外科学腹部损伤
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外科学课件 腹部损伤课件
❖ 严密观察 ●生命指征、腹部体征、血常规等。
❖ 观察期间 ●不随便搬动伤者，禁用止痛剂，不给饮食 ●积极抗感染、抗休克、行胃肠减压
剖腹探查指征
❖ 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或 体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；
❖ 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； ❖ 肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者； ❖ 膈下有游离气体、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音； ❖ 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者； ❖ 胃肠出血者； ❖ 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠道内容物等； ❖ 直肠指诊有明显触痛。
常见的受伤内脏
❖ 开放性损伤：肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等； ❖闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等； ❖ 胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，
损伤几率较低。（腹膜外位器官）
腹部开放性损伤中脏器受伤机率
脏 器 百分率（%） 脏 器 百分率（%）
肝
37
脾
7
小肠
26
膈
5.5
胃
19
肾
5
结肠
❖ 观察中如发现继续出血（48小时需输血>1200毫 升），或有其他脏器损伤，应立即中转手术。
脾破裂
❖ 脾切除术：1、脾中心部破裂； 2、脾门撕裂或有大量失活组织； 3、合并空腔脏器破裂致腹腔严重 感染 ； 4、缝合修补不能有效止血 ； 5、高龄及多发外伤情况严重需迅速 结束手术者； 6、在野战条件下或病理性肿大的脾 破裂； 7、延迟性脾破裂。
脾破裂
❖临床特点 ●常伴有左下肋骨折； ●左上腹疼痛和肌紧张； ●左肩胛区疼痛； ●血腹（包膜下出血无血腹)； ●失血性休克。
脾破裂
影像学表现
脾破裂
❖ 观察期间 ●不随便搬动伤者，禁用止痛剂，不给饮食 ●积极抗感染、抗休克、行胃肠减压
剖腹探查指征
❖ 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或 体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；
❖ 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； ❖ 肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者； ❖ 膈下有游离气体、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音； ❖ 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者； ❖ 胃肠出血者； ❖ 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠道内容物等； ❖ 直肠指诊有明显触痛。
常见的受伤内脏
❖ 开放性损伤：肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等； ❖闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等； ❖ 胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，
损伤几率较低。（腹膜外位器官）
腹部开放性损伤中脏器受伤机率
脏 器 百分率（%） 脏 器 百分率（%）
肝
37
脾
7
小肠
26
膈
5.5
胃
19
肾
5
结肠
❖ 观察中如发现继续出血（48小时需输血>1200毫 升），或有其他脏器损伤，应立即中转手术。
脾破裂
❖ 脾切除术：1、脾中心部破裂； 2、脾门撕裂或有大量失活组织； 3、合并空腔脏器破裂致腹腔严重 感染 ； 4、缝合修补不能有效止血 ； 5、高龄及多发外伤情况严重需迅速 结束手术者； 6、在野战条件下或病理性肿大的脾 破裂； 7、延迟性脾破裂。
脾破裂
❖临床特点 ●常伴有左下肋骨折； ●左上腹疼痛和肌紧张； ●左肩胛区疼痛； ●血腹（包膜下出血无血腹)； ●失血性休克。
脾破裂
影像学表现
脾破裂
普通外科学(医学高级)：腹部损伤(题库版)
普通外科学(医学高级)：腹部损伤（题库版）1、多选对损伤的结肠段一般行外置，并利用外伤破裂处作结肠造口术的理由是()A．结肠血运较差B．结肠内容物感染力强C．容易形成肠瘘D．部分结肠缺乏系膜，位置固定修补后创（江南博哥）口张力大E．局部粘连存在正确答案：A, B, C, D2、配伍题受损后出现腹膜后血肿，尿常规镜下红细胞满视野()X线检查腹膜后花斑样改变()损伤后通常手术造口，待情况好转时再手术回纳()损伤后以腹腔出血为主要临床表现()破损肠管长达1Ocm，仍可直接切除吻合()A．肾B．脾C．十二指肠降段D．空肠E．结肠正确答案：A,C,E,B,D3、单选20岁男青年被刀刺伤右上腹，有关手术错误的是()A．可沿原创口扩大后进腹探查B．中、下腹肠管均应探查C．可能伤及下腔静脉D．可能伤及肝、胆道、胃十二指肠、横结肠等E．胃管内有血不一定合并胃穿孔正确答案：A4、单选腹部损伤中腹膜炎出现较晚的脏器为（）。
A.胆囊损伤B.上段回肠损伤C.下段回肠损伤D.胃十二指肠损伤E.结肠损伤正确答案：E5、单选男性，43岁。
上腹部挤压伤10小时，现诉上腹部、腰部及右肩持续性疼痛，伴强烈恶心呕吐。
体检：T38.9℃，BP100/60mmHg，上腹部肌紧张，有压痛、反跳痛（±），移动性浊音（-），肠鸣音可闻及。
血常规：白细胞总数18.6×109/L，中性粒细胞0.86，怀疑腹膜后脏器损伤。
对明确诊断，最有价值的检查为（）。
A.腹腔穿刺液测定淀粉酶B.血尿淀粉酶C.上腹部CT平扫+增强D.腹部彩超E.腹部立位平片正确答案：C6、单选?男性，31岁，从5米处坠落，腹痛30分钟。
查体：面色苍白，血压70/45mmHg，心率120次/分，全腹压痛，轻反跳痛。
