疑难病例讨论考核评分表
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疑难病例讨论评价表
疑难病例（胸痛多学科会诊）讨论效果评价表
科 患 者 评估 序 项目 号
初步诊断： 评估要素
年
分 评估 值 方法
月日 住院号：
评分标准
讨
1、入院5-7天不能确诊病例；2、住院期间不明原因的病情恶化或出现
查
论 指
1
严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定 者；3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；4、病情 危重需要多科协作抢救病例；5、涉及重大疑难手术或需再次手术治疗
险）防范不切实可行或遗漏每
处扣3分。
4、总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维 4 方式、发言内容尽量减少重复。讨论时间以30- 10
60分钟为宜。 科室主任签字：
说明：评价得分与科主任绩效考核挂钩；
1、临床思维方式缺陷每人扣2 分。2、发言内容重复过多每
人次扣2分。
医务科参加人签字：
总得分： 存在问题
得分
20
分。2、体征或辅助检查不符 合要求每处扣2分。3、诊疗思
题和讨论目的明确。
路不清晰或讨论目的不明确每
处扣2分。
现
2、医生发言：人数不少于参加讨论医生的60% 场 1、发言每少1人扣2分。2、整
。病史分析、诊断及鉴别诊断（包括依据）思 查 体病史分析遗漏或诊疗思路缺
讨 论 内 容
2
路、治疗方向、并发症（风险）及其防范。后 30 看 陷每处扣3分。3、并发症（风
发言者对先发言者的观点表态后补充新的发言 病 险）评估及其预防不足每处扣
内容，不要重复分析。
历
5分。
、
参
与
讨 1、病史分析缺陷每处扣2分，
3、主持人小结：分析病历资料、进一步诊断及 论 诊疗思路不清晰或错误扣10分
科 患 者 评估 序 项目 号
初步诊断： 评估要素
年
分 评估 值 方法
月日 住院号：
评分标准
讨
1、入院5-7天不能确诊病例；2、住院期间不明原因的病情恶化或出现
查
论 指
1
严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定 者；3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；4、病情 危重需要多科协作抢救病例；5、涉及重大疑难手术或需再次手术治疗
险）防范不切实可行或遗漏每
处扣3分。
4、总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维 4 方式、发言内容尽量减少重复。讨论时间以30- 10
60分钟为宜。 科室主任签字：
说明：评价得分与科主任绩效考核挂钩；
1、临床思维方式缺陷每人扣2 分。2、发言内容重复过多每
人次扣2分。
医务科参加人签字：
总得分： 存在问题
得分
20
分。2、体征或辅助检查不符 合要求每处扣2分。3、诊疗思
题和讨论目的明确。
路不清晰或讨论目的不明确每
处扣2分。
现
2、医生发言：人数不少于参加讨论医生的60% 场 1、发言每少1人扣2分。2、整
。病史分析、诊断及鉴别诊断（包括依据）思 查 体病史分析遗漏或诊疗思路缺
讨 论 内 容
2
路、治疗方向、并发症（风险）及其防范。后 30 看 陷每处扣3分。3、并发症（风
发言者对先发言者的观点表态后补充新的发言 病 险）评估及其预防不足每处扣
内容，不要重复分析。
历
5分。
、
参
与
讨 1、病史分析缺陷每处扣2分，
3、主持人小结：分析病历资料、进一步诊断及 论 诊疗思路不清晰或错误扣10分
住院医师规范化培训教学病例讨论评分表
10
讨论问题围绕活动主题，病种符合教学大纲要求，并能适当发散思维，介绍相关病种
10
讨论过程中参与人员积极发言，讨论气氛活跃，主持医师能激发学员讨论积极性
10
主持医师在活动过程中适当提问，讲解层层深入引发学员思考，能够为学员答疑解惑
10
教学方法
讨论时间安排得当，时间在1-2课时左右，杜绝讨论时间过短或出现前松后紧的情况
5
回顾本次病例讨论重点，布置下一步复习内容
5
考核人员签字：
教学病例讨论评分表
科室：时间：得分：
项目
考核内容
标准
得分
讨论前பைடு நூலகம்备
参与人员符合要求，有基地相关负责人参加
5
讨论地点选择得当，教学环境良好，教学设备齐全
5
课程目标具体，病种典型有代表性、难度适中且符合大纲要求
5
提前2-3天告知培训医师讨论内容，培训医师有发言稿，病历资料齐备
10
讨论内容
讨论目的明确，主持医师思维严谨，能及引导。启发培训医师参与讨论，达到传授知识的目的
10
主持医师能够通过不同病例的讨论选取不同的教学模式，以“启发式讨论”为主，“提问引发式”为辅，能突出体现个人授课特点
