道 ☆ 排尿困难、血尿、会阴痛－－泌尿系 ☆ 膈面腹膜刺激－－上腹脏器，肝脾破裂多见 ☆ 下位肋骨骨折－－肝脾破裂可能 ☆ 骨盆骨折－－直肠、膀胱或尿道损伤可能
闭合性腹部损伤
① 禁食水，持续胃肠减压 ② 抗休克、维持水电解质及酸碱平衡、营养平衡 ③ 预防感染 ④ 密切观察、防治并发症
（三）手术处理
3. 损伤控制性手术 （damage control surgery，DCS）
⑴ 适应征：腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤， 病人已出现严重酸中毒、低温、凝血障碍和代谢紊乱
1 腹部损伤的分类 2 腹部损伤的临床表现 3 腹部损伤的诊断 4 腹部损伤的处理 5 常见内脏损伤的特点及处理 6 诊断性腹腔穿刺/灌洗术
腹壁损伤
❖ 闭合性腹壁损伤：局限性腹壁肿痛和压痛、皮下 淤斑甚至腹壁血肿，但没有伤口
❖ 开放性腹壁损伤：有伤口，伤口处有出血或腹腔 液体流出
腹内器官损伤
❖ 空腔器官破裂：以腹膜炎表现为主
诊断性腹腔穿刺术
㈢ 步骤和方法 ❖ 病人准备：① 解释工作；② 排空膀胱 ❖ 体位：穿刺前向穿刺侧侧卧5分钟 ❖ 穿刺部位：① 脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处；②
脐水平与腋前线交界处
诊断性腹腔穿刺术
诊断性腹腔穿刺术
结果判断： ① 含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或尿液 ② 显微镜下红细胞计数>100×109/L或白细胞计 数>0.5×109/L ③淀粉酶超过100索氏单位 ④镜检发现细菌
闭合性腹部损伤
2. 何种脏器损伤?
首先区分实质脏器还是空腔脏器损伤，然后再考虑 具体脏器：
☆ 恶心、呕吐、便血、气腹－－胃肠道 ☆ 排尿困难、血尿、会阴痛－－泌尿系 ☆ 膈面腹膜刺激－－上腹脏器，肝脾破裂多见 ☆ 下位肋骨骨折－－肝脾破裂可能 ☆ 骨盆骨折－－直肠、膀胱或尿道损伤可能
闭合性腹部损伤
① 禁食水，持续胃肠减压 ② 抗休克、维持水电解质及酸碱平衡、营养平衡 ③ 预防感染 ④ 密切观察、防治并发症
（三）手术处理
3. 损伤控制性手术 （damage control surgery，DCS）
⑴ 适应征：腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤， 病人已出现严重酸中毒、低温、凝血障碍和代谢紊乱
1 腹部损伤的分类 2 腹部损伤的临床表现 3 腹部损伤的诊断 4 腹部损伤的处理 5 常见内脏损伤的特点及处理 6 诊断性腹腔穿刺/灌洗术
腹壁损伤
❖ 闭合性腹壁损伤：局限性腹壁肿痛和压痛、皮下 淤斑甚至腹壁血肿，但没有伤口
❖ 开放性腹壁损伤：有伤口，伤口处有出血或腹腔 液体流出
腹内器官损伤
❖ 空腔器官破裂：以腹膜炎表现为主
腹部损伤病人的护理《外科护理学》
分析当前护理工作中存在的问题及挑战
护理技能不足
部分护理人员对腹部损伤的护理 技能掌握不够熟练，无法有效应
对各种紧急情况。
沟通不畅
在护理过程中，护理人员与病人 及其家属之间的沟通不够充分， 导致病人及其家属对治疗和护理
方案的理解不足。
资源不足
部分医院在腹部损伤病人的护理 方面存在资源不足的问题，如床
预防感染
注意个人卫生，保持伤口清洁干燥， 预防感染。
定期随访与评估效果
定期随访
对腹部损伤病人进行定期随访，了解 病人康复情况，及时调整康复计划。
效果评估
对病人康复效果进行评估，包括疼痛 缓解情况、肢体功能恢复情况等，以 便及时发现问题并采取相应措施。
06
总结与展望：提高腹部损伤病 人护理质量的关键措施
观察引流物
注意观察引流物的颜色、性质和量 ，如出现异常应及时通知医生。
定期消毒
对引流袋和管道进行定期消毒，预 防感染。
饮食调整与营养支持
01
02
03
禁食与饮食
根据腹部损伤程度和医生 建议，可能需要暂时禁食 或调整饮食。
营养支持
对于需要长期禁食的病人 ，应通过肠内或肠外营养 途径提供必要的营养支持 。
位紧张、设备短缺等。
展望未来发展趋势及改进方向
提高护理技能
加强对护理人员的培训，提高他们对腹部损伤护理技能的认识和掌 握程度。
加强沟通
在护理过程中，加强与病人及其家属的沟通，提高他们对治疗和护 理方案的理解和信任。
优化资源配置
通过合理配置医疗资源，提高腹部损伤病人的护理质量和效率。例如 ，可以通过增加床位、引进先进的医疗设备等方式来优化资源配置。
饮食指导
完整 腹部损伤(完整版)ppt课件
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治疗
1、腹部开放性损伤多需手术治疗；
2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；
3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首 先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道 梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处 理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏 器损伤。