最佳处理是()A．大量止血药物应用B．大量输血补液抗休克，观察C．大量抗生素防感染D．抗休克同时进行手E．抗休克，待好转后，立即剖腹手术术治疗正确答案：D7、填空题腹部损伤可分为两大类：锐器伤引起的腹部损伤为_______。
外科学――腹部损伤
病因：
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
外科腹部损伤知识点总结
外科腹部损伤知识点总结一、解剖知识1. 腹部器官腹部器官包括肝脏、胆囊、脾脏、胃、肠道、胰腺、肾脏等。
这些器官在腹腔内分布，相互之间有一定的位置关系，受到外力作用时易受损。
2. 腹壁结构腹壁包括皮肤、皮下组织、腹直肌、斜方肌、腹横肌和腹膜。
腹壁的损伤可能会导致内脏器官的外露，甚至腹腔内容物的外溢。
3. 腹腔脏层和壁层腹腔脏层和腹腔壁层之间有腹腔腔隙。
当外力作用于腹部时，腹腔中的器官和组织易受到损伤。
此外，腹腔腔隙内还包括腹膜和其血管、神经等结构，受损后易引起内脏器官的腹腔内出血和脏层创面感染。
4. 腹腔脏间膜腹腔脏间膜是腹部内脏器官之间的感染脂肪层，受到外伤时易受损，可能导致脏器之间的粘连和炎症。
二、腹部损伤的分类根据外伤力学性质和损伤部位不同，腹部损伤可以分为以下几种类型。
1. 直接损伤指外力直接作用于腹部导致的损伤，如肋骨骨折引起的脏器损伤和腹膜出血等。
2. 间接损伤指外力通过躯干传播至腹部引起的损伤，如汽车事故、跌落等诸多原因。
3. 高能量创伤如枪击、炸弹爆炸等高能量的创伤，可能引起腹腔内多器官的广泛破坏。
4. 低能量创伤如摔倒、碰撞等低能量的创伤，一般引起单一器官的损伤。
三、腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现取决于损伤的部位和严重程度。
一般包括以下特点。
1. 疼痛腹部损伤后患者往往出现剧烈的腹痛，疼痛部位和性质取决于损伤的器官和性质。
2. 腹部肿胀腹部损伤后可出现不同程度的腹部肿胀，轻者仅有轻微胀痛，重者可出现腹水或肠管内容物的外溢。
3. 腹部压痛腹部损伤后患者常出现腹壁肌肉紧张和压痛，严重者可出现剧痛，叩诊或触诊可引起剧痛。
4. 腹部出血严重腹部损伤时可能出现腹部瘀血和深度压痛，临床上表现为腹部症状加重、休克等。
四、腹部损伤的诊断1. 详细询问病史包括外伤前后的情况，疼痛的性质、部位和程度等。
2. 体格检查包括一般情况、腹部外观、腹壁的叩诊、触诊等。
3. 辅助检查主要包括X线片、CT、B超等影像学检查，对腹部器官和腹腔情况进行全面检查。
第41章 腹部损伤(姜洪池)(《外科学》8年制第2版配套)
查术、肠修补术等。
术后护理：术后应密切 观察患者生命体征，预 防感染，给予营养支持
等护理措施。
并发症预防：术后应积 极预防并发症的发生，
如出血、感染等。
并发症的预防与处理
预防措施：及时诊断、及时治疗，避免病情加重 处理原则：根据并发症类型采取相应治疗措施，如抗感染、止血、止痛等 治疗方法：根据患者具体情况制定个性化治疗方案，如药物治疗、手术治疗等 注意事项：密切观察病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
举办讲座培训： 邀请专家学者进 行腹部损伤预防 的专题讲座和培 训
制作宣传资料： 制作腹部损伤预 防的宣传册、海 报等资料，向公 众发放
加强法律法规建设，完善监管机制
制定和完善相关法律法规，明确腹部损伤的预防和救治标准 加强监管力度，确保法律法规的有效执行 建立完善的监管机制，对腹部损伤的预防和救治工作进行定期评估和监督 加强宣传教育，提高公众对腹部损伤预防和救治的认识和意识
补充血容量：根据患者失血量， 及时补充血容量，保持循环稳定。
止痛处理：对疼痛剧烈的患者， 可适当给予止痛药物，减轻患者 痛苦。
预防感染：对腹部损伤患者，应 积极预防感染，包括抗生素的使 用、伤口清洁等措施。
营养支持：对腹部损伤患者，应 给予适当的营养支持，促进伤口 愈合。
手术治疗原则与方法
添加标 题
闭合性损伤：由撞 击、挤压等钝性暴 力所致
穿透性损伤：由针 、刀等锐器所致
爆炸伤：由爆炸物 所致
发病机制
腹部损伤的病因： 包括外伤、疾病、 医源性损伤等
腹部损伤的发病机制： 腹部脏器受损，引起 出血、感染、休克等 病理生理变化
腹部损伤的Байду номын сангаас理改 变：包括腹膜后血 肿、腹腔内出血、 腹膜炎等
术后护理：术后应密切 观察患者生命体征，预 防感染，给予营养支持
等护理措施。
并发症预防：术后应积 极预防并发症的发生，
如出血、感染等。
并发症的预防与处理
预防措施：及时诊断、及时治疗，避免病情加重 处理原则：根据并发症类型采取相应治疗措施，如抗感染、止血、止痛等 治疗方法：根据患者具体情况制定个性化治疗方案，如药物治疗、手术治疗等 注意事项：密切观察病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
举办讲座培训： 邀请专家学者进 行腹部损伤预防 的专题讲座和培 训
制作宣传资料： 制作腹部损伤预 防的宣传册、海 报等资料，向公 众发放
加强法律法规建设，完善监管机制
制定和完善相关法律法规，明确腹部损伤的预防和救治标准 加强监管力度，确保法律法规的有效执行 建立完善的监管机制，对腹部损伤的预防和救治工作进行定期评估和监督 加强宣传教育，提高公众对腹部损伤预防和救治的认识和意识
补充血容量：根据患者失血量， 及时补充血容量，保持循环稳定。
止痛处理：对疼痛剧烈的患者， 可适当给予止痛药物，减轻患者 痛苦。
预防感染：对腹部损伤患者，应 积极预防感染，包括抗生素的使 用、伤口清洁等措施。
营养支持：对腹部损伤患者，应 给予适当的营养支持，促进伤口 愈合。
手术治疗原则与方法
添加标 题
闭合性损伤：由撞 击、挤压等钝性暴 力所致
穿透性损伤：由针 、刀等锐器所致
爆炸伤：由爆炸物 所致
发病机制
腹部损伤的病因： 包括外伤、疾病、 医源性损伤等
腹部损伤的发病机制： 腹部脏器受损，引起 出血、感染、休克等 病理生理变化
腹部损伤的Байду номын сангаас理改 变：包括腹膜后血 肿、腹腔内出血、 腹膜炎等
腹部疾病腹部损伤《外科学》ppt课件
小结
2．现场急救既要全面又要有 重点，即遵循急பைடு நூலகம்三原则：先救命， 防再损伤，早转送。 3．诊断不明确时应严密观察 病情变化；已确诊或高度怀疑有内 脏损伤，尽早施行剖腹探查。
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
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1．急救
（２）防再损伤： （３）早转送：
2．治疗原则
（1）若能肯定无合并内脏伤的 单纯性腹壁损伤，则按一般软组织 损伤处理，开放性腹壁损伤则应及 时清创，并注意常规使用破伤风抗 毒素和抗生素。
2．治疗原则
