PJI诊断标准
人工关节置换术后感染早发现防感染
人工关节置换术后感染早发现防感染骨关节炎是一种关节软骨或软骨下骨磨损的关节炎,常见症状有关节疼痛或僵硬,可合并关节肿胀、关节活动度降低,自然病程反复发作,逐渐加重。
骨关节炎严重影响日常生活或工作,降低生活质量。
对于中重度骨关节炎,经保守治疗效果不佳或无效时,人工关节置换是首选治疗方案,手术后能缓解关节疼痛、增加关节活动度、恢复关节功能,改善病人的生活质量。
然而,假体周围感染(PJI)是人工关节置换术后一个罕见(发病率<1%)但灾难性的并发症,因此,术后预防及早期发现感染是极其关键的。
本文根据个人临床经验及参照共识指南,提供一些预防及早期发现感染的建议,供大家参考。
PJI的分型假体周围感染PJI根据发病时间分为急性PJI和慢性PJI,其中根据病原体来源可分为围手术期感染和血源性感染。
急性PJI临床表现为关节置换术后疼痛、全身发热、关节周围皮肤发红、关节肿胀。
慢性PJI临床表现为慢性疼痛,假体松动,窦道形成。
PJI的诊断主要诊断标准(至少符合其中1条):2次标准培养中检测出相同微生物;与关节腔相通的窦道形成或可见假体外露。
PJI次要标准:1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr3.滑液中白细胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL4.滑液中多核巨细胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%5.假体周围组织病理学检查阳性6.单次培养阳性证据强度1.建议对人工关节置换术后患者进行红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)检测。
证据强度:强联合ESR(>30mm/hr)与CRP(>10mg/L)用来诊断假体周围感染PJI时敏感度高(96%),但是特异度较低(56%)。
因此,病人拟行人工关节置换术时,入院后常规检查ESR、CRP,评估感染风险与标定基线水平。
术后前3个月每间隔1月复查ESR、CRP,与术前检查结果对比,同时动态观察炎性指标走势,早期发现、诊断关节置换术后感染。
人工关节假体周围感染的诊断和预防
• 细胞记数/分类/结晶/GRAM染 色
诊断方法4----冰冻切片的分析
• Charosky1973年首次使用 • 术中判别
诊断方法5----影像学
X线
• 常缺乏特异性的表现 • 提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没有植入物磨损情况下
的广泛骨吸收 • 结合病史判断
同位素扫描
较好的诊断方法
• 关节滑液的白细胞计数 Trampuz（2004）
人体关节
假体关节
正常
化脓关节炎 假体关节感染
白细胞，×109/l
<0.2
>50
>1.7
中性白细胞，％
<25
>90
>65
新方法和进展——分子标记物
• 血清标记物
•
IL-6 ：敏感性、特异性均较高，与CRP联合敏 感性更高
优势 • 超声激发
• 假体上粘附或生物膜内的细菌
• 分离液注入血培养瓶
• 吸附抗生素并增菌
• 能检测出更多抗生素抑制后分离不出的病原
缺点 • 仍无法快速鉴别病原菌 • 分离不出结核
术前诊断病原
• 血清学病原标记物进展
• 针对短链胞外脂磷壁酸的血清IgG抗体（sce-LTA）：对于CNS引起的PJI有 诊断价值。
寻找病原！鉴定病原！
组织块匀浆血培养系统 • 假体超声裂解液 特殊菌种鉴定：蛋白质谱鉴定, 16SrDNA • 我们采用的方法：假体超声裂解液+血培养系统
• Minass组ian织等（块20匀14）浆+血培养系统
假体病原诊断的里程碑
• 超声裂解液的培养
特殊菌种鉴定：蛋白质谱鉴定
中国帕金森病的诊断标准(版)
中国帕金森病的诊断标准（2016版）中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会帕金森病（Parkinson's disease）是一种常见的神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来沉重的负担。
该病的主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成，其主要生化改变为纹状体区多巴胺递质降低，临床症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退、快动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状。
近10年来，国内外对帕金森病的病理和病理生理、临床表现、诊断技术等方面有了更深入、全面的认识。