5
主持医师语言得当，要求语句通顺，音量适中，语句流畅、通顺；授课情绪饱满，回答有内涵
5
总结内容
讨论完毕后有高年资医师进行总结，呼应讨论目标，总结本次活动的经验教训，点评学员表现
5
总结内容含有对专业病种的学术指导，介绍相关参考书籍，阐明国内外发现现在及新进展
讨论问题围绕活动主题，病种符合教学大纲要求，并能适当发散思维，介绍相关病种
10
讨论过程中参与人员积极发言，讨论气氛活跃，主持医师能激发学员讨论积极性
10
主持医师在活动过程中适当提问，讲解层层深入引发学员思考，能够为学员答疑解惑
10
教学方法
讨论时间安排得当，时间在1-2课时左右，杜绝讨论时间过短或出现前松后紧的情况
5
回顾本次病例讨论重点，布置下一步复习内容
5
考核人员签字：
教学病例讨论评分表
科室：时间：得分：
项目
考核内容
标准
得分
讨论前பைடு நூலகம்备
参与人员符合要求，有基地相关负责人参加
5
讨论地点选择得当，教学环境良好，教学设备齐全
5
课程目标具体，病种典型有代表性、难度适中且符合大纲要求
5
提前2-3天告知培训医师讨论内容，培训医师有发言稿，病历资料齐备
10
讨论内容
讨论目的明确，主持医师思维严谨，能及引导。启发培训医师参与讨论，达到传授知识的目的
10
主持医师能够通过不同病例的讨论选取不同的教学模式，以“启发式讨论”为主，“提问引发式”为辅，能突出体现个人授课特点
5
主持医师语言得当，要求语句通顺，音量适中，语句流畅、通顺；授课情绪饱满，回答有内涵
5
总结内容
讨论完毕后有高年资医师进行总结，呼应讨论目标，总结本次活动的经验教训，点评学员表现
5
总结内容含有对专业病种的学术指导，介绍相关参考书籍，阐明国内外发现现在及新进展
术前讨论制度执行评分表
术前讨论制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
登记
临床科室建立危重患者抢救登记本。
10
查看登记本，对照手术病历。
1．无登记Байду номын сангаас，扣10分；
2．登记本记录与病历记录不符，3分/例次；
讨论病例
重大、疑难及新开展的手术
单项否决
查看手术病历。
现场考评。
重大、疑难及新开展的手术无术前讨论，单项否决。
3．必要时应请麻醉医师、相关专科医师、护理人员参加。
2
3.合并主要脏器严重功能障碍时，无麻醉科和相关专科医师参与讨论，每例次扣2分。
病史汇报
经治医师负责汇报病史，术前各项检查、术前准备，整理和记录讨论意见；责任主治医师补充、审核、认可。
10
1．讨论前未完成必要的检查和术前准备，每例次扣2分；
2．书写术前讨论记录不合格，未记录发言人具体意见，每例次扣5分；
参加人员
1．由科主任或主任（副主任）医师主持；
4
1.无副主任医师以上或科主任主持讨论，每例次扣2分；
2．以科室为单位进行讨论，本专科病房80%以上在班医师参加，其中术者、手术医师必须参加，发言人数超过参加人数的60%；
4
2.①术者、手术医师未参加讨论，每例次扣2分。
②参加人数或发言人数不达标，每例次扣1分。
3．对病人身体状况及手术、麻醉性进行评价，对术中是否用血或血制品进行分析，就其他可选方案进行讨论；
10
3.当患者有主要脏器严重功能障碍时，未认真讨论和分析病人对手术和麻醉的耐受性，每例扣5分；
4．尽量明确术中存在的医疗风险和各种意外的处理方法，对术中根据情况改变术式的流程，参加手术的人员均应知晓；
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
登记
临床科室建立危重患者抢救登记本。
10
查看登记本，对照手术病历。
1．无登记Байду номын сангаас，扣10分；
2．登记本记录与病历记录不符，3分/例次；
讨论病例
重大、疑难及新开展的手术
单项否决
查看手术病历。
现场考评。
重大、疑难及新开展的手术无术前讨论，单项否决。
3．必要时应请麻醉医师、相关专科医师、护理人员参加。
2
3.合并主要脏器严重功能障碍时，无麻醉科和相关专科医师参与讨论，每例次扣2分。
病史汇报
经治医师负责汇报病史，术前各项检查、术前准备，整理和记录讨论意见；责任主治医师补充、审核、认可。
10
1．讨论前未完成必要的检查和术前准备，每例次扣2分；
2．书写术前讨论记录不合格，未记录发言人具体意见，每例次扣5分；
参加人员
1．由科主任或主任（副主任）医师主持；
4
1.无副主任医师以上或科主任主持讨论，每例次扣2分；
2．以科室为单位进行讨论，本专科病房80%以上在班医师参加，其中术者、手术医师必须参加，发言人数超过参加人数的60%；
4
2.①术者、手术医师未参加讨论，每例次扣2分。
②参加人数或发言人数不达标，每例次扣1分。
3．对病人身体状况及手术、麻醉性进行评价，对术中是否用血或血制品进行分析，就其他可选方案进行讨论；
10