（2）若不能排除合并腹内损 伤，应严密观察，实施急性腹膜 膜炎的非手术疗法。
2．治疗原则
腹部损伤
学习目标
1．说出腹部闭合性损伤时，实 质脏器损伤和空腔脏器损伤的 临床表现和诊断 2．简述腹部损伤的救治原则和 主要措施
一、概述
腹部损伤(abdominal injury) 包括腹壁和腹腔脏器的损伤，发病 率占全身损伤的0.4%~0.8%，其 严重性在于腹内脏器损伤可致大出 血或腹膜炎。
腹腔内脏闭合性损伤，必 须综合判断，做到：
①重视询问受伤史 ②严密观察全身情况 ③全面而有重点的体格检查 ④选择必要化验检查
有下列情况之一时，应疑 有内脏损伤：
①早期出现出血性休克； ②明显的腹膜刺激征，移动性浊音、 肝浊音界消失、肠鸣音减弱或消失； ③持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹 胀；
外科学 第八版 腹部损伤教材
第24章 腹部损伤
手术治疗的原则
• 先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血
• 先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血
• 先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的 • 特别注意有无隐匿性损伤
Байду номын сангаас
• 彻底清除腹内残留的异物
• 大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流 • 切口污染重者、皮下放置引流 • 应修补腹壁缺损
• 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
• 伤口与伤道 不一定呈直线
第24章 腹部损伤
诊
断 ( 1 1 )
诊断有困难——借助必要的辅助检查
• 不能为了明确诊断而不顾一切
• 不要随意搬动病人而加重病情 • 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果
第24章 腹部损伤
诊
辅助检查
断 ( 12 )
• 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） • B超：诊断率可达90%以上
• 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严
第24章 腹部损伤 脾损伤Ⅳ级分级法
• Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米 • Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米， 但脾门未累及，或脾段血管受累 • Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累 • Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）
第24章 腹部损伤
脾脏损伤 ( splenic injury )
非手术处理适应证
• 无休克或容易纠正的一过性休克
• 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅
• 无其它腹腔脏器合并伤
第24章 腹部损伤
外科学-腹部损伤
诊 断
开放性 损伤 ？
闭合性 损伤 ？
开放性损伤
第 1节
概述
慎重考虑是否为穿透伤 ？
穿透伤诊断还应注意： ①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀 或会阴； ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的 可能； ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的 姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻 力大的组织而转向； ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2. 什么脏器受到损伤
应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴 力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、 上段小肠、下段小肠或结肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系 脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝 和脾的破裂为多见； ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
通过以上检查，如发现下列情况之一应考虑有腹内脏器损伤 ①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想 到腹内脏器损伤的可能。
3. 是否有多发性损伤
各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏 诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观 点是避免这种错误的关键。
(外科学课件)20-腹部损伤
2. 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂
* 腹膜刺激征 * 胃肠道症状：恶心、呕吐、便血、呕血 * 气腹征 * 全身感染症状
临床表现:
3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同 时破裂
出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出 现。多发性损伤的临床表现则更为复杂
诊断:
了解受伤过程＋取得体征＋有无多发性 损伤 是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题 什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤。
③每30－60分钟检查一次血常规，了解红细胞 数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的 变化；
④每30－60分钟作一次B超检查；
⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗 术，或进行CT、血管造影等检查。
