病态窦房结综合征
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2.快慢心律交替
2.1房性早搏后或室上速后的长停顿间歇。 2.2心动过缓-过速综合症
3.双结或全传导系病变
3.1伴有房室结病变的心电图表现。 3.2伴有心室率特别慢的慢性房颤 3.3全传导系统障碍
4.上述表现的不同组合
病态窦房结综合征心电图表现取决于窦房 结病变的程度及其窦房结电生理的特点。 1.窦性心动过缓 窦性心律多慢于50次/min。 单纯的窦性心动过缓可见于健康人,尤其 是运动员和重体力劳动者。 而持久的心动过缓,如窦性心率<45次 /min,能排除药物等因素,则不论其有无 临床症状均应考虑病态窦房结综合征可能。
1.多见于老年人; 2.起病隐匿,病程缓慢,有时呈间歇发作, 有长达33年者; 3.症状以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器 供血不足,尤以脑供血不足为主; 4.症状轻重不一,轻者乏力、头昏、眼花、 失眠、记忆力差,反应迟钝或易激动等; 继之有黑朦,重者有晕厥、阿-斯综合征发 作或猝死;
1. 符合下列ECG表现之一即可确诊 1.1窦缓<40次/分,持续>1分钟; 1.2II度二型窦房传导阻滞; 1.3窦性停搏>3.0秒; 1.4窦缓伴短阵房颤、房扑和室上速,发作 停止时窦性搏动恢复时间>2秒。
Ⅲ型(慢—快综合征) 为SAN起搏功能障碍,而次级起搏点代偿功 能尚存所致,ECG为I、II型合并阵发性异 位快速型心律失常(AT、AF、Af、PSVT)。
此型药物治疗甚为棘手,预后差,常需起 搏治疗。(有学者提出有快—慢综合征,此型 系在快速心律基础上发生缓慢心律,不适 宜起搏。)
Ⅳ型(双结病变型) 为SAN和AVN均有冲动 形成和传导障碍,ECG为I、II型合并下列 之一: (1) 交界区逸搏心律迟于2s或<30次/min; (2) I-III度AVB; (3) 交界性静止。
不要误诊为双结病变,窦性心率75次/min
在心电图上不伴有窦性P波的房室交界性逸 搏心律,往往提示窦房结有病变,有三种 可能: ①窦房结不能起搏呈窦性静止; ②完全性窦房传导阻滞; ③心房不能应激。曾有报道青年病窦患者 病理解剖未见窦房结本身病变,而是由于 广泛心房病变不能应激所致(此时结间束 传导功能也丧失)。
5.合并快速心律失常时(HR>100次/分) 可有 心悸、心绞痛,持续时间长短不一,心动 过速中止后有心跳暂停,伴或不伴有昏厥 发作; 6. 有症状的变时性功能不全 (chronotropic response);
7.长时间心室停搏(包括>3秒) 是否出现黑朦、 晕厥与停搏时间、频度,当时体位,心功 能状况,脑血管情况、脑血流量、脑组织 摄氧量,血粘稠度等综合因素有关。
Ⅲ度(完全性)窦房传导导阻滞:由于窦 房结发出的激动均不能传至心房,在心电 图上窦性P波消失,故单凭心电图难与窦性 静止鉴别。 若在发生Ⅲ度窦房传导导阻滞前,能够记 录到Ⅱ度或高度窦房阻滞心电图,则往往 是以后发展为Ⅲ度窦房传导阻滞的有力佐 证。
在少数病窦综合征者,当窦房结周围同时 存在窦-房传出和房-窦传入阻滞时,称为窦 房结周围双向性阻滞。
Sick Sinus Syndrome, SSS
病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome SSS) 亦称为窦房结功能 障(Sinus node dysfunction SND) , 是由窦房 结(SAN) 和(或)SAN周围组织的病变,导致 SAN起搏和(或) 窦房传导障碍,产生多种心 律失常的综合征。 简称病窦(SSS) 或窦障(SND)。
Ⅴ型(全传导糸统障碍型) ECG为I、II型同 时伴房内、房室、室内传导阻滞或心室静 止。 此型少见,仅见于危重及临终者,需依赖 起搏器治疗。