3.当患者有主要脏器严重功能障碍时，未认真讨论和分析病人对手术和麻醉的耐受性，每例扣5分；
4．尽量明确术中存在的医疗风险和各种意外的处理方法，对术中根据情况改变术式的流程，参加手术的人员均应知晓；
中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表
10
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
疑难、危重病例讨论制度考核表
15
讨论前准备:
由经管住院医师将相关医疗资料收集完备
5
讨论过程:
(1)由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；
(2)主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；
(3)参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；
(4)最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
50
______
______
提出人员：
各医疗组提出或者科主任指定
提出人员不符不得分
5
主持人员:
科主任或医疗组长
主持人员不符不得分
5
参加人员:
(1)本科（组）医师、护士长以及责任护士；
(2)必要时邀请相关科室专家参加；
(3)特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加
(4)或由医院组织全院性讨论
人员不足酌情扣分
记录和登记:
由经管医师负责
无记录登记不得分
10பைடு நூலகம்
附病例存档
无病例存档不得分
10
疑难、危重病例讨论制度考核表
项目
要求
分值
得分
符合下列情况需进行疑难、危重病例讨论：
(1)入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；
(2)住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；
(3)病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；
(4)病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
符合条件的病例而未组织进行疑难、危重病例讨论者不得分
讨论前准备:
由经管住院医师将相关医疗资料收集完备
5
讨论过程:
(1)由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；
(2)主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；
(3)参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；
(4)最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
50
______
______
提出人员：
各医疗组提出或者科主任指定
提出人员不符不得分
5
主持人员:
科主任或医疗组长
主持人员不符不得分
5
参加人员:
(1)本科（组）医师、护士长以及责任护士；
(2)必要时邀请相关科室专家参加；
(3)特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加
(4)或由医院组织全院性讨论
人员不足酌情扣分
记录和登记:
由经管医师负责
无记录登记不得分
10பைடு நூலகம்
附病例存档
无病例存档不得分
10
疑难、危重病例讨论制度考核表
项目
要求
分值
得分
符合下列情况需进行疑难、危重病例讨论：
(1)入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；
(2)住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；
(3)病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；
(4)病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
符合条件的病例而未组织进行疑难、危重病例讨论者不得分
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价表(试行)
8.临床思维、人文素养培养程度
9.合理安排课后作业
10.活动总结程度
总分
评价机构：
评价人：
日期：