观察时做到：
① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。
② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消 失
选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮 助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如 及静脉相的早期充盈。
四. 诊断不明时处理:
(4)CT检查：
对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能 清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小 及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊 断帮助较大。 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。
(外科学课件）20-腹部损伤
腹部损伤
Abdominal injury
腹部创伤
腹部创伤
本章所需掌握内容
腹部损伤的临床表现、诊断和处理 肝脾和肠破裂的诊断和处理
腹部损伤的分类：
一. 根据腹壁损伤分：
1. 开放性损伤：
（1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出
* 腹膜刺激征 * 胃肠道症状：恶心、呕吐、便血、呕血 * 气腹征 * 全身感染症状
临床表现:
3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同 时破裂
出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出 现。多发性损伤的临床表现则更为复杂
诊断:
了解受伤过程＋取得体征＋有无多发性 损伤 是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题 什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤。
③每30－60分钟检查一次血常规，了解红细胞 数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的 变化；
④每30－60分钟作一次B超检查；
⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗 术，或进行CT、血管造影等检查。
观察时做到：
① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。
② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消 失
选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮 助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如 及静脉相的早期充盈。
四. 诊断不明时处理:
(4)CT检查：
对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能 清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小 及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊 断帮助较大。 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。
(外科学课件）20-腹部损伤
腹部损伤
Abdominal injury
腹部创伤
腹部创伤
本章所需掌握内容
腹部损伤的临床表现、诊断和处理 肝脾和肠破裂的诊断和处理
腹部损伤的分类：
一. 根据腹壁损伤分：
1. 开放性损伤：
（1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出
外科学腹部损伤课件
诊 断 (13)
辅助检查
• X线检查：
•气腹征：膈下新月形阴影 •穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征 •肋骨骨折、骨盆骨折 •金属异物
• CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高
• MRCP:主要用于胆道损伤
2/20/2021
外科学腹部损伤
20
第24章 腹部损伤
诊 断 (14)
辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
全面而有重点地检查
2/20/2021
外科学腹部损伤
11
第24章 腹部损伤
诊 断(5)
腹内脏器伤的确诊
• 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状
• 早期出血明显的失血性休克表现
• 明显的腹膜刺激征
• 气腹征(+)
• 腹胀、肠鸣音减弱、消失
• 腹水征（+）
• 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）
2/20/2021
诊 断 (10 )
如为穿透伤、贯通伤，需要注意
• 伤口可能不在腹部
• 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
• 伤口与伤道 不一定呈直线
2/20/2021
外科学腹部损伤
17
第24章 腹部损伤
诊 断(11)
诊断有困难——借助必要的辅助检查
• 不能为了明确诊断而不顾一切
• 不要随意搬动病人而加重病情
• 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果
外科学腹部损伤
6
第24章 腹部损伤
临床表现( 3 )
空腔脏器损伤——消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主
腹膜炎表现—细菌性化脓性腹膜炎，压痛、 反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显
感染性休克（相对较晚）
2/20/2021
外科学：腹部闭合性损伤
小肠破裂
1、发病率：战伤首位，平时与脾破裂相近。 2、手术处理： 间断横向缝合修补裂口为主，以下情况应 做小肠部分切除、吻合术： ①肠壁缺损大或有多处破口，修补后可能 狭窄； ②肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍或 无活力； ③肠管大部分或完全断裂。