为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断，我们在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上，参考了国际运动障碍学会（MDS）2015年推出的帕金森病临床诊断新标准，结合我国的实际，对我国2006年版的帕金森病诊断标准进行了更新。
一、帕金森综合征（Parkinsonism）的诊断标准帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。
诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。
对所有核心运动症状的检査必须按照统一帕金森病评估量表（UPDRS）中所描述的方法进行。
值得注意的是，MDS-UPDRS 仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。
二、帕金森综合征的核心运动症状1.运动迟缓：即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降（或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停）。
该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击（3.4）、手部运动（3.5）、旋前-旋后运动（3.6）、脚趾敲击（3.7）和足部拍打（3.8）来评定。
在可以出现运动迟缓症状的各个部位（包括发声、面部、步态、中轴、四肢）中，肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。
细菌学培养阴性的关节假体周围感染
细菌培养假阳性
• 本文重点介绍细菌培养结果假阴性，但PJI细菌培养结果 假阳性同样非常重要。 • 细菌培养结果阳性的患者，需同时综合考虑其他诊断依据。 美国AAOS PJI诊断指南推荐，在进行翻修术前，应当获 取患者的血清学指标，若血清学指标正常，则获取关节积 液标本，并尽可能在术前即确诊是否存在PJI。 • AAOS指南推荐，在术中应当获取多个软组织标本，3-5个 软组织标本可以改善培养结果的可靠性。 • 若对PJI诊断假阳性存在疑问，可寻找感染科医生帮助。
治疗策略：针对假体感染最为常见的细菌应用广谱或联合使 用抗菌素。 该策略带来的后果：抗生素的副作用增加；常规的抗生素并 不能覆盖真菌或少见细菌感染；在某些情况下可能诱导细 菌的抗生素耐药性。
因此，采取合理的方法尽可能的获取PJI感染病原体 信息对临床诊断和治疗非常重要。
PJI细菌培养阴性的原因
1 最为重要的因素是在获取感染关节内的细菌培养的标本或 组织之前就使用了抗生素 2 细菌培养技术也可能影响细菌培养的结果： a:传统的细菌培养方法并不能检测包被在生物膜内的感染 病原体 b: 细菌培养基种类和分离方法等也会显著影响培养的结果 c: 细菌培养组织标本获取的方法和转移至实验室的过程也 可能影响培养结果 d: 细菌培养穿刺液获取的过程也可能影响检测结果:如，局 麻类药物可能会影响细菌增殖。
细菌学培养阴性的关节假体周 围感染
细菌学培养阴性的关节假体周围 感染目前仍是临床诊断的难点
1 据美国骨骼肌肉感染协会发布的指南标准；关节假体周围感染 （periprosth1etic joint infection，PJI）的定义为：从怀疑假体感染的 同一假体关节内获取的体液或组织，至少有两个或以上的标本培养出 同一类型的细菌。 2 PJI 是关节置换术后最为灾难性的并发症。尽管文献报道美国PJI的发 生率仅在1-2%之间，但PJI是目前医疗保险人群膝关节置换术后翻修 的首要因素，同时也是目前髋关节置换术后翻修的第三大原因。 3 关节假体周围感染的发生率呈现上升趋势，据估计到2020年，美国关 节置换患者年PJI发生率可达到6万-7万人。
假体周围感染分类和治疗原则
（大约6周）。 在控制感染后（在大多数病例为6~8周）使用抗生素骨水
术中培养阳性（PIOC）
保守治疗
治疗方法
基本方法：
单纯抗生素治疗 手术清创保留假体 重新放置假体
一期 二期
关节成形 关节融合 截肢
治疗
治疗方案选择的依据－－评估和分类
病人状况
年龄，免疫状态，手术意愿，伴随疾病
疾病状况
分类，症状持续时间，假体稳定性，软组织条件
细菌状况
根据与治疗和和预后的相关性分类
相关性治疗
术后早期感染（ EPOI）
术后1个月以内发生 清创、更换内衬、保留假体 抗生素治疗
急性血行感染（AHI）
有症状的感染急性发作 依假体的稳定性酌定治疗
临床分类及分期
相关性治疗
晚期慢性感染（LCI）
术后1个月以后发生 清创、取出假体、抗生素 适当的后续治疗
清创取出假体（放置间隔－－评估） 间隔期 感染控制后二期的假体再植入
Ⅱ期翻修要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
