消化道出血

消化道出血

消化道出血：是临床常见的症状,根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血.上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的原因;胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。屈氏韧带以下的肠道出血成为下段消化道出血.临床根据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。80％的上消化道出血具有自限性，急性大量出血死亡率约占10%；主要是持续性出血和反复出血者；60岁以上患者出血死亡率占30％-50%;而下消化道出血死亡率一般不超过5%。

【病因和分类】

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述如下。

（一）上消化道出血的病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血的80%-90%。

1、食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤.

2、胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌.淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病(Dieulafoy lesion）以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤.

3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡

4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd—Chiari综合征）。

5、上消化道邻近器官或组织的疾病

（1)胆道出血:胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。

（3）胸或腹主动动脉瘤破入消化道.

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

6、全身性疾病所致消化道出血

(1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜等。

（2）尿毒症

（3）结缔组织病:血管炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。

（4）应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。

（5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症。

（二）下消化道出血原因据国内资料分析，引起下消化道出血的最常见病因主要为大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变，憩室引起的出血少见.今年来，血管病变作为下消化道出血病因的比例在上升。在西方国家，消化道憩室和血管病变是下消化道最常见病因,其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。

1、肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。

2、直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直

肠。

3、结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。

4、小肠疾病40岁以下的患者以小肠肿瘤，Meckel憩室，杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，非甾体类抗炎药物相关的小肠疾病。急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。

【临床表现】

消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。

（一)呕血、黑便和便血呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现.上消化道急性出血多数表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色.小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色;左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色.在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。

（二）失血性周围循环衰竭消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、冷汗、黑矇或晕厥;皮肤灰白、湿冷；体表静脉瘪陷；脉搏细弱、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊.老年人器官储备功能低下,及时出血量不大，也可引起多器官功能衰竭。

（三）贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、活动后心肌头昏、皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化。此后,大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后刺激造血系统,血细胞增值活跃，外周血网织细胞增多。

(四)氮质血症可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后,血液蛋白的分解产物在肠道备吸收,以至血中氮质升高.肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少,肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾衰竭）,或失血更加重了原有肾病的肾损害，临床上可出现尿少或无尿.

（五）发热大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，可持续数日。可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。同时要注意寻找其他因素，如合并其他部位感染。

【诊断】

（一）临床表现

1、消化道出血的识别一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血、但在某些特定情况下应注意鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别.也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑,应注意鉴别。

少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，因此凡患者有急性周围循环衰竭,除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死