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治疗
保守观察治疗
1）监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼
腹部损伤 Abdominal injury
杨永光 广东医学院附属医院肝胆外科
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内容
• 腹部损伤概论 • 常见内脏损伤的特征和处理
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分类
开放伤 腹部损伤
闭合伤
穿透伤（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤） 腹壁伤
非穿透伤 可合并 腹腔脏器伤
单纯腹壁伤
腹腔脏器伤（可合并）
（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）
吸及尿量等； 2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音； 3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等； 4）必要时复查B超及CT等； 5）必要时再次腹腔穿刺；
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治疗
6） 注意事宜： ① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染； ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情； ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
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（5）诊断性腹腔穿刺：
①穿刺阳性率为90%左右。 ②穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝 血和淀粉酶含量等) 。 ③必要时应重复穿刺。 （6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为 诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。
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外科腹部损伤 PPT
✓ 系膜血肿即使不大也应切开检查
手术方式
➢以简单修补为主 ➢以下情况行部分小肠切除吻合术
✓裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 ✓小段肠管有多处破裂 ✓肠管大部分或完全断裂 ✓肠管严重碾挫、血运障碍 ✓肠壁内或系膜缘有大血肿 ✓肠系膜损伤影响肠壁血液循环
小肠切除吻合术
四、结肠破裂
➢特点
✓发病率较小肠低,腹膜炎晚而重,易漏诊
➢禁忌:严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连、
凝血障碍与躁动不能合作者
X线检查
➢常用胸片及立位腹平片
✓ 胃或肠管破裂腹腔游离积气(如膈下) ✓ 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气 ✓ 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨
骨折 ✓ 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压
迹 ✓ 腹膜后血肿腰大肌影消失
脾脏中央型破裂
脾破裂得处理
➢原则:先保命,再保脾
➢非手术治疗: ✓ 无休克或容易纠正得一过性休克 ✓ 影像学检查证实脾裂伤比较局限、 表浅 ✓ 无其它腹腔脏器合并伤者
手术治疗适应症
✓观察中发现继续出血(48小时内需输血 1200ml)
✓合并有其它器官损伤 ✓脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织 ✓合并空腔脏器破裂腹腔污染重 ✓高龄/多发伤严重者/成人 ✓野战条件下/病理脾 ✓可能发生迟发性脾破裂者。
➢重点观察基本生命体征:特别要注意有无休克征象 ➢全面而有重点得查体:以腹部系统查体为主,同时要注
意腹部以外部位有无损伤 ➢必要得实验室检查:血常规、尿常规与血、尿淀粉酶
等
有无内脏损伤(2)
➢下列情况应考虑内脏损伤:
✓早期出现休克征象者(尤其就是出血性休克) ✓持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心/呕吐等 ✓有明显腹膜刺激征者 ✓有气腹表现者 ✓腹部出现移动性浊音者 ✓有便血、呕血或尿血者 ✓直肠指检前壁有压痛/波动感/指套染血
