急性胸痛的评估--发现和诊断ACS
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11
其他可能考虑ACS症状Associated symptoms
• 晕厥syncope、晕厥前兆 • 恶心nausea、呕吐vomit • 虚弱weakness • 出汗diaphoresis • 气短short of breath
12
典型的缺血性胸痛“Classic”Angina
• 胸骨后压榨感 • 放射到左肩和/或下颌 • 伴随：恶心、虚弱、出汗 • 持续15-30分钟 • 休息会缓解，劳力后加重
AMI的疼痛 • NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用
16
不典型情况—AMI可能性（6000病例）
持续时间超过48小时 新ST
20%
无新ST
1%
触诊时复制类似疼痛
1%
刺痛
3%
低于40岁
2%
向背部、腿部、腹部放射
1%
17
NEJM 1994, CHEST 1992
无胸痛的ACS
• GRACE：全球注册研究 • 20881最终考虑ACS病例 • 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 • 其中1/4最初未考虑ACS • 无胸痛症状者死亡率更高：
95,000,000 ED Visits annually
8,000,000 Chest pain (8.4%)
3,000,000 Sent home (40 %)
5,000,000 Possible or actual MI (60 %)
40,000 (MI)
2,900,000 1,000,000 800,000
Br Heart J 1977;39:212-217
39
正常或接近正常ECG
• 775例AMI病例 • 107例正常范围ECG • 73例轻度非特异性改变 • 10%正常范围ECG有AMI • 8%轻度非特异性改变有AMI
Am J Cardiol 1987;60:766-770
40
Relative Marker Increase
到数小时内），多持续<24 hrs
– 胸部 –双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 – 疼痛 – 不舒服的感受
• 疼痛或不适
8
急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP
9
危险分层的参数
• 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP
• 既往冠心病史Prior Medical Conditions
2.1
出汗
2.0
恶心呕吐
1.9
比以往的心绞痛或心梗更重 1.8
描述为压榨感
1.3
降低AMI可能性
胸膜性疼痛 0.2
体位性
0.3
尖锐痛
0.3
触诊复制 0.3
乳房下
0.8
与劳力无关 0.8
JAMA 2005:294: 2623-2629
24
AMI的可能性
安全
低危
胸膜性 体位性 可复制 刺痛
jaw? • 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors:
exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin • 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated
symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea
40% 14% 7% 5% 4.5%
J AM Geriatr Soc 1986
21
胸痛病史的价值与局限性
• Medline 和OVID搜索1970 – 2005 • 复习了88篇文献 • 超过11000病例 • 客观评价医师纳入和排除的能力
JAMA 2005 294:2623-2629
22
胸痛病史评价具体情况
急性胸痛的评估与处理
--发现和诊断ACS
Assessment and management of acute chest pain(ACP)
急性胸痛的流行病学 及基本概念
Epidemiology and concept of acute chest pain
2
Emergency Department Visits-US
35
5种方法在ECG诊断AMI
• 邻近2导联出现ST抬高 • 对应导联ST段压低 • Q波 • 与先前ECG比较（包括新发BBB） • 与20分钟后ECG比较
36
补充导联的作用
• 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI • 右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI • 后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI • 敏感性增加8.4%，特异性降低7% • 用于下壁非诊断特异性改变时 • 寻找细微的ST抬高，而非明显的 • 用于帮助急诊决定去留 • 最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI
• 危险因素 Risk factors • ECG • 酶学指标 enzymes