结肠破裂
1、特点：内容物含细菌多，刺激性小，污染重， 血运差，愈合能力差。 2、治疗原则： 右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者可作一 期修补或切除吻合 + 近端造口。 其余作暂时性结肠造口或肠外置术，3~4 周后经适当准备后再做二期手术。
３、注意事项： （１）不随便搬动伤者， （２）不注射止痛剂（诊断未明者） （ 3 ）禁食水（诊断未明者） ４、治疗措施 （１）输血补液 （２）抗生素 （３）禁食、胃肠减压 （４）营养支持
三、手术治疗
腹部闭合伤一经确定有内脏伤 或内脏伤可能性较大时应及时手术 探查。 术中首先处理实质脏器伤以控 制出血，注意全面探查，空腔脏器 破裂以修补为主。
腹部损伤
（Abdominal Injury）
中国医科大学 附属盛京医院 普 外 科
目的要求：
• 了解：腹部损伤的分类、病因、病理。 • 掌握：腹部损伤的临床表现。 • 熟练掌握：腹部闭合性损伤的内脏损伤
的诊断及治 疗原则。
概
论
分类
• 开放性：穿透伤、非穿透伤
• 闭合性：腹壁损伤、内脏损伤
腹部闭合性损伤
• 实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹 腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺 激征和消化道症状。 • 空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。 以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺 激征和消化道症状，随后可有腹部和全 身的感染症状。 • 实质性与空腔脏器同时损伤：内出血与 腹膜炎
外科学教学课件：腹部损伤
等其他脏器损伤；血液动力血稳定，Hb不低于 80g/L，WBC <20×109/L，生命体征平稳；严 密观察并予胃肠减压、补充血容量等治疗，如 有血压下降则迅速剖腹手术
手术治疗：
1、脾切除术：适用于粉碎性脾破裂、脾蒂断裂、腹 腔内有污染等；如无其他脏器损伤，脾血可回输； 术后积极防治感染
2、脾破裂缝合修补术：轻度脾裂伤，深度<3cm；主 要血管未累及
检查、测淀粉酶 穿刺阴性，不能除外腹部内脏损伤
诊断性腹腔灌洗术：
Root 1965年首先应用于诊断腹部损伤 比诊断性腹腔穿刺诊断准确率高，达95％以上 适用于腹腔穿刺阴性而高度怀疑有腹腔内脏器
损伤者 阳性指征：
1.灌洗液中含有肉眼可见的血液、胆汁、尿液或胃肠 内容物
2.红细胞计数>100×109/L或白细胞计数>0.5×109/L 3.淀粉酶>100Somogyi单位 4.灌洗液中发现细菌
增快甚至休克表现；左上腹压痛，肌紧张和反 跳痛不如肝破裂和空腔脏器破裂明显；移动性 浊音可阳性
辅查：腹腔穿刺可抽出不凝血；B超、CT或MRI 可见脾实质破裂、腹腔内积液等；胸片可见下 位肋骨骨折；诊断困难时，腹腔镜有助于诊断
处理：
原则：首先是止血、保命，其次是保脾 非手术治疗：单纯轻度脾损伤，不伴空腔脏器
术式： 1、胰床引流术：胰腺部分裂伤而主胰管未断者，
在褥式缝合修补后，应充分引流胰床 2、胰腺远端切除及引流术：适用于胰尾部严、颈、体部横断 伤，吻合方法有：闭合胰腺近侧断端、远端与 空肠吻合；胰腺两断端与空肠吻合等
处理合并伤：胰头部、主胰管、胆总管和十二 指肠合并伤，死亡率高，必要时行胰十二指肠 切除术
腹部损伤
（abdominal injury）
手术治疗：
1、脾切除术：适用于粉碎性脾破裂、脾蒂断裂、腹 腔内有污染等；如无其他脏器损伤，脾血可回输； 术后积极防治感染
2、脾破裂缝合修补术：轻度脾裂伤，深度<3cm；主 要血管未累及
检查、测淀粉酶 穿刺阴性，不能除外腹部内脏损伤
诊断性腹腔灌洗术：
Root 1965年首先应用于诊断腹部损伤 比诊断性腹腔穿刺诊断准确率高，达95％以上 适用于腹腔穿刺阴性而高度怀疑有腹腔内脏器
损伤者 阳性指征：
1.灌洗液中含有肉眼可见的血液、胆汁、尿液或胃肠 内容物
2.红细胞计数>100×109/L或白细胞计数>0.5×109/L 3.淀粉酶>100Somogyi单位 4.灌洗液中发现细菌
增快甚至休克表现；左上腹压痛，肌紧张和反 跳痛不如肝破裂和空腔脏器破裂明显；移动性 浊音可阳性
辅查：腹腔穿刺可抽出不凝血；B超、CT或MRI 可见脾实质破裂、腹腔内积液等；胸片可见下 位肋骨骨折；诊断困难时，腹腔镜有助于诊断
处理：
原则：首先是止血、保命，其次是保脾 非手术治疗：单纯轻度脾损伤，不伴空腔脏器
术式： 1、胰床引流术：胰腺部分裂伤而主胰管未断者，
在褥式缝合修补后，应充分引流胰床 2、胰腺远端切除及引流术：适用于胰尾部严、颈、体部横断 伤，吻合方法有：闭合胰腺近侧断端、远端与 空肠吻合；胰腺两断端与空肠吻合等
处理合并伤：胰头部、主胰管、胆总管和十二 指肠合并伤，死亡率高，必要时行胰十二指肠 切除术
腹部损伤
（abdominal injury）
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第 1节
2）X线检查
概述
最常用的是胸片及平卧位腹平片。 胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影； 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑 状阴影）； 腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位）， 肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离； 腹膜后血肿：腰大肌影消失。 脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾 胃韧带内血肿）； 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折； 左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。
第 1节
概述
腹腔穿刺
第 1节
概述
诊断性腹腔冲洗术 A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出
第 1节
诊断性腹腔穿刺术:
概述