手术方式
➢以简单修补为主 ➢以下情况行部分小肠切除吻合术
✓裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 ✓小段肠管有多处破裂 ✓肠管大部分或完全断裂 ✓肠管严重碾挫、血运障碍 ✓肠壁内或系膜缘有大血肿 ✓肠系膜损伤影响肠壁血液循环
小肠切除吻合术
四、结肠破裂
➢特点
✓发病率较小肠低,腹膜炎晚而重,易漏诊
➢禁忌:严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连、
凝血障碍与躁动不能合作者
X线检查
➢常用胸片及立位腹平片
✓ 胃或肠管破裂腹腔游离积气(如膈下) ✓ 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气 ✓ 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨
骨折 ✓ 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压
迹 ✓ 腹膜后血肿腰大肌影消失
脾脏中央型破裂
脾破裂得处理
➢原则:先保命,再保脾
➢非手术治疗: ✓ 无休克或容易纠正得一过性休克 ✓ 影像学检查证实脾裂伤比较局限、 表浅 ✓ 无其它腹腔脏器合并伤者
手术治疗适应症
✓观察中发现继续出血(48小时内需输血 1200ml)
✓合并有其它器官损伤 ✓脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织 ✓合并空腔脏器破裂腹腔污染重 ✓高龄/多发伤严重者/成人 ✓野战条件下/病理脾 ✓可能发生迟发性脾破裂者。
➢重点观察基本生命体征:特别要注意有无休克征象 ➢全面而有重点得查体:以腹部系统查体为主,同时要注
意腹部以外部位有无损伤 ➢必要得实验室检查:血常规、尿常规与血、尿淀粉酶
等
有无内脏损伤(2)
➢下列情况应考虑内脏损伤:
✓早期出现休克征象者(尤其就是出血性休克) ✓持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心/呕吐等 ✓有明显腹膜刺激征者 ✓有气腹表现者 ✓腹部出现移动性浊音者 ✓有便血、呕血或尿血者 ✓直肠指检前壁有压痛/波动感/指套染血
第41章 腹部损伤(姜洪池)(《外科学》8年制第2版配套)
查术、肠修补术等。
术后护理：术后应密切 观察患者生命体征，预 防感染，给予营养支持
等护理措施。
并发症预防：术后应积 极预防并发症的发生，
如出血、感染等。
并发症的预防与处理
预防措施：及时诊断、及时治疗，避免病情加重 处理原则：根据并发症类型采取相应治疗措施，如抗感染、止血、止痛等 治疗方法：根据患者具体情况制定个性化治疗方案，如药物治疗、手术治疗等 注意事项：密切观察病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
举办讲座培训： 邀请专家学者进 行腹部损伤预防 的专题讲座和培 训
制作宣传资料： 制作腹部损伤预 防的宣传册、海 报等资料，向公 众发放
加强法律法规建设，完善监管机制
制定和完善相关法律法规，明确腹部损伤的预防和救治标准 加强监管力度，确保法律法规的有效执行 建立完善的监管机制，对腹部损伤的预防和救治工作进行定期评估和监督 加强宣传教育，提高公众对腹部损伤预防和救治的认识和意识
补充血容量：根据患者失血量， 及时补充血容量，保持循环稳定。
止痛处理：对疼痛剧烈的患者， 可适当给予止痛药物，减轻患者 痛苦。
预防感染：对腹部损伤患者，应 积极预防感染，包括抗生素的使 用、伤口清洁等措施。
营养支持：对腹部损伤患者，应 给予适当的营养支持，促进伤口 愈合。
手术治疗原则与方法
添加标 题
闭合性损伤：由撞 击、挤压等钝性暴 力所致
穿透性损伤：由针 、刀等锐器所致
爆炸伤：由爆炸物 所致
发病机制
腹部损伤的病因： 包括外伤、疾病、 医源性损伤等
腹部损伤的发病机制： 腹部脏器受损，引起 出血、感染、休克等 病理生理变化
腹部损伤的Байду номын сангаас理改 变：包括腹膜后血 肿、腹腔内出血、 腹膜炎等
术后护理：术后应密切 观察患者生命体征，预 防感染，给予营养支持
等护理措施。
并发症预防：术后应积 极预防并发症的发生，
如出血、感染等。
并发症的预防与处理
预防措施：及时诊断、及时治疗，避免病情加重 处理原则：根据并发症类型采取相应治疗措施，如抗感染、止血、止痛等 治疗方法：根据患者具体情况制定个性化治疗方案，如药物治疗、手术治疗等 注意事项：密切观察病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
举办讲座培训： 邀请专家学者进 行腹部损伤预防 的专题讲座和培 训
制作宣传资料： 制作腹部损伤预 防的宣传册、海 报等资料，向公 众发放
加强法律法规建设，完善监管机制
制定和完善相关法律法规，明确腹部损伤的预防和救治标准 加强监管力度，确保法律法规的有效执行 建立完善的监管机制，对腹部损伤的预防和救治工作进行定期评估和监督 加强宣传教育，提高公众对腹部损伤预防和救治的认识和意识
补充血容量：根据患者失血量， 及时补充血容量，保持循环稳定。