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价是根据疑难病例讨论制度及住培相关要求制定，每个评价项目赋分值0-5，0分代表未开展，1分代表有涉及但非常不足，2分代表开展但欠缺，3分代表开展且一般，4分代表开展且良好，5代表展开且优秀。30分以下为不合格，30分以上为合格，40分以上为优良。
延安大学咸阳医院
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价表（试行）
督导专业基地/科室：疾病名称：
评价项目
分值
存在问题
0
1
2
3
4
5
1.教学活动准备充分
程度
2.流程正确、合理程度
3.设计思路及提问巧妙合理程度
4.病例情况介绍清楚、充分程度
5.活动组织有序、时间安排合理程度
6.新进展、新技术及英文涉及程度
7.学员参与程度（积极主动参加活动）
9.合理安排课后作业
10.活动总结程度
总分
评价机构：
评价人：
日期：
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价是根据疑难病例讨论制度及住培相关要求制定，每个评价项目赋分值0-5，0分代表未开展，1分代表有涉及但非常不足，2分代表开展但欠缺，3分代表开展且一般，4分代表开展且良好，5代表展开且优秀。30分以下为不合格，30分以上为合格，40分以上为优良。
延安大学咸阳医院
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价表（试行）
督导专业基地/科室：疾病名称：
评价项目
分值
存在问题
0
1
2
3
4
5
1.教学活动准备充分
程度
2.流程正确、合理程度
3.设计思路及提问巧妙合理程度
4.病例情况介绍清楚、充分程度
5.活动组织有序、时间安排合理程度
6.新进展、新技术及英文涉及程度
7.学员参与程度（积极主动参加活动）
病例讨论评价表
通过病例讨论对护理人员临床工作起到一定的指导作用
评价得分
备注：参加讨论人员于病例讨论后依据评价项目和内容对主持人员的讨论质量进行客观、公正评价，并将分值填写在相应栏内。
＜6分
讨论组织
病例选择具有专业代表性
讨论准备充分，人员及程序组织合理
主查人员语言表达清晰、语速适中
讨论内容
讨论目的明确、重点突出
内容充实、准确，体现专科特色
结合临床实际，知识，相关理论、概念更新及时
讨论效果
对讨论主要针对的护理问题提出有效的、可操作的解决方案或建议
病例讨论评价要求
一、评价方式护士长和参加讨论人员于讨论结束后对病例讨论情况进行评价，评价结果均值为主查人的最终得分，平均80分及以上为合格。每次讨论评价人员不少于3人。
二、评价标准
病例讨论质量评价表
查房主题： 主查人员： 讨论时间：
评价项目
评价内容
优
良
中
及格
不及格
10～9分
8.9～8分
7.9～7分
6.9～6分
评价得分
备注：参加讨论人员于病例讨论后依据评价项目和内容对主持人员的讨论质量进行客观、公正评价，并将分值填写在相应栏内。
＜6分
讨论组织
病例选择具有专业代表性
讨论准备充分，人员及程序组织合理
主查人员语言表达清晰、语速适中
讨论内容
讨论目的明确、重点突出
内容充实、准确，体现专科特色
结合临床实际，知识，相关理论、概念更新及时
讨论效果
对讨论主要针对的护理问题提出有效的、可操作的解决方案或建议
病例讨论评价要求
一、评价方式护士长和参加讨论人员于讨论结束后对病例讨论情况进行评价，评价结果均值为主查人的最终得分，平均80分及以上为合格。每次讨论评价人员不少于3人。
二、评价标准
病例讨论质量评价表
查房主题： 主查人员： 讨论时间：
评价项目
评价内容
优
良
中
及格
不及格
10～9分
8.9～8分
7.9～7分
6.9～6分
疑难病例讨论考核评分表
2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分
。
3.诊
疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣2
分。
得分
1.发言每少1人扣2分。
2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处
扣3分。 现场查看结合疑难病 3.并发症（风险）评估及其预防不足每处 例讨论记录及病历。 扣5分。
1.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不 清晰或错误扣10分。 2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实 可行或遗漏每处扣3分。
1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。 2.发言内容重复过多每人次扣2分。
讨论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5
分。 查看疑难病例。