去除所有人工关节假体，包括所有异物材料（如骨水泥） 同时对骨和软组织行激进的清创。
（如骨水泥）同时对骨和软组织行激进的清创。 在植入假体的同时使用带抗生素的骨水泥作局
部抗菌治疗。（非骨水泥假体要有局部缓释抗生素） 只要没有手术后并发症静脉用抗生素10~14天。
二期翻修的条件
感染持续时间长 软组织条件不满意 严重感染 经过前述方法失败 容易感染人群
二期翻修
2个步骤
髋关节置换术后感染诊断指标分析
中国实验诊断学2020年2月第24卷第2期277文章编号：1007 —4287(2020)02 —0277 —03髋关节置换术后感染诊断指标分析李少朋]，李荣杭2,于涛〃(1.吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033;2.吉林大学第二医院）人工髋关节给患有髋关节疾病的患者带来了福 音，能使患有股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、股骨 头坏死、先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎等的 患者恢复髋关节的正常功能，提高患者的生活质量，现如今髋关节置换术发展为非常成熟的治疗手段。
但是在治疗的背后不可避免会出现髋关节脱位、假 体松动、术后感染等术后并发症，其术后感染一直是 一个非常棘手的问题。
术后一旦感染不仅给患者带 来极大经济压力，而且增加患者死亡率[1]。
对这一 疾患国外文献将其命名为假体关节感染（PJI)。
由于宿主对P j l的免疫反应与普通化脓性关节炎有很 大区别，所以不能将普通的化脓性关节炎的症状、体 征和实验室化验指标用于假体髋关节的感染。
PJI 的准确诊断有时十分困难，有很多问题未能完美解决，如何快速有效的诊断是正确治疗P J I患者的前 提。
本文通过研究42例髋关节置换术后感染患者，通过分析患者病原菌分布、临床症状和体征以及实 验室检查指标等情况，为诊断P J I提供帮助。
1研究资料和方法1.1 研究对象回顾性分析于2017年1月至2018年6月收人 我院骨关节病区诊治的42例髋关节置换术后发生P J I的临床资料。
其中男性25例，女性17例，年龄 34岁到78岁，平均年龄为56. 14岁。
42例患者均 初次行髋关节置换术，行全髋关节置换术后37例，行人工股骨头置换术后5例。
原发性疾病:股骨颈 骨折14例，股骨头坏死17例，创伤性髋关节炎5 例，先天性髋关节发育不良6例。
纳人标准:所有患 者均符合诊断标准，P J I诊断参照肌肉骨骼感染协会（MSIS)于2011年制订的诊断标准™。
42例患 者无术前存在基础疾病如呼吸系统、泌尿系统、免疫 系统等可引发白细胞、C反应蛋白（CRP)和红细胞 沉降率（ESR)明显异常者。
美国感染协会PJI(假体感染)诊断及治疗指南
美国感染协会PJI（假体感染）诊断及治疗指南来源：丁香园仅作互相学习用PJI术前评估，术中检测，PJI定义术前评估，如图11.若病人存在以下情况，须考虑诊断PJI：持续的关节置换部位窦道形成，或置换部位需持续引流；急性发作的置换部位疼痛；关节置换后的持续慢性疼痛，特别是既往有伤口愈合障碍或者浅表深部感染，关节置换术后无明显症状，间歇一定时间后出现的关节置换部位疼痛，2.评估患者是否为PJI需要结合病史和体检。
病史需要提供的情况包括：假体类型，植入假体日期，既往关节部位手术史，关节部位切口愈合情况，既往是否存在感染，近期关节部位的症状，药物过敏，内科疾病，关节内抽吸培养结果，抗菌治疗策略及效果3.怀疑PJI而临床表现并不明显的患者需要进行ESR及CRP的检测。
ESR及CRP结合可以为感染的诊断提供较高的特异性和敏感性。
4.怀疑PJI的患者需行疾病部位的X片检测。
5.诊断急性可疑PJI的患者除非临床诊断明确，计划进行手术，否则推荐所有患者进行关节内的诊断性穿刺，关节腔穿刺术同时可考虑应用于那些CRP或者ESR不明原因升高，同时伴有慢性置换部位关节疼痛而无其他原因可以解释的患者。
而若最终计划手术或者预测检测结果并不会改变治疗方案的患者则无需进行该操作。
关节腔内滑囊液分析包括全细胞计数，不同类别的白细胞计数，厌氧菌及需氧菌培养。
6.对临床状况稳定的患者，停止使用抗生素治疗2周以上可以提高关节腔穿刺液体的细菌培养阳性率。
7.若患者存在发热，或急性起病，或存在血液系统感染症状，则推荐对患者进行厌氧菌及需氧菌的血培养8.影像学诊断措施，如骨扫描，白细胞扫描，磁共振，CT，PET等可以帮助PJI的诊断。
PJI的术中诊断9.术中的置换假体周围组织的组织病理学样本对诊断关节感染非常重要，并且是一个非常可靠的指标。
对临床诊断PJI困难的患者，进行关节置换翻修时可以获取组织样本进行诊断，诊断的结果对后续制定治疗策略具有重要的参考价值。
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。