①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹 水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。 ②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进 行观察，必要时可作涂片检查。 ③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 ④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因 腹膜的去纤维作用而使血液不凝。 ⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 ⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至 穿刺区而抽不到液体。 ⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观 察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌 洗术。
（2）进行严密观察
观察期间应做到： ①不随便搬动伤者，以免加重伤情； ②不注射止痛剂，以免掩盖伤情； ③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔 而加重腹腔污染。 为了给可能需要进行的手术治疗创造 条件，观察期间还应进行以下处理: ①积极补充血容量，并防治休克； ②注射广谱抗生素以预防或治疗可能 存在的腹腔感染； ③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时， 应进行胃肠减压。
临床表现
主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹 膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳， 甚至休克。 腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大 肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。 体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾 （左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。 移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断 帮助不大。 肾脏损伤时可出现血尿。
第 1节
概述
通过以上检查，者（尤其是出血性休克）； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内 脏器损伤的可能。
第 1节
概述
优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动 伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。 禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术 或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者 诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果 少。 有10％以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术， 不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检 查，慎重考虑再作出决定。
第 1节
概述
肋骨骨折伴脾破裂
骨盆骨折伴发膀胱，阴道损伤
第 1节
3. 是否有多发性损伤
概述
各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏 诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观 点是避免这种错误的关键。
第 1节
概述
4. 诊断遇有困难怎么办? 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施： （1）进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2）X线检查 3）B超检查 4）CT检查 5）其它检查 （2）进行严密观察 （3）剖腹探查
第 1节
概述
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
第 1节
概述
膈下游离气体
右侧膈肌抬高
左侧膈疝
第 1节
3）B超检查
概述
主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的 形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、 积液情况。 4）CT检查 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假 阳性率低，假阴性率约7%～14％。 对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影 剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。 血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血 部位。
第 1节
概述
腹腔内出血
肠管组织脱出
临床表现
空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹 膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍 后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激 征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、 胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻; 伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀; 严重时可发生感染性休克。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴 囊血肿和阴茎异常勃起等。 空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一 般不大，除非邻近大血管有合并损伤。 如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以 同时存在。