1.记录内容不全每处扣2分。
2.字迹潦草难以辨认扣5分。
3.记录错误每处扣2分。
备注：100分。各项扣分不封顶。
专家签名：
评估日期：
扣分原因
第 1 页，共 1 页
5
龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨 论时间、讨论地点、主持人姓名和职称
或职务以及参加人员等。
6
2.讨论内容：包括发言人意见、主持人 的小结意见、记录者和主持人签名等。
分值 10
25 15 10 2 8
疑难病例讨论考核评分表
评估方法
科室
评分标准
1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏
或不准确每处扣2分。
者的观点表态后补充新的发言内容，避
免重复分析。
3.主持人小结：分析病例资料、进一步 3 诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思
路与措施及并发症（风险）防范。
讨论记录
4.总体印象：汇报及发言体现良好的临 4 床思维方式、发言内容尽量减少重复。
讨论时间以30~60分钟为宜。
住院医师规范化培训教学病例讨论组织和实施现场评分表
住院医师规范化培训教学病例讨论组织和实施现场评分表
（督导专家/同行评议使用）
培训基地：专业基地/科室：
指导医师：
病例讨论主题：主任医师□副主任医师□主治医师
患者病历号：疾病名称：
教学时长：分钟
考核项目内容要求满分得分备注
讨论准
备指导医师
准备
教学（讨论）目标明确，选题内容紧扣各专业培
训细则，难度符合教学对象；教案设计合理详细
5
讨论相关资料准备完善，提前发放讨论资料，布
置教学病例讨论任务分工
5 其他准备工作，包括场地、教具、教辅人员等 5
住院医师
准备
准备充分，针对指导医师提出的问题完成必要的
自学
5
讨论过
程讨论开场讨论开场顺畅，使用时间合理，达到预期目标 5 病例回顾
病例摘要汇报准确，信息呈现充足，适用 5 指导住院医师对相关辅助检查判读，有独立见解 5
讨论过程
引导住院医师从问题入手，围绕预定讨论的中心
环节和临床问题，紧密结合病例展开讨论
5
教学病例讨论应充分展开横向教学，通过基础与
临床知识融合，达到对临床问题认识提高
5
指导住院医师按照正确的临床思维过程和诊疗程
序对疾病做出合理的处置；注重住院医师做出临
床决策的过程，如诊断或治疗方案制定的依据
10
评价人：评价日期：年月日。
病例讨论评分表
治疗结果、转归、目前状态、治疗中存在问题逐项总结归纳
PPT总体设计及综合素质
教师提问2个与本病例相关的问题
总分
5分
10分
10分
10分
10分
15分
15分
10分
10分
5分
100分
9
10
11ห้องสมุดไป่ตู้
12
13
14
15
16
填表人：填写时间：
天津医科大学临床医学专业技能考核评分表（内科）
第2页
编
号
学生
姓名
病例治疗分享
病种选择符合教学大纲要求
项目齐全、叙述清楚、语言简练
阳性体征及有意义的阴性体征表述全面
原始资料选取得当，图片清晰
支持本病诊断的阳性结果选择合理。与本病例关联性强
主要特点描述清楚、言简意赅
入院后治疗过程介绍全面、层次清楚、逻辑性强
PPT总体设计及综合素质
教师提问2个与本病例相关的问题
总分
5分
10分
10分
10分
10分
15分
15分
10分
10分
5分
100分
9
10
11ห้องสมุดไป่ตู้
12
13
14
15
16
填表人：填写时间：
天津医科大学临床医学专业技能考核评分表（内科）
第2页
编
号
学生
姓名
病例治疗分享
病种选择符合教学大纲要求
项目齐全、叙述清楚、语言简练
阳性体征及有意义的阴性体征表述全面
原始资料选取得当，图片清晰
支持本病诊断的阳性结果选择合理。与本病例关联性强
主要特点描述清楚、言简意赅
入院后治疗过程介绍全面、层次清楚、逻辑性强
病例讨论评分表
10
5、鼓励学生评价诊断治疗方案与指导学生合理利用医疗资源，培养学生创造性思维。
10
6、引导学生根据自己的不足，指定新的学习目标和内容，激发学生的自学热情。
10
7、中医适时参与度。
20
8、心理卫生适时参与度。
20
总分
病例讨论评分表
科带教老师职称时间
评分指标
分值
扣分原因
实际得分
1、根据教学大纲选择ຫໍສະໝຸດ 学病例，目标具体确定，准备充分。10
2、内容难度适合学生水平、时间分配把握得当。
10
3、指导学生结合基础、临床知识与社会心理问题展开讨论，引导学生从病例问题推到假设，启发临床思维，解决临床问题。
10
4、学生有发言稿，能积极参与讨论，发言踊跃，老师即使给予具体指导和反馈意见。
5、鼓励学生评价诊断治疗方案与指导学生合理利用医疗资源，培养学生创造性思维。
10
6、引导学生根据自己的不足，指定新的学习目标和内容，激发学生的自学热情。
10
7、中医适时参与度。
20