一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。
本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。
关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。
但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。
本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。
一、感染危险因素：关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。
据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。
手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。
术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。
二、感染的诊断：1.PJI诊断标准由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。
常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。
2.PJI的临床表现一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。
而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。
中国人工关节感染诊断与治疗指南(2021版)
中国人工关节感染诊断与治疗指南中华医学会骨科学分会关节外科学组《中国PJI诊断和治疗指南》编写委员会人工关节感染（prosthetic joint infection，PJI）是人工关节置换术后的严重并发症，会给患者带来沉重的生理、心理及经济负担。
随着我国人工关节置换手术量迅速增加，PJI病例数量也日益增多，关节外科医师面临着巨大挑战。
近年来，PJI的预防、诊断及治疗等诸多方面受到越来越多的关注。
一方面，随着 PJI的相关基础和临床研究愈加深入，一些新的辅助诊断方法已常规应用于临床诊疗，也有新的诊断标准被提出并接受更大范围的验证，还有新的治疗方案正在接受更高循证医学证据等级的临床研究检验，我们对 PJI有了更全面、正确的认识。
而另一方面，PJI的诊治仍存在许多问题尚未得到很好的理解与阐释，许多方面存在较大的意见分歧与争议，给临床医师的诊疗工作带来诸多困惑。
准确的诊断与合理规范的治疗是提高PJI治愈率、降低复发率与致残率、恢复肢体功能的关键，目前基层医师对于有较高可操作性的临床实践指南的需求十分迫切。
在上述背景下，中华医学会骨科学分会关节外科学组组织国内PJI领域专家，组成《中国人工关节感染诊断与治疗指南》编写委员会，充分征询各方意见，列出临床实践工作中最受关注和最迫切需要指导的一系列问题，检索国内外文献资料，尤其关注国内学者的相关研究成果，整合专家经验，总结编写成《中国人工关节感染诊断与治疗指南》，希望能为广大国内同道在PJI的诊治方面提供有价值的参考信息和意见。
PJI的诊断一、PJI的定义PJI是指发生在人工关节植入部位并累及人工关节假体及其临近组织的感染。
PJI由微生物侵入关节部位引起，通过微生物、植入材料和宿主之间复杂的相互作用，表现出一系列病理生理学改变和临床症状。
PJI 的诊断需结合临床表现、血清及关节液化验结果、微生物培养、假体周围组织组织学检查及术中表现进行综合评价。
临床诊疗中，很难根据单一辅助检查指标做出明确诊断。
急性PJI专家共识
急性PJI诊疗专家共识1. 基础知识1.1 急性PJI定义急性PJI是关节置换术后主要的并发症，包括早期术后感染和急性血源性感染。
早期术后感染的时间目前尚无统一界限，主要有0-4周、0-3个月两个时间界限。
而急性血源性感染是指功能良好的假体在术后任何时间出现急性感染的症状。
感染的表现形式如何以及如何发生取决于相关的致病菌、受累的关节（软组织覆盖、力学结构及负重环境）、患者的并存内科疾病以及感染的致病机制（外源性、血源性伴或不伴并存的脓毒血症）。
由于每个病人对治疗的要求上存在较大差异，为了获得最佳的治疗效果，需要根据具体情况采取各种不同的治疗方法。
1.2 病因学识别急性PJI的致病菌非常重要，因为这些感染病人通常要进行清创手术。
急性PJI的病原菌通常是高毒力细菌，并常出现多种细菌混合感染。
金黄色葡萄球菌和革兰阴性需氧杆菌占急性PJI致病菌的60%，凝固酶阴性葡萄球菌也是重要的致病菌。
导致急性PJI的最常见的链球菌是β溶血性链球菌和G组链球菌，而肠球菌主要是混合感染中的常见致病菌，占总致病菌的12%-15%。
混合感染可能来源于手术切口邻近部位播散或术中多种细菌的繁殖。
