病例分析评分表
儿科病例分析
病例分析1、病例分析: （5０分）何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。
4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。
平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。
咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。
双肺呼吸音清晰。
腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。
入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。
根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。
二、病例分析: （5０分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5分）3. 高血压脑病（5分）4．肝损害查因（1分）诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主（1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分）⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。
医院病历质量评分表完整
医院病历质量评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月本组病历总评分住院号1：姓名：得分：医师：住院号2：姓名：得分：医师：住院号3：姓名：得分：医师：住院号4：姓名：得分：医师：住院号5：姓名：得分：医师：评审人：终末病历质量评分表医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：总得分：检查者签名：检查时间：年月日评价办法：a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。
XXXX医院运行病历质量评分表科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日说明：1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
住院病历质量检查评分表
住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表项目内容标准分扣分标准住院病人无门诊病历扣l分应有而无各项记录每缺一项扣5分．10除急诊手术外无术前讨论扣10分实得分应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前其它小结与术后记录、手术记录、出院记录、死记录亡记录齐全。
阶段小结12月一次，慢性病可2-3月一次体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题，过敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护15理常规、护理等级、治疗饮食各扣l分，护理质重症护理记录不全、不及时各扣1分，楣检员签名：栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1分护理级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护文件理文件楣栏填写完全，有护士签名病历文字简明、准确，整洁无涂改，字迹端正不记录潦草，无不正规简化语5酌情扣分科主任意见及签名：得分：检查日期：年月日说明：一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分，护理部份占15分。
总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。
未完全达到扣分标准者可酌情扣分。
五、质控要求甲级病历才能归案，乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。
六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。
住院病历质量检查评分表科别:患者姓名：住院号：经治医师:科／院级医疗质检者签名:实得总分：病历质量等级：甲()、乙()、丙()项目内容标准分扣分标准漏填、缺一项扣1分超过24小时完成扣5分实得分首页有项必填病历楣栏项目齐全及病历在入院后24小时内完成(要求记至时、5楣栏分)简明扼要不超过20字体现出：症状(无症状时可用体征)十主诉(部位)+时间能导致第一诊断症状不用诊断名词与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展变化过程，重点突出。
病历赛讲评分表
病历赛讲评分表
病历赛讲评分表用于评价医学或临床病例赛中参赛者的表现。
以下是一个简单的病历赛讲评分表的示例，可以根据实际情况进行修改：病历赛讲评分表
参赛者姓名：日期：
评分标准：
评分说明：
•5分：表现出色，远超期望，具有出色的专业素养和表达能力。
•4分：表现良好，达到预期水平，具有较高的专业素养和表达能力。
•3分：表现一般，符合基本要求，有待提高专业素养和表达能力。
•2分：表现较差，未能达到基本要求，需要在专业素养和表达能力上做大的努力。
•1分：表现非常差，远未达到要求，需全面提升专业素养和表达能力。
评委总评：
评委签名：_________________ 日期：______________
这个表格允许评委在每个评分项目上给予具体的分数，并在最后进行综合评价。
评分说明部分提供了不同得分水平的解释，以便评委更好地理解评分标准。
病例分析报告考核评价表
（17）相关药物治疗情况描述不清
4
0
（18）遗漏主要阳性体征2来自0（19）遗漏主要检查结果
2
0
（20）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要
2
0
分析
（34分）
A专业审查
（25分）
（21）病例中用药的适应证、给药方案（途径、剂量、间隔）未体现
5
0
（22）病例中存在的药物相互作用未体现
5
0
（23）肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群个体化用药
特殊人群药物治疗突出个体化（），联合用药符合用药原则；
药物经济伦理。相互作用
4
0
（13）药物治疗方案判断不准或描述不清
5
0
（14）未关注肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群生理病理特点
5
2
B形式审查
（18分）
（15）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合
4
0
（16）疾病发展变化过程描述不清
4
缺乏分析讨论
5
0
（24）病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现
5
0
（25）病例中的药物伦理与经济学未体现
5
2
B形式审查
（9分）
（26）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论
3
0
（27）讨论论据不充分
3
0
（28）讨论内容逻辑关系混乱
3
0
总结
（12分）
（29）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合
