[医学]吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
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• STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型
– V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立
– RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Z有h可an诊g等断认右为室正梗常死人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 • 少考数虑正右常 室人 梗死V5，R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导
联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V室3梗R和死V具4R有导高联度QR特S异波性呈和QS敏或感Q性r波、ST段抬高≥0.05mV对右
• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标
• 治疗上与单纯左室梗死不尽相同
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。
• 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。
• 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
• 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加 做V4R导联
• Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗 死患者中，总结一个或多个右胸导联 （V4R~ V6R）的ST段抬高的意义：
– V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时， 肯定有急性右室梗死存在；
何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊 断地位
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 约占心梗总检出率的13~34%
• 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗 死
• 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回 旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时 闭塞罕见
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压 低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系， 通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下 壁导联
• Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时 STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%， 提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近 端闭塞，其敏感性79%，特异性91%
3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意 义
• RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学 改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进 行再灌注治疗，病死率很高
• 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏 死面积小，心功能要好，心律失常发生率低， 预后好
2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗 死的诊断价值
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室 梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
• 特异性为88%，预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
• STV3压低/ STⅢ上ห้องสมุดไป่ตู้＞1.2时提示回旋支闭 塞
• STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉 闭塞
4、STaVL压低的意义
• Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具 有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）
• aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室 梗死
• STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标
• 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
二、ARVI心电图鉴别诊断
1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别
• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现 病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死 表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST 段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁 心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左 胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导 致左胸导联ST段抬高
吴祥-急性右室 心肌梗死心电 图表现及其鉴
别诊断
急性右室心肌梗死
心电图表现及其鉴别 诊断
浙江大学医学院附属第二医院
吴祥
2009年全球心肌梗死统一定义
• 2009年全球心肌梗死统一定义: • 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2
转为1+1模式 • 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和
心肌生化标志物动态改变,任选2条 • 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型
– V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立
– RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Z有h可an诊g等断认右为室正梗常死人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 • 少考数虑正右常 室人 梗死V5，R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导
联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V室3梗R和死V具4R有导高联度QR特S异波性呈和QS敏或感Q性r波、ST段抬高≥0.05mV对右
• 目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最 经典而敏感的诊断指标
• 治疗上与单纯左室梗死不尽相同
一、急性右室心肌梗死的心电 图表现
• 右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病 理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕 组织。
• 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电 图在发生梗死时难以显示。
• 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电 图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改 变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易 及时地获得心电图变化，不易漏诊。
• 若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变
• 2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加 做V4R导联
• Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗 死患者中，总结一个或多个右胸导联 （V4R~ V6R）的ST段抬高的意义：
– V5R~ V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时， 肯定有急性右室梗死存在；
何一条,提高心肌生化标志物在心肌梗死诊 断地位
急性右室梗死
（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）
• 约占心梗总检出率的13~34%
• 孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗 死
• 多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回 旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时 闭塞罕见
• 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压 低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系， 通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下 壁导联
• Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时 STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%， 提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近 端闭塞，其敏感性79%，特异性91%
3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意 义
• RCA闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大， 右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学 改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进 行再灌注治疗，病死率很高
• 相比之下，同样是下壁梗死，LCX闭塞心肌坏 死面积小，心功能要好，心律失常发生率低， 预后好
2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗 死的诊断价值
（一）AVRI常规12导联心电图诊 断价值
1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室 梗死的意义
• 1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心 电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬 高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死
• 特异性为88%，预测准确率为91%
• 诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标 准几乎一致
• STV3压低/ STⅢ上ห้องสมุดไป่ตู้＞1.2时提示回旋支闭 塞
• STV3压低/ STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉 闭塞
4、STaVL压低的意义
• Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具 有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）
• aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室 梗死
• STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是 右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标
• 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联， 且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过 性，约50%的患者在10小时内恢复正常， 37.5%的患者持续1天，不及时记录易发 生漏诊
二、ARVI心电图鉴别诊断
1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别
• ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现 病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死 表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST 段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁 心肌梗死
• Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左 胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导 致左胸导联ST段抬高
吴祥-急性右室 心肌梗死心电 图表现及其鉴
别诊断
急性右室心肌梗死
心电图表现及其鉴别 诊断
浙江大学医学院附属第二医院
吴祥
2009年全球心肌梗死统一定义
• 2009年全球心肌梗死统一定义: • 新的急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2
转为1+1模式 • 3选2:心前区缺血性疼痛,心电图动态演变和
心肌生化标志物动态改变,任选2条 • 1+1模式:心肌生化标志物动阳性,加其他任