8、心理卫生适时参与度。
20
总分
病例讨论评分表
科带教老师职称时间
评分指标
分值
扣分原因
实际得分
1、根据教学大纲选择ຫໍສະໝຸດ 学病例，目标具体确定，准备充分。10
2、内容难度适合学生水平、时间分配把握得当。
10
3、指导学生结合基础、临床知识与社会心理问题展开讨论，引导学生从病例问题推到假设，启发临床思维，解决临床问题。
10
4、学生有发言稿，能积极参与讨论，发言踊跃，老师即使给予具体指导和反馈意见。
病例分析报告考核评价表
2
（17）相关药物治疗情况描述不清
4
0
（18）遗漏主要阳性体征2来自0（19）遗漏主要检查结果
2
0
（20）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要
2
0
分析
（34分）
A专业审查
（25分）
（21）病例中用药的适应证、给药方案（途径、剂量、间隔）未体现
5
0
（22）病例中存在的药物相互作用未体现
5
0
（23）肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群个体化用药
特殊人群药物治疗突出个体化（），联合用药符合用药原则；
药物经济伦理。相互作用
4
0
（13）药物治疗方案判断不准或描述不清
5
0
（14）未关注肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群生理病理特点
5
2
B形式审查
（18分）
（15）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合
4
0
（16）疾病发展变化过程描述不清
4
缺乏分析讨论
5
0
（24）病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现
5
0
（25）病例中的药物伦理与经济学未体现
5
2
B形式审查
（9分）
（26）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论
3
0
（27）讨论论据不充分
3
0
（28）讨论内容逻辑关系混乱
3
0
总结
（12分）
（29）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合
病例分析报告考核评价表学员姓名编号评阅人项目缺陷内容分值扣分基本要求22分a专业审查12分1侵犯患者隐私权302药物治疗方案的风险和获益未充分告知303高风险药物使用知情权未告知304未考虑药物经济学因素32b形式审查10分6字迹潦草难以辨认不能通读207有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误208专业用语不规范109药物名称未使用通用名1010未针对明确的药物治疗事件展开讨论2011主要参考文献未注明20病史摘要32分a专业审查14分12未体现药物既往史或过敏史4013药物治疗方案判断不准或描述不清5014未关注肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群生理病理特点52b形式审查18分15病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合4016疾病发展变化过程描述不清4217相关药物治疗情况描述不清4018遗漏主要阳性体征2019遗漏主要检查结果2020无关信息未加处理内容过于冗长不够简明扼要20分析34分a专业审查25分21病例中用药的适应证给药方案途径剂量间隔未体现5022病例中存在的药物相互作用未体现5023肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群个体化用药缺乏分析讨论5024病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现5025病例中的药物伦理与经济学未体现52b形式审查9分26选择的讨论问题过多或偏于宏观不利于展开深入分析讨论3027讨论论据不充分3028讨论内容逻辑关系混乱30总结12分29总结内容与分析讨论内容不能紧密结合4030对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结4131缺体会内容40扣分总计9备注
（17）相关药物治疗情况描述不清
4
0
（18）遗漏主要阳性体征2来自0（19）遗漏主要检查结果
2
0
（20）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要
2
0
分析
（34分）
A专业审查
（25分）
（21）病例中用药的适应证、给药方案（途径、剂量、间隔）未体现
5
0
（22）病例中存在的药物相互作用未体现
5
0