病例分析报告考核评价表学员姓名编号评阅人项目缺陷内容分值扣分基本要求22分a专业审查12分1侵犯患者隐私权302药物治疗方案的风险和获益未充分告知303高风险药物使用知情权未告知304未考虑药物经济学因素32b形式审查10分6字迹潦草难以辨认不能通读207有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误208专业用语不规范109药物名称未使用通用名1010未针对明确的药物治疗事件展开讨论2011主要参考文献未注明20病史摘要32分a专业审查14分12未体现药物既往史或过敏史4013药物治疗方案判断不准或描述不清5014未关注肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群生理病理特点52b形式审查18分15病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合4016疾病发展变化过程描述不清4217相关药物治疗情况描述不清4018遗漏主要阳性体征2019遗漏主要检查结果2020无关信息未加处理内容过于冗长不够简明扼要20分析34分a专业审查25分21病例中用药的适应证给药方案途径剂量间隔未体现5022病例中存在的药物相互作用未体现5023肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群个体化用药缺乏分析讨论5024病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现5025病例中的药物伦理与经济学未体现52b形式审查9分26选择的讨论问题过多或偏于宏观不利于展开深入分析讨论3027讨论论据不充分3028讨论内容逻辑关系混乱30总结12分29总结内容与分析讨论内容不能紧密结合4030对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结4131缺体会内容40扣分总计9备注
病例分析
3.患者入院后，经过限水和利尿（安体舒通）治疗以减少腹水。又作了乙肝抗体、胆红素和2个酶的连续分析，结果如下：
该病例几项检查的经时变化
实验室检查：
血浆结果参考范围尿液结果参考范围
Bil(μmol/L) 108＜21Uro--
ALP(U/L) 312 21-92Bil2+ -
AST(U/L) 286 6-13
血清HAV-IgM阳性
思考：
1.试对本病例进行分析诊断。
2.血浆AST活性增加的原因有哪些？
3.试述生化指标变化的依据。
病案分析：
既往7y前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：
T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。
病例7
病史摘要：
男性，农民，30岁，主诉：头昏，发热入院。
查体：
贫血貌，皮肤散发出血点，浅表淋巴结肿大，胸骨下端轻压痛，心肺（-），腹软，肝、脾肋下未触及。
实验室检查RBC4.0×1012/L，HGB100g/L，LYM0.60，GRAN0.2，MID0.20。
思考：1.可能的初步诊断？
2.如何进行进一步检查以确诊？
病例8
病史摘要：
青年男性，以头昏、乏力伴皮肤出血点一年主诉入院。既往有服用“氯霉素”史。
儿科_病例分析
病例分析1、病例分析：（5０分)何XX，女,11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退.4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧,手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯,尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。
平素体健,否认家族有肾炎病史.体查：T 37℃,P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg,R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。
咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整,心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0~Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。
双肺呼吸音清晰。
腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（—），双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。
入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O" 1:833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6。
0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25。
7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ,ALT 58U,入院次日尿量150ml.根据上述资料1。
请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7。
5分）和鉴别诊断(7分）2。
写出本病例的长期医嘱(8分）和临时医嘱（7。
5分)。
二、病例分析：（5０分)诊断1。
急性肾小球肾炎（10分)2. 急性肾功能不全（5分)3. 高血压脑病（5分)4．肝损害查因（1分)诊断依据:①学龄期儿童及前驱感染病史(1分）②茶色尿，尿量↓,〈250ml/m2.d (1分)③紧张性浮肿,BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主(1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分)⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓,BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见.需行SLE的相关化验检查来鉴别：如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性,补体C3、C4降低。
病例分析、个案报告评分标准
(1)明确说明个案选择背景与理由(2分)
(2)明确说明此个案护理之重要性(3分)
3.病例简介和护理评估 15分
(1)相关资料具主客观性及时效性(5分)
(2)能提供患者整体性及持续性的评估(10分)
4.护理诊断及循证依据 10分
(1)问题剖析之客观、具时效性与正确性(5分)
(2)护理问题诊断明确，有循证依据(5分)
7.延续护理 3分
有具体的延续性护理计划并实施(3分)
8.讨论与结论 15分
(1)总论叙述简明扼要(4分)
(2)个人观点明确(4分)
(3பைடு நூலகம்提出具体限制与困难，获得的经验与体会(4分)
(4)对日后护理实务工作有具体建议(3分)
9.参考资料与循证依据 5分
(1)文献查证系统、有条理，参考文献内容与个案问题、护理措施等有相关性，与报告全文一致和适切(3分)
5.护理措施及循证依据 20分
(1)确立护理目标，具独特性(5分)
(2)根据问题提供连贯、一致与适当措施(5分)
