肿瘤患者的营养支持治疗【最新版 直接用】
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予营养干预。
（2A）
• NRS 评分＜3 分：患者住院期间每周筛查1 次。
（2A）
• 病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进 行综合营养评定。 （2A）
是否需要营养支持治疗？（C）
• Yes • 病史和综合营养评估结果
• 主观依据：饮食摄入量明显减少→呕吐、禁食 • 客观依据： 实验室检测：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L 体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38 ） • 营养筛查评估结果： NRS-2002：存在营养风险 PG-SGA：重度营养不良（不足）
15
临床治疗（2）——预防再喂养综合症
➢ 循证依据 ➢ 患者较长时间处于半饥饿状态 ➢ 存在营养不良 ➢ 存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L） ➢ 老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失 ➢ 肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭 ➢ 营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加
何时开始营养支持?
• 指南推荐意见
• 伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持
（A）
• 避免术前长时间禁食
• 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局
（A）
• 只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制
下）的情况下才能进行营养支持。
（A）
术前营养支持——方式选择
入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱
治疗计划
• 术前准备 • 禁食 • 胃肠减压 • 纠正水电解质紊乱 • 营养风险筛查和营养评估
• 限期手术 • 围手术期营养支持治疗？
临床治疗（1）——术前准备
• 禁食 • 胃肠减压：排空胃内残留物 • 建立静脉输液通道
• 纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等 • 纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等
病例讨论： 肿瘤患者的营养支持治疗
病史简介（XXX，男，73岁）
主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。 现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5
公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“ 胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。 体格检查：T37.2℃，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消 瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。 胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留 病理检查：胃窦部腺癌 心肺功能：无明显异常
术前是否需要营养支持治疗？（A）
• Yes
• 指南推荐意见
• 存在营养风险和/或营养不良
A
• 预期>7d不能进食
C
• 持续>10d摄入量＜60%预期量 C
• 伴严重粘膜炎或放射性肠炎
B
• 摄食不足伴体重下降
B
是否需要营养支持治疗？（B）
• Yes
• 肿瘤营养治疗专家共识
• NRS 评分≥3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给
预防再喂养综合症——先纠正低磷
• 原则 • 预防水和钠超负荷 • 补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支×2d（避光） • 维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；×2d • 纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol， 静脉输注维持3h；×2d
• 入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正 • 考虑提供术前营养支持
营养风险筛查：NRS-2002 第一步
筛查项目
是否
1 BMI<20.5
√
2 患者在过去3个月体重是否下降 ? √
3 患者在过去1周内饭量是否减少? √
4 患者有无严重疾病 ?
?
如果任一问题回答是, 进入第二步
NRS-2002 ——第二步：评分
■
■
■
胃癌 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 年龄：73岁
=4分（存在营养风险）
患者营养不良原因（A）
细胞因子
蛋白质分解↑ 蛋白质转化↑
Cori循环↑
患者营养不良的原因（B）
瘦素、脂连素、TNF-a、IL-6、 IL-8、脂裂因子LMF等
肿瘤
• 内源性脂肪动用↑ • 脂肪水解和脂肪酸氧化增强 • 甘油三酯转化率增加
甘油三酯和脂肪酸循环增强
✓ 体脂储存下降 ✓ 体重丢失 ✓ 消瘦
病史简介（实验室检查）
血电解质：钠l28mmol/L, 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L；钙 1.9mmol/L；磷 0.64mmol/L；镁0.78mmol/L 血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L 血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L 血常规：白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%； 红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L 肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L， 总胆红素7.6umol/L 肾功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L
部分实验室指标复查结果
• 血电解质 钠l33mmol/L, 钾3.3mmol/L, 氯103mmol/L 钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L
• 血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L
临床治疗（3）术前营养支持治疗
术前PN的应用——如何计算总能量？
• Harris-Benedict公式 • 患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为: BEE(男)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d • 能量需要= BEE×应激系数（1.1）×活动系数（1.2） = 1468.46kcal/d
• 肠内营养 • 肠外营养 • ONS • 经口饮食
选择依据
• ESPEN推荐意见
• 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。 （A）
• 胃肠道不能利用时应考虑PN。
（A）
• CSCO专家共识
• 不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。
• 肠内营养的禁忌（慎用）
• 胃肠道功能障碍或梗阻
选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）
予营养干预。
（2A）
• NRS 评分＜3 分：患者住院期间每周筛查1 次。
（2A）
• 病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进 行综合营养评定。 （2A）
是否需要营养支持治疗？（C）
• Yes • 病史和综合营养评估结果
• 主观依据：饮食摄入量明显减少→呕吐、禁食 • 客观依据： 实验室检测：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L 体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38 ） • 营养筛查评估结果： NRS-2002：存在营养风险 PG-SGA：重度营养不良（不足）
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临床治疗（2）——预防再喂养综合症
➢ 循证依据 ➢ 患者较长时间处于半饥饿状态 ➢ 存在营养不良 ➢ 存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L） ➢ 老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失 ➢ 肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭 ➢ 营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加
何时开始营养支持?