（23）肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群个体化用药
特殊人群药物治疗突出个体化（），联合用药符合用药原则；
药物经济伦理。相互作用
4
0
（13）药物治疗方案判断不准或描述不清
5
0
（14）未关注肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群生理病理特点
5
2
B形式审查
（18分）
（15）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合
4
0
（16）疾病发展变化过程描述不清
4
缺乏分析讨论
5
0
（24）病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现
5
0
（25）病例中的药物伦理与经济学未体现
5
2
B形式审查
（9分）
（26）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论
3
0
（27）讨论论据不充分
3
0
（28）讨论内容逻辑关系混乱
3
0
总结
（12分）
（29）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合
病例分析报告考核评价表学员姓名编号评阅人项目缺陷内容分值扣分基本要求22分a专业审查12分1侵犯患者隐私权302药物治疗方案的风险和获益未充分告知303高风险药物使用知情权未告知304未考虑药物经济学因素32b形式审查10分6字迹潦草难以辨认不能通读207有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误208专业用语不规范109药物名称未使用通用名1010未针对明确的药物治疗事件展开讨论2011主要参考文献未注明20病史摘要32分a专业审查14分12未体现药物既往史或过敏史4013药物治疗方案判断不准或描述不清5014未关注肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群生理病理特点52b形式审查18分15病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合4016疾病发展变化过程描述不清4217相关药物治疗情况描述不清4018遗漏主要阳性体征2019遗漏主要检查结果2020无关信息未加处理内容过于冗长不够简明扼要20分析34分a专业审查25分21病例中用药的适应证给药方案途径剂量间隔未体现5022病例中存在的药物相互作用未体现5023肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群个体化用药缺乏分析讨论5024病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现5025病例中的药物伦理与经济学未体现52b形式审查9分26选择的讨论问题过多或偏于宏观不利于展开深入分析讨论3027讨论论据不充分3028讨论内容逻辑关系混乱30总结12分29总结内容与分析讨论内容不能紧密结合4030对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结4131缺体会内容40扣分总计9备注
疑难病例讨论评分标准
40
对照记录结合医嘱
1.内容每缺一项扣10分；
2.内容不全或有明显一楼扣3分/处；
3.发言顺序错误扣3分
记录要求
1.包括病人姓名、性别、年龄、住院号、讨论时间、讨论地点、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主持人总结讨论意见，记录人、支持人双签字。
2.确定性或结论性意见记录与病程记录中。
2.本医疗组医生、术者必须参加
3.涉及其他专业时有相关专业科室具有会诊医师资格的人员参加。
10
病历检查结合现场产看登记本
1.主持者不合格扣5分；
2.参加人员不达标扣2分；
3.缺应该参与相关专业科室人员扣3分。
讨论
内容
顺序
1.病史资料分析；2.诊断向及其相关措施；3.治疗方向、措施及其风险与防范；
4.发言顺序：①主持人简要介绍索要讨论病例和参加人员；②所在科室分管住院医师或主治医师汇报病历；③按照所在科室（低年资到高年资）、相关科室、其他科室的顺序发言；④主持人对讨论意见进行总结。也可根据主持人的要求发言。
15
查病历记录及原始记录本
1.每缺一项扣分，共计5分。
2.缺总结扣6分；
3.缺签名扣2分；
4.病程记录中未体现扣2分；
5.字迹潦草难以辨认扣1分/处
持续改进
科室对当月所有疑难、危重病例，每月一次，进行回顾性、总结性分析讨论，总结经验教训，促进医疗水平的提高。
5
查看月记录本
无月总结及改进措施扣5分
备注：无法提供讨论过的疑难病例不得分。