10
需询问并记录的胸痛特点？
• 性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP • 程度：1-10级？ Degree：1—10? • 特征：突发、渐起？ • 持续时间：数分或数小时？ Duration; • 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck,
Non-cardiac AMI
UA
(60 %) (20 %) (20 %)
Physician Insurers Association of America
AMI Study 1996
Malpractice Claims By Specialty
Group
% All Claims Mean Payment
the important missions
–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战
Challenge for EP to Identify and assess effectively
5
急性胸痛的分类1 features of ACP
• 内脏性的疼痛 Visceral
– 多牵扯痛 – 心绞痛、压迫感、不适 – 难于定位
37
ECG：永远不要犯的错
• 胸痛患者没有做ECG • 老年、有下述症状者没做ECG：
晕厥、晕厥前兆 虚弱 恶心呕吐 出汗 呼吸困难
• 没有认真确证5种AMI缺血模式 • 未重复，尤其是不正常或高危病例 • 未与旧图比较（哪怕传真件）
38
AMI的正常ECG
• 1578例胸痛患者 • 462例有正常范围内ECG • 117（25%）收入院 • 21%正常范围ECG病例有AMI
• ASA使用
• 24h内心绞痛发 作≥2次
• 心肌标志物升高
注意：
在此项研究中发现，TIMI评分0分亦 伴随有1.7%不良事件
Annals of EM 2006;48:252-259
31
心电图ECG
• 误读ECG是漏诊AMI最大原因 • 在ECG判读时应该每个人都一样准确 • 应该特别注意5种AMI模式 • 注意非特异性ST-T改变 • 重复ECG！！
13% vs. 4.3% (p < 0.0001)
Chest 2004;126:461-469
18
考虑ACS的老年患者
• 10126注册病例 • 1157（8.3%）为≥65岁老龄患者 • 刺痛 • 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) • 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少
Acad Emerg Med 2007
• 性质 • 部位 • 放射 • 范围大小 • 严重度 • 发作时间 • 持续时间 • 首次发作情况
•胸膜性疼痛 • 体位性 • 触诊疼痛 • 劳力性 • 情绪紧张性 • 缓解因素 • 伴随症状 • 与先前ACS相似
23
增加AMI可能性
向右肩臂放射
4.7
向双肩臂放射
4.1
与劳力有关
2.3
向左肩放射
Family Practice
32 %
$162,000
Internal Medicine
22 %
$252, 000
Emergency Medicine 15 %
$181,000
Cardiology
7%
$155,000
急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP
• 8.4% of ED visits –5 million pts/yr –识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之 一Identification assessment and management of ACP is one of
如果询问了上述3个问题，可以检出90% 的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题
27
既往史增加ACS风险
• 冠脉搭桥 • 支架 • PCI • 先前异常的超声、运动试验、扫描 • 异常的ECG • ASA或NTG的医嘱
28
主要的危险因素
• 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病 • 家族史 • 肥胖，少动 • A型发怒，被压抑性发怒
29
危险因素是否真的有用？
• 在急诊科，危险因素作用不大 • 男性：糖尿病、家族史只轻度增加
可能性 • 女性：无
注意： 危险因素主要用于人群，在对特定
病例评估时，没有危险因素并不能降 低ACS的可能性
J Clin Epidemiol 1992;45:621-626
30
TIMI评分（每项1分）
• 年龄＞65岁 • 已知有冠心病史 • ≥3个危险因素 • ST段改变
• 漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI 可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中 原因，我们就可能将其降到1/1000或 1/10000
• 总是有些错误就会让患者总是遭些罪
26
识别主动脉夹层
必须询问并记录以下三个问题 是否：
• 撕裂样疼痛？ • 以最剧烈程度起始？ • 向背部、腹部、腿部放射？
41
Saunders; 1997.