致病菌的多样性水平表明，细菌的微生物培养、鉴定及药敏实验是必不可少的。
尽量避免在没有可靠的细菌药敏鉴定结果的情况下进行经验性治疗。
1.3 发病机制PJI有三种可能的发病机制：外源性污染或邻近感染播散直接引起感染；血源性感染；感染复发。
假体植入后，作为一种异物会增加感染的发生率，而且细菌还可能适应假体感染环境而导致生物膜的形成。
动物实验证明，异物存在的情况下，引起感染所需的细菌浓度比正常情况下降低100000倍。
而且，异物与中性粒细胞接触后会诱导其产生缺陷，从而增加机体的易感性。
当细菌存活并完成对异物的粘附定植，终将形成成熟的细菌生物膜，此时保留假体已无法治愈感染。
因此急性PJI的治疗越早越好，以避免细菌成熟生物膜的形成，而无法保留假体。
关节假体周围感染诊治规范
关节假体周围感染诊治规范福建医科大学附属第一医院方心俞一、背景髋关节置换术和膝关节置换术是已被实践证明是一种成功的手术，10年后随访存活率超过95%。
随着手术例数的不断增加，关节置换术的并发症问题也逐渐凸显，其中关节假体周围感染（PJI）这一灾难性并发症不断困扰着临床医生。
由于PJI诊断困难、治疗复杂，常需要多次手术和长期抗感染治疗，给患者、家庭和社会带来严重的心理、生理和经济负担，也给医务人员和医疗机构带来巨大的挑战。
最新的文献显示，人工髋关节感染二期翻修术后，1年死亡率为4.22%，5年死亡率高达21.12%。
经国民真实寿命表矫正后，PJI患者的死亡风险增加了3倍左右。
各国的卫生健康组织已发布和更新了多项指南,用于指导医院和医护人员如何减少感染的发生率，关节外科医护人员则作了更严苛的要求和努力，但初次全髋关节置换术后感染发生率仍可达0.5%-1%，人工髋关节翻修术后PJI发生率更高达3%-5%。
因此，对PJI的定义、病因、危险因素、预防、诊断和治疗方法有一个全面的了解，将有助于医生做出准确的诊断和最佳的治疗选择。
二、定义目前对PJI尚无明确的定义，不同的组织或学会提出了各自的定义或标准。
欧洲骨与关节感染学会提出的定义在欧洲地区使用较为广泛，美国肌肉骨骼感染学会提出的MSIS定义在美国、中国及其他地区发表的文献中使用得更多。
随着对PJI认识和研究的深入，MSIS的定义也几经更迭，引用和应用最多的是2013年国际共识会议（ICM）发表的版本，该定义是一个分类诊断标准，包括了主要标准和次要标准。
存在主要标准中的一条或次要标准中的三条即可诊断PJI。
主要标准：①、存在与假体相同的窦道；②、受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体。
次要标准：①、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平升高；②、关节液白细胞计数升高或白细胞酯酶试验阳性（+++）；③、关节液中性粒细胞百分比升高；④、假体周围组织病理学结果呈阳性；⑤、单次细菌培养阳性。
2016中国帕金森病的诊断标准(2016版)
中国帕金森病的诊断标准（2016版）中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会帕金森病（Parkinson's disease）是一种常见的神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来沉重的负担。
该病的主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成，其主要生化改变为纹状体区多巴胺递质降低，临床症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退、快动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状。
近10年来，国内外对帕金森病的病理和病理生理、临床表现、诊断技术等方面有了更深入、全面的认识。
为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断，我们在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上，参考了国际运动障碍学会（MDS）2015年推出的帕金森病临床诊断新标准，结合我国的实际，对我国2006年版的帕金森病诊断标准进行了更新。
一、帕金森综合征（Parkinsonism）的诊断标准帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。
诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。
对所有核心运动症状的检査必须按照统一帕金森病评估量表（UPDRS）中所描述的方法进行。
值得注意的是，MDS-UPDRS 仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。