(3)护理措施具体、周详，具个别性与可行性（7分）
(4)护理措施能参考文献查证内容，应用于个案护理(3分)
6.护理结局及效果评价 7分 (1)针对护理目标与措施的有效评价(3分)
(2)说明护理结局，评价个案整体护理的具体效果(4分)
病例分析/个案护理报告评审表
科室姓名拟进能级提交日期： 年 月 日
稿件编号
题目名称
专 案 评 审 建 议 内 容
评 语
得 分
(一)文字叙述 5分
1.报告结构清晰、文辞通顺正确(2分)
2.整体架构表现出护理过程与思考过程(3分)
(二)报告内容(总计95分)
病历质量评分表
体检6分
4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1,1.5分。 1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项 减1分;遗漏一个重要系统检查减3分。 2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断 有关的阴性体征减3分。 3.遗漏专科检查情况减2,4分。
病史小结3分 缺一项重要依据扣0.5分。 无入院诊断减5分;诊断不合理，依据不充分减3分; 诊断不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减诊断8分 1分; 诊断主次排序不当减1分。 初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。 签名2分 1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时 间减1分。 首次病程记录5分 2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不 全 1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5 分 。 签名及时限 日常病程3分 2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录 单无记录者签名各减2分， 手术记录单由第一助手书写而无手术医 师签名减1分。 3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。
病历质量检查表
科室： 项目 病人姓名： 住院号： 性别 年龄
分 扣缺项内容及减分标准 扣分理由 分值 楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 首页及楣各项栏3分 填写错误每项减1,2分。 1.主诉冗长,20字减1分，描述欠准确减1,2分， 诊断代主诉(确无症状者除外)减2分。 主诉5分 2.主诉不能导致第一诊断减1,2分，主诉不完整(包括症状或体征及持续时间)减2 分 1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 病史8分 原因或诱因记述不清，每处减1分。 2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查 和诊疗情况)描述不清减3分。 病史8分 3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减 3分。
儿科 病例分析
病例分析1、病例分析: （5０分）何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。
4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。
平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。
咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。
双肺呼吸音清晰。
腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。
入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。
根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。
二、病例分析: （5０分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5分）3. 高血压脑病（5分）4．肝损害查因（1分）诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主（1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分）⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。
osce病例分析
滨医临床专业OSCE考试第一站--病例分析【第一部分】1st 闭合性腹部损伤一、病例摘要：男性，42岁，上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2小时前，患者在某金矿作业时，被巨石撞击至上腹部，遂感疼痛不适，且呈进行性加重。
不伴恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍，无胸闷、气急、呼吸困难等表现。
未大便，小便正常。
体格检查：T37.6℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。
神志清，精神尚可，睑结膜苍白，巩膜无黄染，胸部无压痛，未触及异常，心肺听诊正常。
腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。
左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
血常规示：WBC10.5×109/L，GR85%，RBC2.25×1012/L，Hb85g/L，HCT0.25。
腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。
问题：1、依据病历资料，该患者最应该考虑什么诊断？2、诊断依据是什么？3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？4、如果要行手术治疗，病情允许的条件下，该患者还应进一步做哪些化验及检查？5、应采取的治疗原则和措施有哪些？二、评分标准（一）初步诊断（3分）：闭合性腹部损伤；脾脏破裂。
（二）诊断依据（5分）：1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2、体格检查：P110次/分，BP90/60mmHg。
睑结膜苍白，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。
3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
4、血常规示：WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。
5、腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。
（三）还应考虑的疾病（3分）：1、肝破裂：腹部疼痛较重，B超或CT检查提示肝周积液明显。
病例分析-外科
病例分析病史摘要1男性，36岁。
间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。