XXX 男 61岁 反复发生晕厥住院。 本次心电图: 1.Ⅰ度房室传导阻滞。 2.左前分支阻滞。 3.完全性右束支传 导阻滞。 既往心电图曾记录 到Ⅱ度2型房室传导 阻滞、室性早搏。 本次监护仪上可见 到偶发室性早搏。 基础心脏病为风湿 性心脏病 联合瓣 膜症。 本例可能为三支阻 滞,即 CRBBB+CLAH+LPHⅠ 度阻滞。
窦房结起搏细胞有优势起搏细胞和潜在起 搏细胞,它们的跨膜电位具有4期自动去极 化的特征,是心脏自律性最高的组织。
窦房结受交感神经和副交感神经支配,当 交感神经兴奋时,其释放的递质可使舒张 期自动除极化速度加快,提高起搏细胞的 自律性,心律加快。 此外交感神经释放的递质可提高心肌的兴 奋性,使Ca2+内流增加,复极过程加速。
2. 病理性 2.1冠心病(下壁心肌梗塞者半数发现窦房 结功能低下); 2.2心肌病; 2.3 心肌炎; 2.4先天性、家族性窦房结发育不全及Q-T延 长综合征; 2.5淀粉样变、纤维化与脂肪浸润,硬化与 退行性变;
2.6外伤和手术创伤; 2.7肿瘤; 2.8血色素沉着症; 2.9高心病; 2.10风心病; 2.11肺心病等; 2.12内分泌疾病(甲减)。 2.13传染性疾病(伤寒、白喉等)。 以冠心病最常见。
(3)窦性静止或窦性停搏 窦房结无激动发出,处于静止或停搏状态。
在心电图上窦性P波消失,往往出现房室交 界性逸搏心律。 窦性静止可分为不完全性和完全性静止, 完全性静止较少见,临床上以不完全性静 止多见。不完全性静止尚有P波出现,而长 窦性P-P间期与短P-P间期无倍数关系。
可能为Ⅱ度1型 窦房阻滞
(2)窦房传导阻滞
Ⅰ度窦房传导阻滞:单凭体表心电图上P波 无法诊断。 Ⅱ度窦房传导阻滞:可分为Ⅱ度1型(文氏 型)和Ⅱ度2型。
Ⅱ度1型窦房传导阻滞:可因窦房传导时间 逐渐延长,每搏延长的增量逐渐缩短,出 现P-P间期逐渐缩短,直至心电图上脱落一 次窦性P波,但该P-P间期却较其余P-P间期 的二倍要短。
1. 可逆性 1.1药源性:洋地黄、β阻滞剂、奎尼丁、胺 碘酮、钙拮抗剂等; 1.2窦房结动脉供血减少; 1.3高血钾(窦室传导); 1.4缺氧; 1.5内分泌异常:甲减;
1.6 感染:伤寒、布氏杆菌病; 1.7 迷走神经张力增高:如呕吐、颈A窦过 敏、血管神经性晕厥、麻醉、睡眠、颅内 高压、眼部手术等。
1907年Keith和Flack发现窦房结。 1910年Lewis首次描述窦房结为心脏起搏点。 1912年Cohn和Lewis首次发现本症。 1966年由Lown命名。 同年我国颜和昌、陶清等报告5例。 1977年Cramer记录了家兔窦房结电图。
据统计50岁以上就诊人群中,每5000人有3 例SSS;在65岁以上就诊人群中,每600人 即有1例。 近年来,SSS诊治取得了很大的进展。
左束支 希氏束 右束支完全 阻滞
左后分支Ⅰ 度阻滞 左前分支完 全阻滞
郭映春等将SSS安装起搏器者分为3型: A型为单纯窦缓; B型为慢—快综合征; C型为混合型。 随访1-17年(平均6.4年)A型预后良好,无一 例发生心衰与死亡,而C型最差。
近年郭继鸿等提出快—慢综合征,见于多数 无器质性心脏病的年青人,无SSS,为W-PW伴PSVT终止时发生极慢心律,可致晕厥、 阿斯综合征,甚至猝死;经射频消融可根 治,一般不需植入起搏器,需注意鉴别。
颈动脉窦过敏综合症临床上主要有三型: (1)心脏抑制型:以心动过缓为主要表现。 (2)血管抑制型:以血压低为主。 (3)脑型:以意识丧失为主。
1.心动过缓
1.1显著而持久的心动过缓。 1.2窦性静止。 1.3窦房阻滞。 1.4房室交界性逸搏心律。 1.5心脏复律后窦性节律恢复不良。
(7)心动过缓—心动过速综合症 这是病态窦房结综合症临床和心电图的特 殊表现,导致过缓心律多为窦房结本身病 变引起的显著窦性心动过缓、窦房传导阻 滞、窦性静止等。 引起过速心律原因多为心房或心脏其它部 位同时受累,其心电图表现为房扑、房颤、 阵发性室上速等。