第 1节
5）其他检查
概述
选择性血管造影：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠 等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂 时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像 的早期充盈。 MRI：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指 肠壁间血肿有较高的诊断价值， MRCP尤其实用于胆道 损伤的诊断。 诊断性腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时，其 诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得 多。
(3)剖腹探查
观察期中，剖腹探查指证：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加 重或范围扩大； ②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹 胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或 体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞 计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹 腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出 血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。
第 1节
概述
2. 什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、 腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结 肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为 多见； ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
第 1节
B超:有无损 伤部位和程 度、周围积 血积气情况
概述
第 1节
概述
第 1节
概述
CT示： 中央型肝破裂引起的位于Ⅵ、Ⅶ段的巨大血肿
第 1节
概述
肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂
第 1节
概述
CT示： 十二指肠肠壁狭窄病变
第 1节
概述
肾 挫 裂 伤
脾 破 裂 腹 腔 积 液
第 1节
概述
脏器脱出
另有伴发损伤 休克的处理 麻醉的选择
处 理
切口的选择 腹腔内出血 腹腔脏器探查 放置引流
损伤控制性手术 DCS
第 1节
概述
脏器脱出： 穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出， 可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行 回纳。这样不仅达不到回纳的目的，反可加重腹腔污 染。 回纳应在手术室经麻醉后进行。
第 1节
概述
医源性损伤：穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等诊治措施
第 1节
概述
开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起
第 1节
概述
第 1节
概述
常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、 小肠、胃、结肠、大血管等。 在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、 肝、肠系膜等。 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位 置较深，损伤发生率较低。
第 1节
闭合性损伤
概述
诊断遇有困难怎么办
是否有多发性损伤
什么脏器受到损伤
有无内脏损伤
第 1节
1. 有无内脏损伤
概述
多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少 伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：
1 详细了解 受伤史 2 重视全身 情况的观 察 3 全面而有 重点的体 格检查 4 进行必要 的化验
选择性血管造影DSA
第 1节
概述
腹腔镜手术
（2）进行严密观察
观察的内容应包括： ①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压； ②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程 度和范围的改变； ③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红 细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否 上升； ④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
并注意：开放伤口和外露脏器的保护
第 1节
概述
nsmc
第 1节
概述
腹部以外另有伴发损伤
全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。 最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解 除气道梗阻是其重要的一环。 其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张 力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的 颅脑外伤。 如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹 内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故 比空腔脏器损伤更为紧急。