围手术期肠外营养(精)
规范化的围手术期肠外和肠内营养支持
现 ．治疗组 感染 率显著 增高 。 由此 可见 ，对 于大多 数无 营养不 良风 险 的患者 ．围手术期 接受 单纯 的糖 电解 质输 液 治疗 已经足 够 ．使用 Ｐ Ｎ将会 导致 感染
和 代 谢 并 发 症 的 增 加 ． 并 且 增 加 不 必 要 的 医 疗 费
脂 肪 乳 、Ｐ 治 疗 时 间 等 。 作 者 发 现 ，总 的 来 说 Ｐ Ｎ Ｎ 对 死 亡 率 和 总 并 发 症 发 生 率 无 影 响 但 Ｐ Ｎ组 感 染
方法 放 置腔 静 脉导 管进 行 Ｐ Ｎ．是 现代 临床 营 养 的 开端 ．利用其 特殊 的优 势 ．拯 救 了无 数危 重症 患者 的生 命 ２ ０ 年 １ ０１ ６版 Ｓ ｂ ｌｎ外 科教 科 书 将 营养 ａｉ ｏ ｓ
代 谢 相 关 并 发 症 等 的 增 加 ．且 两 者 之 间 可 能 存 在 某 种 关 系 。１ ９ 年 《 英 格 兰 医 学 杂 志 》 发 表 的 由美 ９１ 新
并 发症 发生 率 明显高些 ．绝对 危 险差值 为 ５ ％．Ｐ Ｎ
每治疗 ２ ０例 患者 即可 导致 １ 额外 的感染 在无 例
复 。 根 据 其 输 注 途 径 ， 分 为 肠 外 营 养 （ａｅ ｔｒｌ ｐ ｒｎｅａ ｎ ｔｔ ｎ Ｎ）和 肠 内 营 养 （ｎｅａ ｎ ｔｔ ｎ Ｎ） ｕｒｉ ，Ｐ ｉｏ ｅ ｔ ｌ ｕｒ ｉ ，Ｅ 。 ｒ ｉｏ １６ ９ ７年 Ｄ ｄｉ ｕ ｒ ｋ和 Ｗ ｉ ｏｅ通 过 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 的 ｃ ｌ ｒ ｍ
国 内陈 鄢津 等 的调查 发 现 ．大 医院外科 手 术 后 和非 手术住 院患者 中接受 肠外 和肠 内营养 支持 的 比例 分别 达 到 ６ ． ３ ％和 ７ ． ７ ５ ％。这 个报 告在 目前 国 ５
肠外营养药物临床使用规范
肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物ICU临床应用较广。
为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。
肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。
最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。
肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。
故应进行个体化营养评估。
成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
（A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
围手术期肠外营养
营养风 险 的患 者 ，围 手术 期 接 受单 纯 糖 、电解 质输
液 已经 足够 ，对 于这 类 患 者使 用 肠 外 营 养可 能 会 导 致 感染 和代谢 并 发 症 的增 加 ，并 增 加 不必 要 的医 疗
费用 。现 多数 Ｒ Ｔ显 示 接 受 低 热 量 Ｐ 的 患 者 卜 Ｃ Ｎ 其 高血糖 的 发 生 率 明 显 低 于 “ 准 ” 热 量 对 照 组 ， 标
维普资讯
中 国 临 床 营 养 杂 志
Ｃ ＮＥ Ｅ Ｊ Ｕ ＮＡ ＬＮ Ｃ Ｌ Ｎ Ｔ ｆｌＮ ＨＩ Ｓ Ｏ Ｒ Ｌ ＯＦ Ｃ ＩＩ Ａ Ｕ Ｒ Ｏ
・
指 南与规 范 ・
围 手 术 期 肠 外 营 养
（ 外肠 内 营养 学 分会 指 南与 规 范编 委会 ） 肠
命体征 平稳后才 能按适 应证指 南和使 用规 范进 行 。
随着代谢 研 究 的深 入 与 临床 经 验 的积 累 ，围手 术期 营养支持 的 目的不 再 是单 纯 的维 持手 术 患 者 的
应激 状态 下 。机 体 代 谢 的 变化 是 内分 泌改 变 和 炎性 细胞 因子 的共 同作用 所 致 。某 些 特 殊 的 营养 素 （ 包 括谷 氨酰胺 、精氨 酸 、∞ ３脂肪 酸 、核酸 和膳食 纤维 ． 等 ） 有不 同程度 调 节炎 症 、代 谢 和 免 疫 的 作用 。可
围手术期营养治疗
围手术期营养治疗围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。
国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。
围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。
很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。
营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。
与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。
可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。
本文简要介绍围手术期营养治疗。
围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。
营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。
在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。
提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。
因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。
