无公害农产品产地认定申请表

表1 县、地级工作机构推荐意见
县 级 工 作 机 构 字）： 推 荐 意 见
负责人（签
（加盖县级工作机构印章） 年月日
地 级 工 作 机 构 审 核 意 工作机构印章） 见
月日
负责人（签字）： （加盖地级
年
表2 省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意
见
省
级
工
作
机
构
检
查 员 意
检查员（签字）： 年月
填表人：
年月
日
产地现场检查情况
产地名称：
现场检查时间：
参姓 名 单 位
职称和职务 联系电话
签名
加
人
员
检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请 书符合情况。
检查结论：
人）签字： 日
县级 农业 行政 主管
（负责
年
月
部门 意见
（公章）
月日
市级 农业 行政 主管 部门 意见
（公章）
月日
见
（一）
产
地
认
定
产地认定委员会主
省 级 工 作
终 审 意 见
字）： 行政主管部门印章）
机 构
月日
综
合
审
（二）
查
产
意
品
见
认
证
省级工作机构负责
初 审
字）：
意
见
级工作机构印章）
月日
表3 部直分中心复审意见
部 直 分 中 心 检 查 员 意 见
月日
检查员（签字）： 年
部 直 分 中 心 复 审 意 见
月日
畜禽种类
生产规模
来源与成份
执行标准 和登记证
来源 饲喂方法
饲
号
料
饲 料 名称 添 加 剂
来源与成份
执行标准 和登记证
号
使用时间、方法与用 量
兽
名称
药
主要防治疾病
执行标准 和登记证
号
用药方法、时间与休 药期
废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执 行标准）
填表人：
年月日
养殖品种
产品名称 生产规模
(公顷、万头、万羽、 万只）：
年产量 （吨）
申请人全 称： 联系
人： 联系电 话：
农业部农产品质量安全中心印制
填写说明
1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。 2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的 “原
证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填 写，复查换证的须填写；表3由部直分中心填写；表4由农业 部农产品质量安全中心填写。 3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意 见要具体、做出的评审结论要明确。对不符合项要注明原由 和依据。 4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为 公顷（菌类、蜂产品不填写）；畜牧业单位为万头、万羽、 万只；年产量单位为吨。 5.认证报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写, 字迹整洁、术 语规范准确、印章清晰。 6.报告格式可从www.aqsc.gov.cn网下载后用A4纸印制。 7.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。联系电 话：010-62191437，传真：010-62191434。
省级 农业 行政 主管 部门 意见
（公章）
月日
生产单位
证 产地名称
书 内
产地地址
容 产品名称
签名 年
签名 年
签名 年 证书编号 证书有效期 发证单位 代表签字
产地规模
发证日期
材料编号： 产品证书编号： 原产品证书起止日 期：
无公害农产品 产地认定与产品认证报告
原证书起止日期：
申请日期：
年
月Biblioteka Baidu
日
农业部农产品质量安全中心制
申请书填写说明
1. 提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规 定。保证遵守《无公害农产品管理办法》及相关法律、 法规的要求。
2. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。
3. 封面和表1由申请人填写, 表格栏目不得空缺（可附 页）： (1) 法定代表人签字一律手签； (2) 申请人全称须与所盖印章一致； (3) 联系电话须注明区号；
检查结论：
字： 日
（负责人）签 年月
县级 农业 部门 （公章） 意见
年月 日
市级 农业 部门 意见
（公章） 月日
省级 农业 行政 主管 部门 意见
字): 月日
生产单位
产地名称
证 书 产地地址 内容
产品名称
签名
签名 年
负责人(签 年
证书编号 证书有效期 发证单位 代表签字
产地规模
发证日期
产品品种
商标
栽培方法
栽 名称 培 基 料
成份
来源
原料处理方法
农 药
名
称
登记证号
防治病虫害
使用方法、时间、浓度或用量 及休药期
及
其
它
化
学
剂
废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执 行标准）
月日
填表人：
年
饲养场名称 畜禽种类、生产 规模及其来源 防疫条件与设施 饲 养 方 法
名称
畜牧饲养场生产情况
4. 申请人及产地变化情况说明应当填写产地区域范围、生 产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。
申请人 全称 单位性 质 联系人 手机 E-mail 通讯地 址 职工人 数 生产经 营范围
产地名称 产地认定 规模（公 顷、万 头、万
只）
产地地址
申请人及产地基本情况
法人代表
联系电话 传真
管理人员 数
填表人：
产地基本情况
产 地 名 称 产 地
地 址
产地
负责
电话
人
产地规模（公
顷、万头、万
只）
产地所在区域
（乡、镇）
主 产品种类
要
产
品
种
类
和
产
量
生 □集中生产管理
产 □分村组生产，统
管 一管理
理 □分户生产，统一
形 管理
式 □其它
邮编 E-mail 产量
村组个数 户数
执 行 标 准
填表人：
种植生产农药使用情况（一）
邮政编码 技术人员数
产地概况
主要产品
年总产量