4.病情危重需要多科协作抢救病例；
5.涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；
6.对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊
对照记录结合医嘱
1.内容每缺一项扣10分；
2.内容不全或有明显一楼扣3分/处；
3.发言顺序错误扣3分
记录要求
1.包括病人姓名、性别、年龄、住院号、讨论时间、讨论地点、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主持人总结讨论意见，记录人、支持人双签字。
2.确定性或结论性意见记录与病程记录中。
2.本医疗组医生、术者必须参加
3.涉及其他专业时有相关专业科室具有会诊医师资格的人员参加。
10
病历检查结合现场产看登记本
1.主持者不合格扣5分；
2.参加人员不达标扣2分；
3.缺应该参与相关专业科室人员扣3分。
讨论
内容
顺序
1.病史资料分析；2.诊断向及其相关措施；3.治疗方向、措施及其风险与防范；
4.发言顺序：①主持人简要介绍索要讨论病例和参加人员；②所在科室分管住院医师或主治医师汇报病历；③按照所在科室（低年资到高年资）、相关科室、其他科室的顺序发言；④主持人对讨论意见进行总结。也可根据主持人的要求发言。
15
查病历记录及原始记录本
1.每缺一项扣分，共计5分。
2.缺总结扣6分；
3.缺签名扣2分；
4.病程记录中未体现扣2分；
5.字迹潦草难以辨认扣1分/处
持续改进
科室对当月所有疑难、危重病例，每月一次，进行回顾性、总结性分析讨论，总结经验教训，促进医疗水平的提高。
5
查看月记录本
无月总结及改进措施扣5分
备注：无法提供讨论过的疑难病例不得分。
4.病情危重需要多科协作抢救病例；
5.涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；
6.对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
者的观点表态后补充新的发言内容，避
免重复分析。
3.主持人小结：分析病例资料、进一步 3 诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思
路与措施及并发症（风险）防范。
讨论记录
4.总体印象：汇报及发言体现良好的临 4 床思维方式、发言内容尽量减少重复。
讨论时间以30~60分钟为宜。
1.一般项目：包括病人姓名、性别、年
评估医院名称： 评估项目 序号
评估要素
讨论内容
1.病史汇报：病史完整和准确、阳性体
1
征完备、主要阴性体征突出、辅助检查 结果判断准确、有诊断思路和治疗方向
、存在主要问题和讨论目的明确。
2.医生发言：人数不少于参加讨论医生
的 60% 。 病 史 分 析 、 诊 断 及 鉴 别 诊 断
2
（包括依据）思路、治疗方向、并发症 （风险）及其防范。后发言者对先发言
1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。 2.发言内容重复过多每人次扣2分。
讨论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5
分。 查看疑难病例讨论记
录结合现场讨论情况
及病历。
1.记录内容不全每处扣2分。
2.字迹潦草难以辨认扣5分。
3.记录错误每处扣2分。
备注：100分。各项扣分不封顶。
专家签名：
评估日期：
扣分原因
第 1 页，共 1 页
5
龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨 论时间、讨论地点、主持人姓名和职称
或职务以及参加人员等。
6
2.讨论内容：包括发言人意见、主持人 的小结意见、记录者和主持人签名等。
分值 10
25 15 10 2 8
疑难病例讨论考核评分表
评估方法
科室
评分标准
1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏
或不准确每处扣2分。
2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分
。
3.诊
疗思路不发言每少1人扣2分。
2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处
扣3分。 现场查看结合疑难病 3.并发症（风险）评估及其预防不足每处 例讨论记录及病历。 扣5分。
1.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不 清晰或错误扣10分。 2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实 可行或遗漏每处扣3分。