一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。
麻醉科围手术期病人营养支持指南
麻醉科围手术期病人营养支持指南麻醉科围手术期病人的营养支持是保障患者手术安全和恢复的重要环节。
合理的营养支持可以提高患者的免疫力、促进创伤愈合和恢复，并减少并发症的发生。
本指南旨在为麻醉科医生和临床护士提供相关指导，确保围手术期病人的营养支持工作得以顺利进行。
一、营养筛查和评估在手术前，应对患者进行全面的营养筛查和评估。
通过问卷、观察和体格检查等方式，判断患者的营养状况和风险因素，以便进行个体化的营养干预措施。
1. 营养筛查工具常用的营养筛查工具包括NRS2002评分法、MUST评估工具等。
医护人员可根据实际情况选择适合的工具进行筛查。
2. 营养评估内容营养评估内容包括患者的身高、体重、BMI指数、蛋白质摄入量等。
同时还要结合患者的疾病情况、营养摄入情况等因素进行综合评估。
二、术前准备术前准备是围手术期病人营养支持的重要环节。
通过术前准备，可以改善患者的营养状况，提升手术成功率和术后恢复速度。
1. 营养干预针对营养不良或风险因素较高的患者，可以进行营养干预。
包括增加膳食摄入、补充口服或静脉营养支持等。
2. 特殊情况处理对于存在特殊情况的患者，如消化道手术前禁食的患者，可以通过肠内外营养支持等方式进行替代。
三、围手术期营养支持围手术期的营养支持应根据患者的实际情况进行个体化处理，既要满足患者的营养需求，又要避免不良反应的发生。
1. 膳食调整根据患者手术类型、年龄、疾病等特点，合理调整膳食结构和摄入量。
例如，在血管手术中，应避免高脂肪和高胆固醇的食物。
2. 营养支持途径选择根据患者的胃肠功能和手术类型选择营养支持途径。
常用的支持途径包括口服、静脉和肠外营养等方式。
3. 营养成分选取在选择营养成分时，应考虑患者的特定需求。
例如，心脏手术患者可适当增加精氨酸的摄入，以促进心肌恢复。
四、术后恢复与监测术后恢复与监测是围手术期病人营养支持的关键环节。
通过及时监测和适当的干预，帮助患者提高术后恢复水平和生活质量。
外科围手术期营养支持疗法
进一步完善围手术期营养支持 疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
THANKS
感谢观看
肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需 要特别关注其营养需求，提供易于消 化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维 生素的食物，以增强其免疫力，提高 治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供 低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满 足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心 静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高 血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道 黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高， 包括营养液、输注设备、护理等方面 的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的 发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善 患者的营养状况，提高患者的生 活质量，使患者更好地回归社会 和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短 患者的住院时间，减轻家庭的经 济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢 变化，需要补充足够的能 量和蛋白质以满足术后恢 复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现 水电解质失衡的情况，需 要及时补充水分和电解质 。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
医院肠外营养疗法分级管理制度
医院肠外营养疗法分级管理制度
肠外营养支持是纠正和救治营养不良的有力措施，但使用和管理不当可引起较多且严重的并发症。
为实现住院患者营养支持治疗的合理、安全的目标，制订本规定。
一、对于大手术、创伤的围手术期患者，肠外疹患者，炎性肠道疾病患者，严重营养不良患者的肠外营养支持须主治或主治以上医师实施。
二、对合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、肺功能不全的患者，炎症粘连性肠梗阻、重症胰腺炎患者的肠外营养支持，应用特殊肠外营养制剂如丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳注射液(C14-24)、中长链脂肪乳注射液、克林维［脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液］等，需要副主任医师或以上医师实施。
三、医院定期对全院医师进行肠外营养支持疗法的培训I。
四、医务部、药学部、营养科对全院肠外营养的处方及合理性应用，每季度进行一次督导检查，对违规行为予以通报，按有关规定予以处罚。
老年大肠癌患者的围手术期肠外营养支持及护理
４ 讨 论
界今 日医学杂志， ０， （） 卜 １ ２ ７ ４：１ ０６ ６ ３ ６ ［］ 黄 明岩 ， ４ 崔宽龙， 陈君长， 青 少年特发 性胸段 等．