二、帕金森综合征的核心运动症状1.运动迟缓：即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降（或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停）。
该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击（3.4）、手部运动（3.5）、旋前-旋后运动（3.6）、脚趾敲击（3.7）和足部拍打（3.8）来评定。
在可以出现运动迟缓症状的各个部位（包括发声、面部、步态、中轴、四肢）中，肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。
PJI诊断标准
MSIS标准肌肉与骨骼感染协会(Muscularskeletal Infection Society,MSIS)召集一组专家深入分析了现有证据，并在此基础上对假体周围关节感染作出新的定义。
符合以下标准，假体周围关节感染明确存在。
①存在与假体相通的窦道；或②受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体；或③满足以下6条中4条：•红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)水平升高，•滑膜白细胞计数升高，•滑膜中性粒细胞(PMN)百分比升高，•受累关节出现化脓表现，•假体周围组织或关节液标本中1次培养分离出微生物，•400倍放大率下，假体周围组织的病理学分析在5个高倍镜视野下发现>5个中心粒细胞。
若满足标准③中少于4条，假体周围关节感染可能存在。
AAOS标准共识假体周围感染 2010年6月18日1．在没有可靠证据来将髋膝关节置换术后假体周围感染的可能性进行分层的情况下，建议将患者分为假体周围感染高度可能性和低度可能性两组，以便进一步进行不同的检查而明确诊断。
推荐强度：专家共识假体周围感染高度可能性定义：有至少1项假体周围感染的临床表现（疼痛和/或僵硬），并同时具备以下至少1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。
假体周围感染低度可能性定义：只有1项假体周围感染的临床表现（疼痛或僵硬），同时不具备以下任何1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。
（假体周围感染的危险因素。
）具有循证证据的危险因素如下：被置换关节之前有过感染史（膝）；手术时皮肤切口处有浅表感染（髋和膝）；肥胖（髋）；手术时间超过2.5小时（髋和膝）；免疫抑制状态（膝）（具体指：HIV感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者）。
PJI的诊断、治疗和预防---2018费城国际共识更新（一）
PJI的诊断、治疗和预防---2018费城国际共识更新（一）费城（Philadelphia）位于美国宾夕法尼亚州东南部，是美国最老、最具历史意义的城市之一，1790-1800年，在华盛顿建市前曾是美国的首都，1774-1775年通过《独立宣言》；1787年在此举行制宪会议，诞生了第一部联邦宪法。
2013年7至8月间，在大师Javad Parvizi的倡导下，包括中国在内的全世界52个国家的400多名专家齐聚美国费城，就PJI的相关问题召开了国际共识会议。
2018年7月底，众多专家学者再次云集费城欧内斯特·N·梅里会议中心，出席PJI 国际共识更新大会，就PJI的热点问题进行了全方位的讨论总结。
共识，不是金标准，不是解决具体个案的锦囊妙计，他是处理同一问题时，不同意见追求高度一致化的结果---幸福的人都是相似的，不幸的人各有各的不幸。
正确的、和乎情理的事物都是相似的，而错误的、误入歧途的事物都千差万别，就像通往康庄的大道一样，大道只有一条，而从旁边延伸出去的、不同方向的小岔路却有很多。
我们应该更多的关注那些成功的人为什么成功，专注找出其特性，找出优秀个体的经验，将之放之四海，应用于普罗大众！《费城共识》涵盖三百多个焦点问题，个人时间精力学识有限，未按照会议章节顺序系统编译，过程随机性、随意性较大。
尽量不定期更新，相信国内更权威的译文和解读不久将出版。
假体因素问题1：是否有植入材料可以缓解全关节置换术后手术部位感染/假体周围关节感染（SSIs / PJIs）的风险？建议：有各种植入材料可以用来减少手术部位感染/假体周围的几率。
证据级别：有限代表投票：同意：49％，不同意：30％，弃权：21％（未达成共识）问题2：关节成形术的固定类型是否影响后续手术部位感染/假体周围关节感染（SSIs / PJIs）的发生率？建议：关于假体的固定类型和方式对于THA或TKA的手术部位感染率/假体周围关节感染（SSI / PJI）无差异。
术前血液学相关指标预测抗菌药物骨水泥旷置术结果的临床价值