• 指南推荐意见
• 伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持
（A）
• 避免术前长时间禁食
• 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局
（A）
• 只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制
下）的情况下才能进行营养支持。
（A）
术前营养支持——方式选择
入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱
治疗计划
• 术前准备 • 禁食 • 胃肠减压 • 纠正水电解质紊乱 • 营养风险筛查和营养评估
• 限期手术 • 围手术期营养支持治疗？
临床治疗（1）——术前准备
• 禁食 • 胃肠减压：排空胃内残留物 • 建立静脉输液通道
• 纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等 • 纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等
病例讨论： 肿瘤患者的营养支持治疗
病史简介（XXX，男，73岁）
主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。 现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5
公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“ 胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。 体格检查：T37.2℃，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消 瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。 胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留 病理检查：胃窦部腺癌 心肺功能：无明显异常
术前是否需要营养支持治疗？（A）
• Yes
• 指南推荐意见
• 存在营养风险和/或营养不良
A
• 预期>7d不能进食
C
• 持续>10d摄入量＜60%预期量 C
• 伴严重粘膜炎或放射性肠炎
B
• 摄食不足伴体重下降
B
是否需要营养支持治疗？（B）
• Yes
• 肿瘤营养治疗专家共识
• NRS 评分≥3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给
预防再喂养综合症——先纠正低磷
• 原则 • 预防水和钠超负荷 • 补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支×2d（避光） • 维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；×2d • 纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol， 静脉输注维持3h；×2d
• 入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正 • 考虑提供术前营养支持
营养风险筛查：NRS-2002 第一步
筛查项目
是否
1 BMI<20.5
√
2 患者在过去3个月体重是否下降 ? √
3 患者在过去1周内饭量是否减少? √
4 患者有无严重疾病 ?
?
如果任一问题回答是, 进入第二步
NRS-2002 ——第二步：评分
■
■
■
胃癌 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 年龄：73岁
=4分（存在营养风险）
患者营养不良原因（A）
细胞因子
蛋白质分解↑ 蛋白质转化↑
Cori循环↑
患者营养不良的原因（B）
瘦素、脂连素、TNF-a、IL-6、 IL-8、脂裂因子LMF等
肿瘤
• 内源性脂肪动用↑ • 脂肪水解和脂肪酸氧化增强 • 甘油三酯转化率增加
甘油三酯和脂肪酸循环增强
✓ 体脂储存下降 ✓ 体重丢失 ✓ 消瘦
病史简介（实验室检查）
血电解质：钠l28mmol/L, 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L；钙 1.9mmol/L；磷 0.64mmol/L；镁0.78mmol/L 血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L 血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L 血常规：白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%； 红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L 肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L， 总胆红素7.6umol/L 肾功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L
部分实验室指标复查结果
• 血电解质 钠l33mmol/L, 钾3.3mmol/L, 氯103mmol/L 钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L
• 血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L
临床治疗（3）术前营养支持治疗
术前PN的应用——如何计算总能量？
• Harris-Benedict公式 • 患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为: BEE(男)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d • 能量需要= BEE×应激系数（1.1）×活动系数（1.2） = 1468.46kcal/d
• 肠内营养 • 肠外营养 • ONS • 经口饮食
选择依据
• ESPEN推荐意见
• 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。 （A）
• 胃肠道不能利用时应考虑PN。
（A）
• CSCO专家共识
• 不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。
• 肠内营养的禁忌（慎用）
• 胃肠道功能障碍或梗阻
选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）