［ ］ 刘尚礼 ， ２ 李卫 平， 李远 景． 东省 青少年 脊柱 侧 广 凸 患病 率调 查报 告 ［ 】．中华 脊柱 脊髓 杂 志 ， Ｊ
２ ０ ， ，（ ） ４ — ２１ ０ ２ １ ： １ ４ ３
［］ 尹兴 娅 ． 脊 柱 侧 弯 患儿 的 围手 术期 护 理 ［］ 世 ３ Ｊ．
国际医药卫生导报
２０ 年 ０８
第１ ４卷
第２ ２期 （ 月Ｔ ） 半 Ｕ
出院前教会患者及家长正确 的翻身方法 。继 续注 意活 就能减 少并 发症 的发生 、促进 病人顺 利康 复 。
动 四肢 ，练 习咳嗽 、深呼吸， 防止并发症 。术后 ３个
参考 文献
月内在家长协助下佩戴支具练习起坐及下床活动 ，活 动 时保 持躯 干一 致 ，避 免弯 腰 、扭腰 动 作 。术 后 ４ 个 月视 病情 决定能否 复课 。第 １ 内每 ３个月复 查 ｘ 年
难度之 高不仅对患者 自身体质、 术者的医术提出很
收稿 日期 ：２ ０ － ８ ｌ ０ ８０ 一２
高要求 ， 也对护理工作有较高的要求， 一个成功的手术 以及 良好的康复和系统科学的围手术期护理密不可分 。
肠外营养在消化道疾病围手术期的应用及护理
２ ２３ Ｔ Ｎ 引 起 的 代 谢 紊 乱 ． ． Ｐ
输 人 大 量 葡 萄 糖 可 引 起 代 谢
紊 乱 ， 常 见 的并 发 症 ， 避 免 因输 入 高 渗液 体 所 引起 的不 良 是 为
反 应 ， 体 应 从 低 浓 度 向高 浓 度 过 渡 。营 养 支 持 应 根 据 实 际 液
感 染 可 造 成 败 血 症 ， 血 症 的 临 床 症状 和体 征有 发热 、 败
寒 战 、 神 萎 靡 。 当一 个 持 续 ＴＰ 的 患 者 出现 发 热 ， 仔 细 精 Ｎ 要
检查有无感染源 ， 如无 其 他感 染 源 而 持 续 １ ～２ ２ ４ｈ者 ， 拔 除 应 导 管 做 细菌 培 养 ， 外 ，Ｐ 治 疗超 过 ２ 要 预 防 真菌 感 染 。 另 ＴＮ ０ｄ
排 出袋 内多 余 气 体 ， 紧 输 入 端 ， 菌 剪 刀 将 余 管 剪 除 ， 段 夹 无 末
手 法 洗手 ， 后 用 消 毒 液 浸 泡 消 毒 ， 换 无 菌 衣 帽 、 然 更 口罩 ， 无 戴 菌 手 套 。④ 严 格 无 菌 操 作 ， 意 配 伍 禁 忌 。 操 作 时 助 手 首 先 注 将所 有 药 物 浸 泡 入 ７ ％ 乙 醇 中 消 毒 ５ｍｉ， 后 操 作 者 将 药 ５ ｎ然 物捞 出 ， 生 理盐 水 冲 洗 干 净 ， 后 用 无 菌 纱 布 或 无 菌 巾擦 干 用 然
用 Ｔ Ｎ治 疗 患 者 的 护 理 体 会 ， 介 绍 如 下 。 Ｐ 现 １ 临 床 资料
１１ 一般资料 ．
我院 ２ ０ ０ ４年 ９月 一 ２ ０ ０７年 ９月 对 １６例 患 ５
２２１ 感 染 ．．
３％ ［
，
Ｔ Ｎ 首要 并 发 症 是 感 染 ， 染 率 为 ２ ～ Ｐ 感 ％
围手术期
高血糖影响组织修复能力,抑制白血球和吞噬细胞的功能。
在手术期体内蛋白质合成功能下降并导致免疫功能下降是机体不易愈合与继发感染的主要原因（高糖状态是一种良好的培养基，有利于细菌的生长）。
外伤病人常因呕吐,禁食,入水量不足使血液粘稠度和血糖更高,血容量下降使心肾功能负荷加重,容易造成组织供血不足与细胞脱水。
在手术和麻醉期患者体内处于应激状态使儿茶酚胺,胰升血糖素及类固醇激素等分泌增加而胰岛素活力则相对下降,这些原因势必加重糖尿病病情,为使患者安全度过围手术期,需要全面综合治疗,包括手术前1周内每天至少摄入糖类物质250～300ｇ,以使其有充分的肝糖原储备,这样对手术后消耗的氨基酸损失,可以起到保护作用。
原则上,除急症外,要在病情(指血糖)控制在较稳定时再施行手术较为稳妥。
手术前准备1、术前2～4天查血糖、尿糖、尿酮体、电解质、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图。
通过上述检查了解患者糖代谢,心、肾功能及肾糖阈水平并对选用胰岛素剂型,剂量有指导意义。
2、手术前血糖控制指标:空腹血糖应控制在130～150ｍｇ/ｄ1应用手术之前禁食应该应以葡萄糖+胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6—11.2mmol/L）不合并酮症与酸中毒,同时要求血糖不低于正常范围。
血糖的控制指标：术前：6.1-10mmol/L，如果低于这个水平，则用5%的葡萄糖维持，当血糖高于13.9mmol/L，可以每小时2U普通胰岛素的普通速率静脉点滴，也可以运用全天胰岛素的1 /3-1/4皮下注射；术中控制在11.2 mmol/L上下较为安全，这样已达到预防酮症酸中毒。
在围手术期的血糖也要通过末梢血糖监测、尿糖、血糖等手段进行监测，防止低血糖及酮症酸中毒等并发症，在实用外科学指导根据尿糖的监测使用胰岛素即：尿糖+不用使用胰岛素；++使用普通胰岛素5U；+++使用普通胰岛素10U；++++使用普通胰岛素15U，每4-6小时监测血糖1次，不能进食的，每6个小时根据尿糖计算胰岛素的用量并在饭前进行注射1次。
补充性肠外营养(SPN)在围手术期患者的应用
人体不能合成或合成速度不能满 足机体需要，必须要从食物中直 接获取的氨基酸 缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯 丙氨酸、蛋氨酸、色氨酸、苏氨 酸、赖氨酸
非必需氨基酸 Nonessential aminoacid
人体合成可以满足自身需要的氨基 酸 甘氨酸、丙氨酸、脯氨酸、丝氨酸、 酪氨酸、半胱氨酸、天冬氨酸、谷 氨酰胺、谷氨酸、门冬氨酸、精氨 酸、组氨酸
缺乏, 常规应用25 mg
微量元素制剂提供基础需要量 特殊临床病人须加量（如：烧伤或胃肠道瘘病人） 剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭） 需做进一步调整