止痛处理：对疼痛剧烈的患者， 可适当给予止痛药物，减轻患者 痛苦。
预防感染：对腹部损伤患者，应 积极预防感染，包括抗生素的使 用、伤口清洁等措施。
营养支持：对腹部损伤患者，应 给予适当的营养支持，促进伤口 愈合。
手术治疗原则与方法
添加标 题
闭合性损伤：由撞 击、挤压等钝性暴 力所致
穿透性损伤：由针 、刀等锐器所致
爆炸伤：由爆炸物 所致
发病机制
腹部损伤的病因： 包括外伤、疾病、 医源性损伤等
腹部损伤的发病机制： 腹部脏器受损，引起 出血、感染、休克等 病理生理变化
腹部损伤的Байду номын сангаас理改 变：包括腹膜后血 肿、腹腔内出血、 腹膜炎等
腹部损伤
脾破裂
常见实质性脏器损伤
2、肝破裂（占15～20%）
多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。 真性肝破裂 （实质与被膜） 分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整） 中央型破裂（脾实质深部裂伤） 表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆 汁溢出腹膜炎更明显。
肝破裂
常见实质性脏器损伤
3、胰腺损伤（占1～2%） 多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发 现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。 表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿 刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。
降低腹部损伤病人死亡率的关键
• 早期、正确的诊断
• 及时、有效的处理
【分类】
1、根据有无腹壁及腹膜的破损分： 开放性腹部损伤 闭合性腹部损伤 2、根据损伤的深度可分为： 腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质、空腔） 不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。
分 类
开放性损伤
• • • • 穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤） 非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤） 贯通伤（有入口和出口者） 非贯通伤（有入口无出口者）
习题
2 男性，30岁。5天前被汽车撞伤左上腹，当时 腹痛伴局部压痛。今日上厕所时突然昏倒，面色 苍白，脉细速。可能是 A.肝破裂 B.肠穿孔 C.胆囊穿孔 D.肾破裂 E.脾破裂
习题
3男性，30岁。左上腹严重挫伤，第9、10肋骨 骨折，脾破裂，血压90/60mmHg，脉搏100次/ 分，腹部压痛。实质性脏器破裂的急救措施是 A.立即剖腹探查 B.休克好转后手术 C.立即输血 D.一边抗休克一边做好手术准备 E.立即静脉注射抗生素
常见空腔脏器损伤
1、十二指肠损伤（占3.7%） 胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。 表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线 可有膈下游离气体。
腹部损伤观察内容
腹部损伤观察内容
腹部损伤是指腹部区域的创伤或损伤，可能涉及内脏器官、
肌肉、骨骼和血管等结构。
在观察腹部损伤时，应注意以下内容：
1.外观观察：观察腹部有无皮肤破损、出血、淤血、肿胀等
情况。
注意是否有明显的外伤痕迹、血肿或蓝紫色瘀斑。
2.疼痛观察：询问患者是否感到腹部疼痛，观察患者的疼痛
反应，如是否有拒绝触碰、压痛、呻吟等症状。
需要记录疼痛
的程度、性质和部位，以便了解伤情的严重程度。
3.腹部外形：观察腹部的外形是否异常，注意是否出现腹部
隆起或下陷。
观察腹部轮廓是否对称，有无凹陷或膨胀的异常。
4.腹肌紧张：触诊时，需要观察腹部肌肉紧张程度。
正常情
况下，腹部肌肉应该是柔软松弛的，但如果有腹肌紧张的表现，可能提示腹腔内有压力增加的情况，如腹腔出血或脏器损伤。
5.张力性腹部观察：触诊时检查张力性腹部，即腹壁肌肉紧张、板硬，表明可能存在腹腔内积液、气体或脏器破裂。
6.脏器移位：观察是否有器官的位置改变，如肝脏、脾脏的
位置移位。
如果有明显的器官移位，可能表示发生了脏器损伤
或脱位。
7.肠鸣音观察：听诊时需要注意腹部肠鸣音的存在与否。
如
果肠鸣音减弱或消失，可能提示肠道功能受损。
8.体征观察：观察患者的一般情况，如有无疲倦、出汗、面色苍白或血压、心率异常等情况。
这些体征可以帮助评估伤情的严重程度。
需要指出的是，腹部损伤需要专业医生进行详细的检查和评估，以上仅为一般观察内容，不能替代医生的诊断和治疗。
如果出现腹部损伤症状或不适，应及时就医。
外科学 第八版 腹部损伤教材
第24章 腹部损伤
手术治疗的原则
• 先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血