有报道在心动过缓—心动过速综合症中有 8%-10%出现室性心律失常。
病态窦房结综合征习惯上仅指窦房结结构 异常并有功能低下的临床症状,而不包括 自主神经平衡失调及某些药物等引起的窦 房结功能低下。
近来认为各种原因引起的副交感神经张力 过高常伴有昏厥,如颈动脉窦过敏综合症 (心脏抑制型),这种以窦房结以外因素 引起的窦房结功能低下又有人称之为结外 病窦,性质严重或发作频繁也需植入起搏 器。 故对结外性窦房功能低下也应引起重视。
图4-9 窦房结动作电位和起搏电位的离子机制
窦房结每分钟可自动的兴奋100余次。 在整体条件下,由于副交感神经对窦房结 细胞的抑制作用,窦性心律只有70次/min 左右。
在实验和临床上,凡可影响窦房结起搏细 胞4期除极化速度、最大舒张电位或域电位 水平的因素均可能导致窦性心律失常。 当窦房结自律性明显降低时可出现窦性心 动过缓。 当窦房结起搏细胞不能发放激动时可造成 窦性静止。 当窦房结发放的激动不能传导到心房时, 则表现为窦房传导阻滞。
全传导系统障碍指窦房传导阻滞、窦性静 止合并房内、房室、室内传导阻滞。
梁庆祥等根据心脏传导糸统解剖生理学特 点和SSS发生心律失常的心电图表现,将其 分为五型: Ⅰ型(单纯窦缓型) 仅见于SAN起搏功能低下者,ECG为单纯窦 缓。 此型多见,症状轻微,预后良好。
Ⅱ型(窦—房病变型) 系SAN同时存在冲动形成和传导障碍,ECG 为窦缓伴窦性停搏,窦房阻滞或交界区逸 搏心律。 此型常有发作性晕厥,严重者需起搏治疗。
在心电图上可间歇性出现快、慢交替的心 动过速。
(8)双结病变和全传导系障碍
双结病变在心电图上即可出现窦房结低下 的心律失常表现,又可呈现房室结传导障 碍或自律性减低,表现为窦房结和房室结 同时受累现象。 该现象在冠心病(尤其是右冠状动脉受 累)、心肌炎、心肌病等患者中均可发生。
除此之外,有人认为严重的病态窦房结综 合症者最常见基本心律是慢性房颤,这种 病例的房颤或房扑往往因高度房室传导阻 滞而伴有缓慢的心室率(室率为30-50次 /min)并可同时伴有逸搏。
由于慢内向电流(Isi)增大,动作电位的0 期除极加快,兴奋传导加快。 副交感神经兴奋时,可引起膜的超极化, 慢内向电流减弱,4期自动除极化速度减慢, 传导减慢。
A.跨膜电 位 B.越膜电位 C. 胞浆Ca2+ 浓度表示动 作电位升支 由Ica, f构成,起搏 电位由Ik和If 及Ina/Ca构 成
应为高度窦房阻滞
Ⅱ度2型窦房传导阻滞:在心电图上窦性P 波脱落前,窦性P-P间期固定,其脱落一次 窦性P波的长P-P间期是短P-P间期的二倍。
高度窦房阻滞:在体表心电图上表现为长 时间窦性P波阙如,出现低位如房室交界性 的逸搏或逸搏心律,其长窦性P-P间期与短 周期呈3:1以上的倍数关系。
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2.06
1.24
1.10
1.04
(4)逸搏心律
不论是窦性静止还是窦房传导阻滞,只要 窦房结激动不能到达心房,心脏激动即由 低位节奏点发出,多数为房室交界性逸搏 心律,QRS波形态与窦性下传者相同,但在 少数情况下也可出现房性逸搏,而房性逸 搏往往持续时间较短。
较少见的双结病变时或全传导系障碍时, 窦房结、房室结均不能发出激动可由室性 逸搏取代。 在心电图上P波消失,基本心律为宽大畸形 的QRS波,频率往往也较交界性心律为慢。
(5)心脏复律后窦性节律恢复不良
见于电击终止异位快速心律失常后窦性节 律较长时间内未能恢复而出现长窦性停搏 或伴交界区逸搏心律。 对电击复律后长时间不能恢复窦性节律者, 应疑为病态窦房结综合征。
(6)房性早搏或室上性心动过速后的长停 搏间歇
这种现象多数情况下是由于室上性快速激 动传至窦房结,对窦房结产生抑制所致, 其后可表现为长窦性停搏间歇,也可出现 低位的逸搏或逸搏心律。