全合一加入顺序
①将电解质、微量元素、水溶性维生素加入葡萄糖中； ②将磷酸盐加入氨基酸中； ③将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中； ④ 将加了成分的氨基酸及葡萄糖分别加入或经过过滤输注
SPN的指证
需要营养支持治疗的患者，如果EN提供的能量和蛋白质低 于机体目标需要量的60%时，通过SPN可增加能量及蛋白 质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求
入院患者进行手术前营养筛选
营养风险的测定方法（NRS2002） 主观全面评定（SGA）
术后并发症的营养支持策略
根据机体的应激状况，选择肠外或 者SPN结合肠内，到完全肠内营养 支持
复方氨基酸的区别
浓度 含氮量 氨基ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ种类
必需氨基酸与非必需 氨基酸的比值 （EAA/NEAA），支 链氨基酸（BCAA含量）
是否含有葡萄糖和木 糖醇
无机盐种类含量
复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）
500ml:16.12g(总氨基酸)与25g木糖醇 本品含有木糖醇，能进入无胰岛素的细胞内部，并具有抑
制酮体生成，节约蛋白质，提高氨基酸利用率及促进肝糖 原蓄积的作用，对糖代谢无不利影响。
围手术期肠外肠内营养支持
２００２）Ｈ Ｊ。ＮＲＳ ２００２采用评分的方法对营养风险加
以量化，以评分≥３分作为存在营养风险的标准。多元回归分 析发现，ＮＲＳ评分≥３分的患者，其良性临床结局与营养支持 的相关性较高。此外，ＥＮ与良性临床结局的相关性亦比ＰＮ更 高。２００２年以后发表的一个多中心临床研究（有２１２个中心参 加）表明，ＮＲＳ在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面， 具有其他工具所不可比拟的优势。因此，中华医学会肠外肠内 营养分会（ＣＳＰＥＮ）推荐ＮＲＳ ２００２为住院患者营养风险评定的 首选工具ｐ１。 其他营养评定方法如体质指数（ｂｏｄｙｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、主 观全面评定（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ
・７９５・
・专题笔谈・ 外科营养
围手术期肠外肠内营养支持
卫生部北京医院普外科（１００７３０） 韦军民
【关键词］ 围手术期； 营养支持； 指南 治疗已经足够，使用ＰＮ将会导致感染和代谢并发症的增加，并 且增加不必要的医疗费用。 国内陈鄢津等【３１的调查发现，大医院外科手术后和非手术 住院患者中接受ＰＮ和肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）支持的 比例分别达到６３．７％和７５．５％。我们调查了京津三家三甲医 院普外科６００例术后禁食３ ｄ以上患者液体治疗现状，发现 ８５．２％的患者接受了营养支持（ＰＮ与ＥＮ之比为２８／１）。这些 调查结果目前在国内有一定的代表性，即对于围手术期患者进 行营养支持的比例过高。 二、围手术期营养风险和状态的评估 外科手术所致的代谢改变和生理创伤会使患者营养状况 恶化，对于术前已有营养不良的患者，情况会更严重。营养不 良会导致心、肺、肾、胃肠道等器官功能受损，降低机体免疫和 肌肉收缩的功能，患者容易出现感染性并发症。营养不良还会 导致伤口愈合延迟，活动受限，手术恢复和住院时间延长，再入 院几率升高，医疗费用显著增加。诸多循证医学证据表明，营 养不良会影响外科患者的临床结局，成为蕈症、大手术死亡的 重要因素。虽然广大外科同仁对营养支持的重要性已有一定 认识，临床应用也已较为普遍，但不规范、欠合理的应用（尤其 是肠外营养）仍是临床上常见的问题。 一、营养支持对患者临床结局的影响与合理应用 营养支持与其他临床治疗手段一样，最终目标都应体现 在使“患者受益”。４０年来，肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ） 广泛应用于临床，对外科危重症患者，如高位肠瘘、短肠综合 征、重症胰腺炎等的治疗发挥了重要作用。但是随时间推移， 临床上观察到ＰＮ使感染、代谢相关并发症等增加，并就此开展 了相关研究。１９９１年《新英格兰医学杂志》发表的由美国退伍 军人管理委员会医院协作组完成的随机对照研究…，对比观察 围手术期患者分别接受ＰＮ和５％葡萄糖盐溶液治疗结果。显 示术后３０ ｄ内两组之间严重并发症发生率和９０ ｄ内的死亡率 都很相近，但ＰＮ组较对照组并发感染的机会增加，而对照组非 感染性并发症（如肠瘘）相对高些。进一步分析发现，营养评 定接近正常或轻度营养不良患者接受ＰＮ术后感染率增加，而 有严重营养不良的患者接受ＰＮ，非感染性并发症比对照组明 显减少，却并无感染性并发症的增加。因此，研究者认为只应 对有严重营养不良的患者应用ＰＮ。 ２００１年美国胃肠病学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
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腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
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每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
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术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