• 先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血
• 先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的 • 特别注意有无隐匿性损伤
Байду номын сангаас
• 彻底清除腹内残留的异物
• 大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流 • 切口污染重者、皮下放置引流 • 应修补腹壁缺损
• 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
• 伤口与伤道 不一定呈直线
第24章 腹部损伤
诊
断 ( 1 1 )
诊断有困难——借助必要的辅助检查
• 不能为了明确诊断而不顾一切
• 不要随意搬动病人而加重病情 • 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果
第24章 腹部损伤
诊
辅助检查
断 ( 12 )
• 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） • B超：诊断率可达90%以上
• 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严
第24章 腹部损伤 脾损伤Ⅳ级分级法
• Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米 • Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米， 但脾门未累及，或脾段血管受累 • Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累 • Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）
第24章 腹部损伤
脾脏损伤 ( splenic injury )
非手术处理适应证
• 无休克或容易纠正的一过性休克
• 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅
• 无其它腹腔脏器合并伤
第24章 腹部损伤
外科学-腹部损伤
诊 断
开放性 损伤 ？
闭合性 损伤 ？
开放性损伤
第 1节
概述
慎重考虑是否为穿透伤 ？
穿透伤诊断还应注意： ①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀 或会阴； ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的 可能； ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的 姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻 力大的组织而转向； ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2. 什么脏器受到损伤
应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴 力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、 上段小肠、下段小肠或结肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系 脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝 和脾的破裂为多见； ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
通过以上检查，如发现下列情况之一应考虑有腹内脏器损伤 ①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想 到腹内脏器损伤的可能。
3. 是否有多发性损伤
各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏 诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观 点是避免这种错误的关键。
外科护理学第二十一章 腹部损伤病人的护理
【学习目标】
掌握：实质性脏器与空腔脏器损伤的临床表 现及护理措施。
熟悉：腹部闭合性损伤的处理原则。 了解：腹部损伤的分类、病因病理。
概述
范畴:
腹部创伤是指因各种致伤因素作 用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏 器和组织的损伤。
特点:
发生率高:战伤工伤、交通事故、自 然灾害；
涉及面广:包含多系统的脏器和组织 ；
（1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征； 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出