生产管理 □集中生产管理
形式
管理 □其它
执行 标准
申请人及产地变化基本情况说明
□分散生产，统一
产地名称：
产地现场核查情况
现场检查时间：
参姓 加名 人 员
单位
职称和职 联系电话 务
签名
检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量 监督等）及与申请书符合情况。
作物 名称
种植 面积
播种 时间
农药 登记 名称 证号
类型
剂型规 格
防治 对象
收获 时间
使用 方法
使用 量
一个生产 周期使用
次数
末次使 用时间
安全间 隔期
填表人：
年月日
种植生产肥料使用情况（二）
肥料名 登记证 称号
类型
使用范 围
使用方法
使用量
一个生产周 期使用次数
末次使用 时间
填表人：
年月日
食用菌生产情况
（2）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并
严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用
的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；
（3）接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无
公害农产品生产有关的检查及资料复核。
位：（盖章） 表：（签字）
申报单 法人代 日期：
申请人基本情况
部直分中心主任（签 字）： （加盖部直分中心印 章） 年
表4 农业部农产品质量安全中心终审意见
农 业 部 农 产 品 质
量 安 全 中 心 终 审 意 见
日
中心主任（签字）： （加盖中心印章） 年月
无公害农产品产地认定复查 换证申请书
申请人（盖章）: 法定代表人:(签字、盖章)
产地名称：
原证书编号：
申请人全称
单位性质
经营范围 联系人 传真 通讯地址
法人代表 营业执照 号码
联系电话 E –mail
手机 邮政编码
职工人数
管理 人员数
技术 人员数
固定资产（万 元）
年利润 （万元）
年销售量(吨)
年销售额 （万元）
年出口量(吨)
年出口额 （万元）
销售区域 申 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □ 请 混合型 人 基 本 情 况 概 述
9. 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填 写。
保证执行无公害农产品标准和规范的声明
本产地在生产
过程中，严格执行有关无公害农产
品标准，现就此作如下声明：
（1）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无
公害
标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量
控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；
无公害农产品产地认定申请书
申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日
附报材料
（1）产地的区域范围、生产规模； （2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、 公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、 环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积 （公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和 产品数量)； （4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控 制技术文件）； （5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印 件）； （6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明； （7）产地认定部门要求提交的其它材料。
填表说明
1. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整 洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。
2. 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字 一律手签。
3. 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。 4. 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏 内内容。 5. 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、 兽医室等相关设施、仪器。 6. 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称 和商品名称。 7. 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其 它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏 要填写规范，不得缺项。 8. 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可 证。
放养时间 苗种来源 病害防治条件 养 殖 方 法
名称
饲
料
来源与成份
渔业生产情况
养殖规模 （公顷） 捕捞时间
执行标准和 登记证号
饲喂方法
饲 名称 料 添 加 剂
来源与成份
执行标准和 使用时间、方法与用
登记证号
量
渔 药
名称
及
其
它
化
学
剂
主要防治病害
执行标准和 用药方法、时间与休
登记证号
药期
废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及 执行标准）