PJI诊断标准

MSIS标准

肌肉与骨骼感染协会(Muscularskeletal Infection Society,MSIS)召集一组专家深入分析了现有证据，并在此基础上对假体周围关节感染作出新的定义。

符合以下标准，假体周围关节感染明确存在。①存在与假体相通的窦道；或②受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体；或③满足以下6条中4条：•红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)水平升高，•滑膜白细胞计数升高，•滑膜中性粒细胞(PMN)百分比升高，•受累关节出现化脓表现，•假体周围组织或关节液标本中1次培养分离出微生物，•400倍放大率下，假体周围组织的病理学分析在5个高倍镜视野下发现>5个中心粒细胞。若满足标准③中少于4条，假体周围关节感染可能存在。

AAOS标准共识

假体周围感染 2010年6月18日

1．在没有可靠证据来将髋膝关节置换术后假体周围感染的可能性进行分层的情况下，建议将患者分为假体周围感染高度可能性和低度可能性两组，以便进一步进行不同的检查而明确诊断。推荐强度：专家共识

假体周围感染高度可能性定义：有至少1项假体周围感染的临床表现（疼痛和/或僵硬），并同时具备以下至少1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。

假体周围感染低度可能性定义：只有1项假体周围感染的临床表现（疼痛或僵硬），同时不具备以下任何1项者：（1）具有假体周围感染的危险因素；（2）有假体周围感染的体征（关节红肿皮温高或窦道形成）；（3）X线可见早期（置换术后5年以内）假体松动或骨溶解。（假体周围感染的危险因素。）

具有循证证据的危险因素如下：被置换关节之前有过感染史（膝）；手术时皮肤切口处有浅表感染（髋和膝）；肥胖（髋）；手术时间超过2.5小时（髋和膝）；免疫抑制状态（膝）（具体指：HIV感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者）。

专家共识的危险因素如下：最近1年内有过细菌或真菌感染；该关节在关节置换后以往已发生过感染；皮肤病（银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡）；使用静脉注射的药物；最近3年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染或定植；其它部位的活动性感染。

2．将红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。推荐强度：强

3．如果膝关节置换术后患者ESR和/或CRP出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。推荐强度：强4．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESR和CRP指标、是否计划再手术等情况（表1），决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。

推荐强度：强5．当髋关节置换术后感染的可能性与第一次关节穿刺检查结果不符时，建议再次行关节穿刺检查。推荐强度：中等6．当髋关节置换术后感染的可能性为低度，ESR和CRP中只有一个是异常的，又没有再手术的计划时，建议3个月后重新评估。表1髋关节置换术后疑似感染患者进一步进行关节穿刺等检查的病例选择。推荐强度：专家共识7．当膝关节置换术后感染的可能性与第一次关节穿刺检查结果不符时，建议再次行关节穿刺检查。推荐强度：专家共识8．当髋膝关节置换术后进行关节液细菌培养时，至少在之前的2周内不用抗生素。

推荐强度：中等9．当髋膝关节置换术后假体周围感染的诊断没有确定，又无再手术的计划时，可以考虑进行同位素成像检查。推荐强度：弱10．不反对也不建议应用CT或MRI用于髋膝关节置换术后假体周围感染的诊断。

推荐强度：尚无定论11．反对术中应用革兰氏染色来排除髋膝关节置换术后假体周围感染的诊断。推荐强度：强12．对于髋膝关节置换术后再手术的患者，如果假体周围感染的诊断尚未确定或排除，建议进行假体周围组织的冰冻切片检查。推荐强度：强13．对于髋膝关节置换术后再手术的患者，如果假体周围感染的诊断尚未确定或排除，建议进行多个（处）假体周围组织的细菌培养。推荐强度：强14．当怀疑假体周围感染时，反对在细菌培养之前应用抗生素进行治疗。推荐强度：强15．对于假体周围感染可能性为低度的髋膝关节置换患者以及已经确诊为假体周围感染并再手术的患者，建议不使用预防性抗生素。推荐强度：中等

美国感染病学会(IDSA,Infectious Diseases Society of America)

1. 若病人存在以下情况，须考虑诊断PJI：持续的关节置换部位窦道形成，或置换部位需持续引流；急性发作的置换部位疼痛；关节置换后的持续慢性疼痛，特别是既往有伤口愈合

障碍或者浅表深部感染，关节置换术后无明显症状，间歇一定时间后出现的关节置换部位疼痛，

2. 评估患者是否为PJI 需要结合病史和体检。病史需要提供的情况包括：假体类型，植入假体日期，既往关节部位手术史，关节部位切口愈合情况，既往是否存在感染，近期关节部位的症状，药物过敏，内科疾病，关节内抽吸培养结果，抗菌治疗策略及效果

3. 怀疑PJI 而临床表现并不明显的患者需要进行ESR 及CRP 的检测。ESR 及CRP 结合可以为感染的诊断提供较高的特异性和敏感性。

4. 怀疑PJI 的患者需行疾病部位的X 片检测。

5. 诊断急性可疑PJI 的患者除非临床诊断明确，计划进行手术，否则推荐所有患者进行关节内的诊断性穿刺，关节腔穿刺术同时可考虑应用于那些CRP 或者ESR 不明原因升高，同时伴有慢性置换部位关节疼痛而无其他原因可以解释的患者。而若最终计划手术或者预测检测结果并不会改变治疗方案的患者则无需进行该操作。关节腔内滑囊液分析包括全细胞计数，不同类别的白细胞计数，厌氧菌及需氧菌培养。

6. 对临床状况稳定的患者，停止使用抗生素治疗2 周以上可以提高关节腔穿刺液体的细菌培养阳性率。

7. 若患者存在发热，或急性起病，或存在血液系统感染症状，则推荐对患者进行厌氧菌及需氧菌的血培养

8. 影像学诊断措施，如骨扫描，白细胞扫描，磁共振，CT，PET 等可以帮助PJI 的诊断。PJI 的术中诊断

9. 术中的置换假体周围组织的组织病理学样本对诊断关节感染非常重要，并且是一个非常可靠的指标。对临床诊断PJI 困难的患者，进行关节置换翻修时可以获取组织样本进行诊断，诊断的结果对后续制定治疗策略具有重要的参考价值。

10. 在对关节置换处进行翻修，清创时需至少获取3 个不同部位的标本进行诊断，最佳个数为5 个或6 个。

11. 若患者临床症状稳定，可考虑术前停用抗生素2 周以便获得较高的细菌培养成功率

12. 存在和关节置换假体部位相通的窦道可以考虑诊断PJI

13. 在进行关节置换部位的清创和翻修时获得的组织病理学表现为急性炎症性改变可以考

虑诊断为PJI

14. 在关节置换假体周围存在不明原因的化脓渗出时考虑诊断PJI

15. 术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术中细菌培养结果均为同一种细菌时可以考虑诊断PJI。穿刺液体或清创获取的软组织内若培养出毒力较强的微生物也可考虑诊断PJI。多个培养标本中只一个标本培养出毒力较低的细菌通常可能是标本被污染的所至，不能凭此诊断PJI，须和其他相关检测及临床表现进行结合。

16. 即使患者的临床表现及检测不符合PJI 的诊断，某些患者也不能完全排除PJI，临床医生需结合目前患者的临床症状，实验室检测，影像学检测，既往病史等对PJI 做出合理的诊断。