临床医师输血权限管理制度

北京市协和医院临床医师输血权限管理制度

为了进一步加强临床用血的管理，促进科学、安全、合理用血，实施输血医师权限化管理，现根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《三级综合医院评审标准（2012年版）》的有关要求，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

一、临床医师用血权限的准入

1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后，参加医院组织的临床输血知识培训及考核，考核合格后由医院输血管理委员会授予临床用血处方权限。

2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训，未参加培训的予以院网批评通报，连续两年不参加培训的，暂停其用血权限。

二、临床医师用血分级管理

1、同一患者一天申请备血量<800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升以下的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。（以上条款不适用于急救用血，符合

紧急用血条件可以不受临床用血申请分级管理权限及逐级审批限制，但需在用血后两个工作日内补齐相关审批手续。）

三、临床医师用血评价

用血评价主要包括：合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

1、用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。

2、科室输血质量评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

3、输血科质量监控：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，内容包括：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况等，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

四、临床医师用血的监管

1、临床医师用血权限的暂停。临床医师被查到半年内不合理用血及不合格输血病程记录达3次的，由医院输血管理委员会发出“用血权限暂停通知书”，暂停当事医师的用血权限，输血科将不再接受理其输血申请。

2、临床医师用血权限的恢复。当事医生需恢复用血权限时，应向医

院输血管理委员会提出书面申请，经临床输血知识培训考核合格后，医院输血管理委员会审核批准，当事医师方可恢复用血权限。

3、临床医师用血权限的考核。输血管理委员会授权医务部及输血科定期对全院临床用血情况的进行督导检查，并予以评价及公示，并直接与医师的用血权限进行挂钩，同时将检查情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

医务部

二〇一三年二月二十五日