人工关节置换术后假体周围感染（PJI）的合理诊治是临床医师面临的巨大挑战。
虽然二期翻修术是多数学者治疗慢性PJI的首选方式，但失败率仍在10%左右，如何进一步提高二期翻修成功率是当前学术研究热点。
二期翻修术先通过感染假体取出+抗菌药物骨水泥占位器植入术（旷置术）控制感染，在感染控制的基础上再行新假体植入术恢复关节功能，因此，第一阶段旷置术的成败很大程度决定了二期翻修术的成功率。
由于目前尚无统一的评估旷置术成败的指标，使得部分接受旷置术治疗但感染未控制的患者，因感染症状不典型而被忽视，进而接受了二次假体植入术，最终引起术后感染复发。
虽然目前不少文献报道了预测二期翻修术失败的相关因素，但其均以二次假体植入术后是否出现感染作为评估二期翻修术成败的标准。
但在实际临床诊疗中，部分旷置术患者可能因为身体或经济原因无法接受二次假体植入。
因此，寻找旷置术失败相关的预测指标，将有望为术前针对性治疗进而提高二期翻修术的成功率提供参考。
我们回顾性分析了2016年6月至2020年10月于我科因PJI接受旷置术治疗的70例患者的临床资料，分析血液中炎症、凝血和营养状态的相关指标在预测旷置术治疗PJI失败中的意义，现汇报如下。
资料与方法一、一般资料本研究为回顾性队列研究。
纳入标准：（1）符合肌肉与骨骼感染协会PJI诊断标准；（2）于我科接受单侧旷置术治疗；（3）病例资料完整。
排除标准：（1）随访时间<2年；（2）合并假体周围骨折、假体脱位；（3）接受部分假体旷置术；（4）存在肿瘤病史、严重肝功能异常等。
2016年6月至2020年10月，我科共收治符合纳入和排除标准的患者70例。
其中男性28例，女性42例，年龄（65.5±11.9）岁（范围：37~88岁）。
二、治疗方法（一）手术方法患者行全身麻醉，采用原手术入路切开显露关节腔。
留取关节液、病变滑膜、假体界面标本。
所有标本均分别装入需氧、厌氧培养瓶，在6h内由微生物实验室进行病原微生物培养，培养周期为5d。
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MSIS标准
肌肉与骨骼感染协会(Muscularskeletal Infection Society,MSIS)召集一组专家深入分析了现有证据，并在此基础上对假体周围关节感染作出新的定义。
符合以下标准，假体周围关节感染明确存在。
①存在与假体相通的窦道；或②受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体；或③满足以下6条中4条：•红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)水平升高，•滑膜白细胞计数升高，•滑膜中性粒细胞(PMN)百分比升高，•受累关节出现化脓表现，•假体周围组织或关节液标本中1次培养分离出微生物，•400倍放大率下，假体周围组织的病理学分析在5个高倍镜视野下发现>5个中心粒细胞。
若满足标准③中少于4条，假体周围关节感染可能存在。
AAOS标准共识
假体周围感染 2010年6月18日
1．在没有可靠证据来将髋膝关节置换术后假体周围感染的可能性进行分层的情况下，建议将患者分为假体周围感染高度可能性和低度可能性两组，以便进一步进行不同的检查而明确诊断。
推荐强度：专家共识
假体周围感染高度可能性定义：有至少1项假体周围感染的临床表现（疼痛和/或僵硬），并同时具备以下至少1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。
假体周围感染低度可能性定义：只有1项假体周围感染的临床表现（疼痛或僵硬），同时不具备以下任何1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。
（假体周围感染的危险因素。
）
具有循证证据的危险因素如下：被置换关节之前有过感染史（膝）；手术时皮肤切口处有浅表感染（髋和膝）；肥胖（髋）；手术时间超过2.5小时（髋和膝）；免疫抑制状态（膝）（具体指：HIV感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者）。
专家共识的危险因素如下：最近1年内有过细菌或真菌感染；该关节在关节置换后以往已发生过感染；皮肤病（银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡）；使用静脉注射的药物；最近3年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染或定植；其它部位的活动性感染。
2．将红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度：强