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额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
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禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
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禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
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生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
围手术期营养
促进肠内营养的应用
用于长期肠内营养的有效途径
Freka® -空肠针导管穿刺造口装置 （FKJ）
✓ 运用细针导管浆肌层穿刺技术
围手术期肠内营养
5．围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定， 肠缺血
6．没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉 前2小时禁水，6小时禁食
7．手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接 受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入 清淡流食，包括清水
8．对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，
2．严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天的营养 支持
3．预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入 量无法达到推荐摄入量的60%以上，应尽早开始营养支持 （尽可能通过肠内途径）
4．对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能 量需要（<60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营 养
手术后营养支持
手术后营养支持通常适用： (1) 术前因营养不良曾给予营养支持或因某些原因
未进行营养支持,术后短期内又不能获得足够的 营养 (2) 术后发生并发症如肠漏、严重感染、胃肠功能 障碍等 (3) 术后因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食,不 能摄取足够的营养
营养支持的途径
EN
PN
围手术期肠内营养
用于中短期的小肠内管饲营养
Freka® 鼻肠管（内镜250)
–内镜辅助下放置于小肠。 –经由活检孔定位（
dia.≥3.2mm)。
三腔胃空肠喂养管
Freka® 三腔胃空肠管
10-围手术期患者的循证营养支持
围手术期患者的循证营养支持作者：韦军民詹文华唐大年朱明炜临床营养支持治疗是20世纪重大医学进展。
临床营养支持是指包括经口、经肠道或肠外途径为营养不良的病人提供较全面的营养素。
肠外营养（PN）：经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素，又称肠外营养（TPN）。
营养不良一直是影响外科手术病人结局的重要因素。
文献报道：营养不良病人创伤愈合缓慢，免疫应答能力受损，手术耐受能力下降，术后并发症的发生率20倍于无营养不良的病人，并且住院时间长，花费多，死亡率亦高[1,2]。
临床营养支持能改善病人的营养状况，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。
因此对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的。
围手术期肠外营养支持可分为三类：（1）术前需要营养支持；（3）术前开始营养支持，并延续至手术后； (3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。
但营养支持绝非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后才按适应症规范和使用规范进行[3]。
随着代谢研究的深入与临床经验的积累，围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体，而是为维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速病人的康复。
营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加，更提高了营养支持的难度。
目前营养支持的利弊仍有不同意见，支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。
不适当的营养支持会给病人带来危害。
证据围手术期肠外营养支持：Klein等[4-5]分析13项术前全肠外营养支持的前瞻、随机、有对照的研究资料（PRCT），总病例数共1258人。
结果显示：对于中、重度营养不良患者，术前给予7-10天TPN可降低术后并发症10%；对轻度营养不良患者术前TPN支持无益处，还可能增加感染并发症。
同时分析8项术后TPN支持的瞻性、随机、有对照的研究资料，共750例病人。