心肌标志物指标
标志物 最早升高 峰值时间 恢复正常
32
12导ECG：5种AMI模式
• 前壁：V、1，L • 下壁：2、3、F • 侧壁：I、L、V5、V6 • 右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低 • 后壁：V2：R>S、ST压低 、T直立，
尤其是在下壁AMI时
33
ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
19
老年患者非典型表现
• 777例AMI患者，65-100岁 • 只有66%有胸痛症状 • 胸痛发生率随年龄下降：
70岁70%，80岁50% • 85岁以上患者胸痛少见：38% • 需注意非典型症状
J AM Geriatr Soc 1986
20
老年人AMI“典型”表现
• 呼吸困难 • 晕厥 • 虚弱 • 眩晕 • 中风
可能低危 可能高危 高危
非劳力性
小范围非 乳房下
压榨感 与既往
ACS类似 伴随恶心/
放射到肩 臂
与劳力相 关
呕吐/出汗
没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医 师预测非ACS或AMI
JAMA 2005:294: 2623-2629
25
不典型就是“典型”
任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的 生活和病人的生活
• 躯体性的疼痛 Somatic
– 锐痛，易于定位
6
急性胸痛的分类2 features of ACP
1.胸壁痛
尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动
2.胸膜或呼吸性疼痛
躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重
3.内脏性胸痛
不易定位，心绞痛、压迫性痛
7
急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP
• 急性胸痛
– 急性 – 突然或最近出现（通常数分钟
心肌标志物指标CARDIAC MARKER
1000 100
Myoglobin
CK-MB
MB Isoforms Troponin T
Troponin I
10
Upper Reference Interval
1
0
0
12
24
36
48
60
72
Hours After Chest Pain Onset
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB
我们仍然面临诸多问题？？？ ？？
13
基本观点
• 几乎所有AMI都有胸痛 • 真正的无症状性心梗几乎不会发生 • 几乎大部分急性心梗都有典型症状 • 急性心梗时ECG几乎不可能完全正常 • CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确
率几乎达到100%
以上观点全部错误！！Baidu Nhomakorabea
14
病史history—胸痛ACP
• 胸痛是急性心梗的标志 • 但是： ➢可能缺失 ➢可能短暂 ➢可能不是胸骨后：
胸膜痛、刺痛、触痛
15
病史History —不典型情况
• 持续时间超过48小时 • 可以触诊时复制类似疼痛 • 刺痛 • 低于40岁 • 向背部、腿部、腹部放射 • 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 • 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和
其他可能考虑ACS症状Associated symptoms
• 晕厥syncope、晕厥前兆 • 恶心nausea、呕吐vomit • 虚弱weakness • 出汗diaphoresis • 气短short of breath
12
典型的缺血性胸痛“Classic”Angina
• 胸骨后压榨感 • 放射到左肩和/或下颌 • 伴随：恶心、虚弱、出汗 • 持续15-30分钟 • 休息会缓解，劳力后加重
AMI的疼痛 • NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用
16
不典型情况—AMI可能性（6000病例）
持续时间超过48小时 新ST
20%
无新ST
1%
触诊时复制类似疼痛
1%
刺痛
3%
低于40岁
2%
向背部、腿部、腹部放射
1%
17
NEJM 1994, CHEST 1992
无胸痛的ACS
• GRACE：全球注册研究 • 20881最终考虑ACS病例 • 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 • 其中1/4最初未考虑ACS • 无胸痛症状者死亡率更高：
95,000,000 ED Visits annually
8,000,000 Chest pain (8.4%)
3,000,000 Sent home (40 %)
5,000,000 Possible or actual MI (60 %)
40,000 (MI)
2,900,000 1,000,000 800,000
Br Heart J 1977;39:212-217
39
正常或接近正常ECG
• 775例AMI病例 • 107例正常范围ECG • 73例轻度非特异性改变 • 10%正常范围ECG有AMI • 8%轻度非特异性改变有AMI
Am J Cardiol 1987;60:766-770
40
Relative Marker Increase
到数小时内），多持续<24 hrs
– 胸部 –双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 – 疼痛 – 不舒服的感受
• 疼痛或不适
8
急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP
9
危险分层的参数
• 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP
• 既往冠心病史Prior Medical Conditions
2.1
出汗
2.0
恶心呕吐
1.9
比以往的心绞痛或心梗更重 1.8
描述为压榨感
1.3
降低AMI可能性
胸膜性疼痛 0.2
体位性
0.3
尖锐痛
0.3
触诊复制 0.3
乳房下
0.8
与劳力无关 0.8
JAMA 2005:294: 2623-2629
24
AMI的可能性
安全
低危
胸膜性 体位性 可复制 刺痛
jaw? • 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors:
exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin • 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated
symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea
40% 14% 7% 5% 4.5%
J AM Geriatr Soc 1986
21
胸痛病史的价值与局限性
• Medline 和OVID搜索1970 – 2005 • 复习了88篇文献 • 超过11000病例 • 客观评价医师纳入和排除的能力
JAMA 2005 294:2623-2629
22
胸痛病史评价具体情况
急性胸痛的评估与处理
--发现和诊断ACS
Assessment and management of acute chest pain(ACP)
急性胸痛的流行病学 及基本概念
Epidemiology and concept of acute chest pain
2
Emergency Department Visits-US
35
5种方法在ECG诊断AMI
• 邻近2导联出现ST抬高 • 对应导联ST段压低 • Q波 • 与先前ECG比较（包括新发BBB） • 与20分钟后ECG比较
36
补充导联的作用
• 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI • 右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI • 后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI • 敏感性增加8.4%，特异性降低7% • 用于下壁非诊断特异性改变时 • 寻找细微的ST抬高，而非明显的 • 用于帮助急诊决定去留 • 最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI
• 危险因素 Risk factors • ECG • 酶学指标 enzymes
10
需询问并记录的胸痛特点？
• 性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP • 程度：1-10级？ Degree：1—10? • 特征：突发、渐起？ • 持续时间：数分或数小时？ Duration; • 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck,
Non-cardiac AMI
UA
(60 %) (20 %) (20 %)
Physician Insurers Association of America
AMI Study 1996
Malpractice Claims By Specialty
Group
% All Claims Mean Payment
the important missions
–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战
Challenge for EP to Identify and assess effectively
5
急性胸痛的分类1 features of ACP
• 内脏性的疼痛 Visceral
– 多牵扯痛 – 心绞痛、压迫感、不适 – 难于定位
37
ECG：永远不要犯的错
• 胸痛患者没有做ECG • 老年、有下述症状者没做ECG：
晕厥、晕厥前兆 虚弱 恶心呕吐 出汗 呼吸困难
• 没有认真确证5种AMI缺血模式 • 未重复，尤其是不正常或高危病例 • 未与旧图比较（哪怕传真件）
38
AMI的正常ECG
• 1578例胸痛患者 • 462例有正常范围内ECG • 117（25%）收入院 • 21%正常范围ECG病例有AMI
• ASA使用
• 24h内心绞痛发 作≥2次
• 心肌标志物升高
注意：
在此项研究中发现，TIMI评分0分亦 伴随有1.7%不良事件
Annals of EM 2006;48:252-259
31
心电图ECG
• 误读ECG是漏诊AMI最大原因 • 在ECG判读时应该每个人都一样准确 • 应该特别注意5种AMI模式 • 注意非特异性ST-T改变 • 重复ECG！！
13% vs. 4.3% (p < 0.0001)
Chest 2004;126:461-469
18
考虑ACS的老年患者
• 10126注册病例 • 1157（8.3%）为≥65岁老龄患者 • 刺痛 • 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) • 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少
Acad Emerg Med 2007
• 性质 • 部位 • 放射 • 范围大小 • 严重度 • 发作时间 • 持续时间 • 首次发作情况
•胸膜性疼痛 • 体位性 • 触诊疼痛 • 劳力性 • 情绪紧张性 • 缓解因素 • 伴随症状 • 与先前ACS相似
23
增加AMI可能性
向右肩臂放射
4.7
向双肩臂放射
4.1
与劳力有关