（2）非穿透伤：无腹膜破损者
2. 闭合性损伤： （1）局限在腹壁 （2）伴有脏器的损伤
闭合性损伤
开放性损伤
病因及发病机制：
开放性损伤多由锐器或火器所致，如刀刺、枪弹等。 腹部闭合性损伤：由钝性暴力引起。 常合并内脏损伤，由高至低：脾、肾、肝、胃、结肠等。 胰、十二指肠、膈、直肠等，由于解剖部位较深，损伤发生率较低
腹壁损伤
常见的闭合性腹壁损伤有挫伤和血肿，
单纯性腹壁损伤多数较局限，无明显的消化道症状和腹膜刺激征，肠 鸣音存在，生命体征平稳。
血肿：固定的触痛包块，腹肌紧张时可扪及。
总结
合并腹内脏器损伤临床表现:
因损伤器官性质不同而异，分成二类: 腹腔实质性脏器（肝、脾、胰、肾、肠系膜等）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）破裂
二. 诊断
1. 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史； 2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、
休克； 3. 腹膜刺激征； 4. 移动性浊音（＋）、腹穿有血。 5. Hb、Ht、RBC持续下降。
三. 治疗
一经诊断，即刻手术。 1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后
再进行脾切除术； 2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素； 3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血 或缝合裂口 4、脾切除＋自体脾移植术。
掌握：实质性脏器与空腔脏器损伤的临床表 现及护理措施。
熟悉：腹部闭合性损伤的处理原则。 了解：腹部损伤的分类、病因病理。
概述
范畴:
腹部创伤是指因各种致伤因素作 用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏 器和组织的损伤。
特点:
发生率高:战伤工伤、交通事故、自 然灾害；
涉及面广:包含多系统的脏器和组织 ；
（1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征； 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出
（2）非穿透伤：无腹膜破损者
2. 闭合性损伤： （1）局限在腹壁 （2）伴有脏器的损伤
闭合性损伤
开放性损伤
病因及发病机制：
开放性损伤多由锐器或火器所致，如刀刺、枪弹等。 腹部闭合性损伤：由钝性暴力引起。 常合并内脏损伤，由高至低：脾、肾、肝、胃、结肠等。 胰、十二指肠、膈、直肠等，由于解剖部位较深，损伤发生率较低
腹壁损伤
常见的闭合性腹壁损伤有挫伤和血肿，
单纯性腹壁损伤多数较局限，无明显的消化道症状和腹膜刺激征，肠 鸣音存在，生命体征平稳。
血肿：固定的触痛包块，腹肌紧张时可扪及。
总结
合并腹内脏器损伤临床表现:
因损伤器官性质不同而异，分成二类: 腹腔实质性脏器（肝、脾、胰、肾、肠系膜等）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）破裂
二. 诊断
1. 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史； 2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、
休克； 3. 腹膜刺激征； 4. 移动性浊音（＋）、腹穿有血。 5. Hb、Ht、RBC持续下降。
三. 治疗
一经诊断，即刻手术。 1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后
再进行脾切除术； 2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素； 3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血 或缝合裂口 4、脾切除＋自体脾移植术。
外科学腹部损伤课件
诊 断 (13)
辅助检查
• X线检查：
•气腹征：膈下新月形阴影 •穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征 •肋骨骨折、骨盆骨折 •金属异物
• CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高
• MRCP:主要用于胆道损伤
2/20/2021
外科学腹部损伤
20
第24章 腹部损伤
诊 断 (14)
辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
全面而有重点地检查
2/20/2021
外科学腹部损伤
11
第24章 腹部损伤
诊 断(5)
腹内脏器伤的确诊
• 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状
• 早期出血明显的失血性休克表现