3．如果膝关节置换术后患者ESR和/或CRP出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度：强4．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESR和CRP指标、是否计划再手术等情况（表1），决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
推荐强度：强5．当髋关节置换术后感染的可能性与第一次关节穿刺检查结果不符时，建议再次行关节穿刺检查。
推荐强度：中等6．当髋关节置换术后感染的可能性为低度，ESR和CRP中只有一个是异常的，又没有再手术的计划时，建议3个月后重新评估。
表1髋关节置换术后疑似感染患者进一步进行关节穿刺等检查的病例选择。
推荐强度：专家共识7．当膝关节置换术后感染的可能性与第一次关节穿刺检查结果不符时，建议再次行关节穿刺检查。
推荐强度：专家共识8．当髋膝关节置换术后进行关节液细菌培养时，至少在之前的2周内不用抗生素。
推荐强度：中等9．当髋膝关节置换术后假体周围感染的诊断没有确定，又无再手术的计划时，可以考虑进行同位素成像检查。
推荐强度：弱10．不反对也不建议应用CT或MRI用于髋膝关节置换术后假体周围感染的诊断。
推荐强度：尚无定论11．反对术中应用革兰氏染色来排除髋膝关节置换术后假体周围感染的诊断。
推荐强度：强12．对于髋膝关节置换术后再手术的患者，如果假体周围感染的诊断尚未确定或排除，建议进行假体周围组织的冰冻切片检查。
推荐强度：强13．对于髋膝关节置换术后再手术的患者，如果假体周围感染的诊断尚未确定或排除，建议进行多个（处）假体周围组织的细菌培养。
推荐强度：强14．当怀疑假体周围感染时，反对在细菌培养之前应用抗生素进行治疗。
推荐强度：强15．对于假体周围感染可能性为低度的髋膝关节置换患者以及已经确诊为假体周围感染并再手术的患者，建议不使用预防性抗生素。
推荐强度：中等
美国感染病学会(IDSA,Infectious Diseases Society of America)
1. 若病人存在以下情况，须考虑诊断PJI：持续的关节置换部位窦道形成，或置换部位需持续引流；急性发作的置换部位疼痛；关节置换后的持续慢性疼痛，特别是既往有伤口愈合
障碍或者浅表深部感染，关节置换术后无明显症状，间歇一定时间后出现的关节置换部位疼痛，
2. 评估患者是否为PJI 需要结合病史和体检。
病史需要提供的情况包括：假体类型，植入假体日期，既往关节部位手术史，关节部位切口愈合情况，既往是否存在感染，近期关节部位的症状，药物过敏，内科疾病，关节内抽吸培养结果，抗菌治疗策略及效果
3. 怀疑PJI 而临床表现并不明显的患者需要进行ESR 及CRP 的检测。
ESR 及CRP 结合可以为感染的诊断提供较高的特异性和敏感性。
4. 怀疑PJI 的患者需行疾病部位的X 片检测。
5. 诊断急性可疑PJI 的患者除非临床诊断明确，计划进行手术，否则推荐所有患者进行关节内的诊断性穿刺，关节腔穿刺术同时可考虑应用于那些CRP 或者ESR 不明原因升高，同时伴有慢性置换部位关节疼痛而无其他原因可以解释的患者。
而若最终计划手术或者预测检测结果并不会改变治疗方案的患者则无需进行该操作。
关节腔内滑囊液分析包括全细胞计数，不同类别的白细胞计数，厌氧菌及需氧菌培养。
6. 对临床状况稳定的患者，停止使用抗生素治疗2 周以上可以提高关节腔穿刺液体的细菌培养阳性率。
7. 若患者存在发热，或急性起病，或存在血液系统感染症状，则推荐对患者进行厌氧菌及需氧菌的血培养
8. 影像学诊断措施，如骨扫描，白细胞扫描，磁共振，CT，PET 等可以帮助PJI 的诊断。
PJI 的术中诊断
9. 术中的置换假体周围组织的组织病理学样本对诊断关节感染非常重要，并且是一个非常可靠的指标。
对临床诊断PJI 困难的患者，进行关节置换翻修时可以获取组织样本进行诊断，诊断的结果对后续制定治疗策略具有重要的参考价值。
10. 在对关节置换处进行翻修，清创时需至少获取3 个不同部位的标本进行诊断，最佳个数为5 个或6 个。
11. 若患者临床症状稳定，可考虑术前停用抗生素2 周以便获得较高的细菌培养成功率
12. 存在和关节置换假体部位相通的窦道可以考虑诊断PJI
13. 在进行关节置换部位的清创和翻修时获得的组织病理学表现为急性炎症性改变可以考
虑诊断为PJI
14. 在关节置换假体周围存在不明原因的化脓渗出时考虑诊断PJI
15. 术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术中细菌培养结果均为同一种细菌时可以考虑诊断PJI。
穿刺液体或清创获取的软组织内若培养出毒力较强的微生物也可考虑诊断PJI。
多个培养标本中只一个标本培养出毒力较低的细菌通常可能是标本被污染的所至，不能凭此诊断PJI，须和其他相关检测及临床表现进行结合。
16. 即使患者的临床表现及检测不符合PJI 的诊断，某些患者也不能完全排除PJI，临床医生需结合目前患者的临床症状，实验室检测，影像学检测，既往病史等对PJI 做出合理的诊断。