2.3
向左肩放射
Family Practice
32 %
$162,000
Internal Medicine
22 %
$252, 000
Emergency Medicine 15 %
$181,000
Cardiology
7%
$155,000
急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP
• 8.4% of ED visits –5 million pts/yr –识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之 一Identification assessment and management of ACP is one of
如果询问了上述3个问题，可以检出90% 的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题
27
既往史增加ACS风险
• 冠脉搭桥 • 支架 • PCI • 先前异常的超声、运动试验、扫描 • 异常的ECG • ASA或NTG的医嘱
28
主要的危险因素
• 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病 • 家族史 • 肥胖，少动 • A型发怒，被压抑性发怒
29
危险因素是否真的有用？
• 在急诊科，危险因素作用不大 • 男性：糖尿病、家族史只轻度增加
可能性 • 女性：无
注意： 危险因素主要用于人群，在对特定
病例评估时，没有危险因素并不能降 低ACS的可能性
J Clin Epidemiol 1992;45:621-626
30
TIMI评分（每项1分）
• 年龄＞65岁 • 已知有冠心病史 • ≥3个危险因素 • ST段改变
• 漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI 可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中 原因，我们就可能将其降到1/1000或 1/10000
• 总是有些错误就会让患者总是遭些罪
26
识别主动脉夹层
必须询问并记录以下三个问题 是否：
• 撕裂样疼痛？ • 以最剧烈程度起始？ • 向背部、腹部、腿部放射？
41
Saunders; 1997.
心肌标志物指标
标志物 最早升高 峰值时间 恢复正常
32
12导ECG：5种AMI模式
• 前壁：V、1，L • 下壁：2、3、F • 侧壁：I、L、V5、V6 • 右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低 • 后壁：V2：R>S、ST压低 、T直立，
尤其是在下壁AMI时
33
ECG Findings in ACS
ECG Findings in ACS
19
老年患者非典型表现
• 777例AMI患者，65-100岁 • 只有66%有胸痛症状 • 胸痛发生率随年龄下降：
70岁70%，80岁50% • 85岁以上患者胸痛少见：38% • 需注意非典型症状
J AM Geriatr Soc 1986
20
老年人AMI“典型”表现
• 呼吸困难 • 晕厥 • 虚弱 • 眩晕 • 中风
可能低危 可能高危 高危
非劳力性
小范围非 乳房下
压榨感 与既往
ACS类似 伴随恶心/
放射到肩 臂
与劳力相 关
呕吐/出汗
没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医 师预测非ACS或AMI
JAMA 2005:294: 2623-2629
25
不典型就是“典型”
任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的 生活和病人的生活
• 躯体性的疼痛 Somatic
– 锐痛，易于定位
6
急性胸痛的分类2 features of ACP
1.胸壁痛
尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动
2.胸膜或呼吸性疼痛
躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重
3.内脏性胸痛
不易定位，心绞痛、压迫性痛
7
急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP
• 急性胸痛
– 急性 – 突然或最近出现（通常数分钟
心肌标志物指标CARDIAC MARKER
1000 100
Myoglobin
CK-MB
MB Isoforms Troponin T
Troponin I
10
Upper Reference Interval
1
0
0
12
24
36
48
60
72
Hours After Chest Pain Onset
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB
我们仍然面临诸多问题？？？ ？？
13
基本观点
• 几乎所有AMI都有胸痛 • 真正的无症状性心梗几乎不会发生 • 几乎大部分急性心梗都有典型症状 • 急性心梗时ECG几乎不可能完全正常 • CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确
率几乎达到100%
以上观点全部错误！！Baidu Nhomakorabea
14
病史history—胸痛ACP
• 胸痛是急性心梗的标志 • 但是： ➢可能缺失 ➢可能短暂 ➢可能不是胸骨后：
胸膜痛、刺痛、触痛
15
病史History —不典型情况
• 持续时间超过48小时 • 可以触诊时复制类似疼痛 • 刺痛 • 低于40岁 • 向背部、腿部、腹部放射 • 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 • 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和