• 明显的腹膜刺激征
• 气腹征(+)
• 腹胀、肠鸣音减弱、消失
• 腹水征（+）
• 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）
2/20/2021
诊 断 (10 )
如为穿透伤、贯通伤，需要注意
• 伤口可能不在腹部
• 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
• 伤口与伤道 不一定呈直线
2/20/2021
外科学腹部损伤
17
第24章 腹部损伤
诊 断(11)
诊断有困难——借助必要的辅助检查
• 不能为了明确诊断而不顾一切
• 不要随意搬动病人而加重病情
• 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果
外科学腹部损伤
6
第24章 腹部损伤
临床表现( 3 )
空腔脏器损伤——消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主
腹膜炎表现—细菌性化脓性腹膜炎，压痛、 反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显
感染性休克（相对较晚）
2/20/2021
腹外伤
四、 治疗 现场急救:
优先处理威胁生命的因素ABC
– 内脏脱出不能强行回纳 – 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 – 伤口包扎，补液 – 抗生素，TAT， – 后送。
非手术治疗
1、适应症：1）不能确诊2）明确诊断，腹内脏器 损伤较轻生命体征稳定，腹膜炎体征轻而局限。 2、动态观察生命体征、腹部体征；不随便搬动 患者；不使用镇痛剂。 3、治疗措施：禁食、胃肠减压、输血补液抗休 克、广谱抗生素 、纠正体液失衡加强营养支持。
外伤性小肠破裂 临床表现与诊断、鉴别诊断－ 临床表现与诊断、鉴别诊断－腹膜炎表现 治疗原则－ 治疗原则－手术 简单修补手术为主或部分小肠切除吻合
胰、十二指肠、结直肠损伤与后腹膜血肿
结及上段直肠损伤的临床表现与治疗
腹膜炎出现晚， 腹膜炎出现晚，但严重 一期或二期手术
下段直肠：直肠周围感染，引流、 下段直肠：直肠周围感染，引流、近端造口术 腹膜后血肿
B超检查 超检查， X-ray, B超检查， CT DSA，放射性核素扫描， DSA，放射性核素扫描，腹腔镜 进行严密观察 剖腹探查
开放性腹部损伤
诊断方法和步骤同闭合性。须注意是否为穿透 伤 ：1、入口或出口可能不在腹部。2、出入口与 伤道不一定成直线。3、伤口大小和伤情的严重 程度不一定成正比。4、腹壁切线伤不能排除内 脏损伤。
二、临床表现
主要临床表现： 主要临床表现： （1）受伤史 （2）症状 腹痛：伤区持续性疼痛， 腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围扩 大——内脏损伤 内脏损伤 恶心、呕吐，呕血或便血 恶心、呕吐， （3）体征 触诊： 触诊：腹膜刺激征 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（ 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（+） 听诊：腹胀、 听诊：腹胀、肠鸣音减弱或消失 （4）直肠指检
外科护理学 第二十五章 腹部损伤病人的护理
重点内容
1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容? 5 哪些情况下，应高度警惕腹腔内脏器损伤? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么? 7 腹部损伤病人的急救原则是什么？
腹部损伤 （Abdominal injury ）
问题4：如何分析上述检查结果
l 受伤9小时，Hct在正常范围，尿常规正常，腹 部B超未见实质脏器损伤改变，可排除腹腔内 出血。
l WBC↑，提示可能合并感染。 l 尿淀粉酶轻度上升，提示胰、十二指肠可能有
损伤
l X线腹部平片见一典型的后腹膜腔积气征象， 腹部超声亦证实，可诊断为腹膜后十二指肠破 裂，腹膜后感染。
★ 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理
l病因及分类
开放性
穿透伤
贯通伤 盲管伤
非穿透伤
腹部 损伤
闭合性
医源性
单纯腹壁伤 腹腔脏器伤
病理生理
脾破裂
在腹部闭合伤中居首位，占40-50％。 中央型破裂（破在脾实质深部）
分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜）最多见
延迟性脾破裂
问题5：若X线腹平片及腹部超声未见后腹膜腔 积气征，还可采用哪些手段以明确诊断？
l CT：发现后腹膜腔炎症和积气改变 l 透视下口服水溶性造影剂：外溢 l 直肠指诊：有时可在骶前触及捻发音，提示
气体已达到盆腔腹膜后组织。
的症状及体征 2）腹腔引流管间断或持续引流出鲜红血液 3）血常规示WBC、Hb、血细胞比容等↓
（2）腹腔脓肿 1）体位 2）观察：症状体征；引流液的观察 3）防治感染