8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、暖气，进食后症状可以暂时缓解。
1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转。
近2日反复排黑色不成形便，每日3~4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕、心悸及全身乏力，发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减小，睡眠尚可，体重无明显减轻。
否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。
饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。
查体：T36.8℃,P108次/分,R18次/分,BP95/60mmHg。
神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及杂音。
腹平度软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。
实验室检查：Hb105g/L，WBC6。
5×10/L，N70%，L30%，血小板130×10/L。
要求：根据病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据依据（8分）（一）诊断（4分）十二指肠球部溃疡2分上消化道出血1分失血性贫血1分（二）诊断依据（4分）1、明确的诱因：季节变化、劳累、受凉0.5分2、典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。
2分3、体格检查：贫血貌压痛，肠鸣音活跃。
1分4、实验室检查：血红蛋白降低0.5分二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1分1、糜烂出血性胃炎1分2、胃管胃底静脉曲张破裂出血2分三、进一步检查（5分）1、首选胃镜检查 2.5分2、必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影1分3、动态观察血红蛋白和便隐血的变化 1.5分4、治疗原则（3分）（1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。
病历质量检查评分表
浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）
科室：主管医师：经治医师：
病人姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。
2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。
4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。
5.打印病历应符合本规范内容。
6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。
7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
病例分析
第一站病例分析编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。
睡眠好，体重无明显变化。
既往体健，无胃病史，无药物过敏史。
结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致3分2.月经过多原因待查2分(二) 诊断依据：1.月经过多1分2.化验：小细胞低色素性贫血1分3.血清铁低1分二、鉴别诊断(5分)1.慢性病贫血2分2.海洋性贫血 1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分三、进一步检查(4分)1.骨髓检查+铁染色 1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分四、治疗原则(3分)1.去除病因：治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
常用患者病情评估评分表格模板
总分≤6分重伤死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
项目
临床表现
记分
运动
按吩咐动作
6
对疼痛刺激定位反应
5
对疼痛刺激屈曲反应
4
异常屈曲(去皮层状态)
3
异常伸展(去脑状态)
2
无反应
1
语言
正常交谈
5
言语错乱
4
只能说出(不适当)单词
临床肺部感染评分（CPIS）
CPIS≥6分，病死危险性高
CPIS评分越高，病情越重
CPIS评分降低，病情缓解
CPIS评分升高，病情加重
﹡为急性肺栓塞评分的一种
0～3分死亡危险很低
4～5分死亡危险可达30％
6～8分最高死亡危险可达50％以上
Ranson评分≥3分，判断为SAP
敏感性75％
特异性77％
病死率随Ranson评分的上升而升高
创伤评分系统
创伤指数（TI）
项目记分
1356
部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部
伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折
脱位、瘫痪、血腹
血压外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg
脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分
呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止
SpO2＞8986-8975-85＜75
RAPS和REMS（RAPS－评价院前或住院病人转运风险；REMS－预测急诊病人的病死危险性）
评分注意事项：
参数取同一时间点
动态评分24小时最差值是指总分的最差值
儿科 病例分析
病例分析1、病例分析: （5０分）何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。
4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。
平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。
咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。
双肺呼吸音清晰。
腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。
入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。
根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。
二、病例分析: （5０分）诊断1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5分）3. 高血压脑病（5分）4．肝损害查因（1分）诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主（1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分）⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。