外科学腹部损伤

第 1节
概述
腹腔内出血
肠管组织脱出
临床表现
空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹 膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍 后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激 征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、 胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻; 伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀; 严重时可发生感染性休克。 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴 囊血肿和阴茎异常勃起等。 空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一 般不大，除非邻近大血管有合并损伤。 如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以 同时存在。
第 1节
概述
腹腔穿刺
第 1节
概述
诊断性腹腔冲洗术 A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出
第 1节
诊断性腹腔穿刺术:
概述
①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹 水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。 ②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进 行观察，必要时可作涂片检查。 ③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 ④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因 腹膜的去纤维作用而使血液不凝。 ⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 ⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至 穿刺区而抽不到液体。 ⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观 察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌 洗术。
(3)剖பைடு நூலகம்探查
观察期中，剖腹探查指证：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加 重或范围扩大； ②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹 胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或 体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞 计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹 腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出 血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。
第 1节
概述
优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动 伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。 禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术 或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者 诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果 少。 有10％以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术， 不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检 查，慎重考虑再作出决定。
第 1节
5）其他检查
概述
选择性血管造影：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠 等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂 时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像 的早期充盈。 MRI：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指 肠壁间血肿有较高的诊断价值， MRCP尤其实用于胆道 损伤的诊断。 诊断性腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时，其 诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得 多。
第 1节
概述
脏器脱出
另有伴发损伤 休克的处理 麻醉的选择
处 理
切口的选择 腹腔内出血 腹腔脏器探查 放置引流
损伤控制性手术 DCS
第 1节
概述
脏器脱出： 穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出， 可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行 回纳。这样不仅达不到回纳的目的，反可加重腹腔污 染。 回纳应在手术室经麻醉后进行。
并注意：开放伤口和外露脏器的保护
第 1节
概述
nsmc
第 1节
概述
腹部以外另有伴发损伤
全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。 最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解 除气道梗阻是其重要的一环。 其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张 力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的 颅脑外伤。 如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹 内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故 比空腔脏器损伤更为紧急。
第 1节
概述
2. 什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值： ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、 腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结 肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为 多见； ④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； ⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
第 1节
概述
医源性损伤：穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等诊治措施
第 1节
概述
开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起
第 1节
概述
第 1节
概述
常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、 小肠、胃、结肠、大血管等。 在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、 肝、肠系膜等。 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位 置较深，损伤发生率较低。
外科学
腹部损伤
Abdominal Injury
天津医科大学第二医院 张宏伟
腹部损伤
第 1节
概 述
第 2节
常见内脏损伤的特征及处理
病例分析题
前言
创伤－人类
社会无法避 免的灾难
前言
随经济社会发展，创 伤患者与日俱增
全球每50秒就有1人 因交通事故致死， 每2秒就有1人受伤
第 1节
概述
腹部损伤是战时及意外伤中最常发生事件之一，发病率约占各种损伤的 0.4%-1.8%，且多为多发伤，伤情复杂，部位隐蔽，在诊断和治疗方面给临 床医生带来极大挑战。
第 1节
概述
4. 诊断遇有困难怎么办? 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施： （1）进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2）X线检查 3）B超检查 4）CT检查 5）其它检查 （2）进行严密观察 （3）剖腹探查
第 1节
概述
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
第 1节
概述
膈下游离气体
右侧膈肌抬高
左侧膈疝
第 1节
3）B超检查
概述
主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的 形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、 积液情况。 4）CT检查 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假 阳性率低，假阴性率约7%～14％。 对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影 剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。 血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血 部位。
第 1节
2）X线检查
概述
最常用的是胸片及平卧位腹平片。 胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影； 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑 状阴影）； 腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位）， 肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离； 腹膜后血肿：腰大肌影消失。 脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾 胃韧带内血肿）； 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折； 左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。
第 1节
概述
腹部损伤的分类
开放性 是否有腹膜破损
闭合性
穿透伤（多伴内脏损伤）
非穿透伤（偶伴内脏损伤）
第 1节
概述
开放性损伤中， 投射物有入口、 出口者为贯通 伤，有入口无 出口者为盲管 伤。
腹腔各脏器受伤频率
13.8%
3.16%
32.58% 1.16% 2.81% 5.52% 13.84%
24.88% 3.4%
第 1节
概述
肋骨骨折伴脾破裂
骨盆骨折伴发膀胱，阴道损伤
第 1节
3. 是否有多发性损伤
概述
各种多发损伤可能有以下几种情况： ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏 诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观 点是避免这种错误的关键。
第 1节
腹部损伤的严重程度
概述
外在因素
内在因素
暴力的强度、速度、 解剖特点、内脏原有 着力部位和作用方向等 病理情况和功能状态等
肝、脾组织结构脆弱，血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打 击之后，比其他脏器更容易破裂，尤其原来已有病理情况存在者，上 腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂， 肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、黏连的肠管等）比活动部分 更易受损，充盈的空腔脏器（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比排空 者更易破裂。
第 1节
概述
诊 断
开放性 损伤 ？
闭合性 损伤 ？
第 1节
概述
开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤 ？
穿透伤诊断还应注意： ①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴； ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能； ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可 能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向； ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
临床表现
主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹 膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳， 甚至休克。 腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大 肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。 体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾 （左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。 移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断 帮助不大。 肾脏损伤时可出现血尿。
第 1节
概述
通过以上检查，如发现下列情况之一，考虑有腹内脏器损伤： ①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状， 凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内 脏器损伤的可能。
第 1节
B超:有无损 伤部位和程 度、周围积 血积气情况
概述
第 1节
概述
第 1节
概述
CT示： 中央型肝破裂引起的位于Ⅵ、Ⅶ段的巨大血肿
第 1节
概述
肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂
第 1节
概述
CT示： 十二指肠肠壁狭窄病变
第 1节
概述
肾 挫 裂 伤
脾 破 裂 腹 腔 积 液
（2）进行严密观察
观察期间应做到： ①不随便搬动伤者，以免加重伤情； ②不注射止痛剂，以免掩盖伤情； ③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔 而加重腹腔污染。 为了给可能需要进行的手术治疗创造 条件，观察期间还应进行以下处理: ①积极补充血容量，并防治休克； ②注射广谱抗生素以预防或治疗可能 存在的腹腔感染； ③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时， 应进行胃肠减压。
选择性血管造影DSA
第 1节
概述
腹腔镜手术
（2）进行严密观察
观察的内容应包括： ①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压； ②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程 度和范围的改变； ③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红 细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否 上升； ④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
第 1节
闭合性损伤
概述
诊断遇有困难怎么办
是否有多发性损伤
什么脏器受到损伤
有无内脏损伤
第 1节
1. 有无内脏损伤
概述
多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少 伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：
1 详细了解 受伤史 2 重视全身 情况的观 察 3 全面而有 重点的体 格检查 4 进行必要 的化验
第 1节
概述
4. 诊断遇有困难怎么办?
(1)进行其它辅助检查 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔灌洗术: 对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠， 有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任 何一项，即属阳性： ①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或证明是尿液； ②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞 计数超过0.5×109/L； ③淀粉酶超过100Somogyi单位； ④灌洗液中发现细菌。