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围手术期肠外营养背景营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要因素。
文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症的发生率20倍于无营养不足者,并且住院时间长、花费多、死亡率高[1, 2]。
营养支持能改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。
因此,对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要的。
围手术期肠外营养支持可分为3类: (1)术前需要营养支持; (2)术前开始营养支持,并延续至手术后; (3)术前营养状况良好,术后发生并发症, 或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长, 或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。
但营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行[3]。
随着代谢研究的深入与临床经验的积累,围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的氮平衡,保持患者的瘦体组织( lean bodymass),而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进脏器组织的修复,加速患者的康复。
营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加,提高了营养支持的难度。
目前营养支持的利弊仍有不同意见,支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。
不适当的营养支持会给患者带来危害。
证据围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验(randomized clinical tria,l RCT),总病例数共1258例,结果显示: 对于中、重度营养不足患者,术前给予7~10天全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)可降低术后并发症10%;对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。
分析8项术后TPN支持的前瞻性、随机、对照的研究资料,共750 例,结果显示: TPN组术后并发症增加10%,死亡率与对照组相似[4, 5]。
Waizberg等[6]分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%的患者有益。
目前多个RCT和系统评价显示,对于大多数无营养风险的患者,围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够,对于这类患者使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,并增加不必要的医疗费用[7~9]。
现多数RCT显示接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组, 部分研究显示低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症[10, 11]。
目前中国尚无“对比糖、电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照研究”。
添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持在应激状态下,机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。
某些特殊的营养素(包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等)有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用,可能有助于改善患者营养支持的效果。
RCT表明:腹部大手术后,围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡,减少住院天数,降低危重患者的死亡率和住院费用[12, 13]。
围手术期添加ω-3脂肪酸的TPN能阻断过度炎症反应,显著降低全身性炎症反应综合征的发生率,提高重症患者的生存率,改善手术患者的临床结局[14~16]。
添加合成代谢制剂的围手术期肠外营养支持围手术期生长激素(growth hormone, GH)的使用目前文献报道的结果不一致。
Zhou等[17]Meta分析显示,腹部手术患者围手术期使用GH能显著改善氮平衡,减少住院时间,但血糖升高明显。
另一项多中心研究显示:使用GH增加ICU中感染及多器官功能障碍患者的死亡率[18]。
因此,围手术期GH的使用对感染率、并发症、死亡率、肿瘤复发以及临床结局的影响,需要进一步研究来评价。
目前尚无肠外营养支持中的微量元素与维生素对患者临床结局影响的随机对照研究。
上述分析结果表明,肠外营养支持的有效性不尽人意,甚至增加了并发症。
这可能与营养适应证选择不当、支持方案设计不合理、应用不规范等有关。
临床上常见问题有两方面: (1)术前需要营养支持的患者,支持时间不够; (2)术后营养支持应用不规范甚至滥用。
因此,使得不需要营养支持的患者给予支持,而需要营养支持的患者出现支持不足。
大量临床实践表明:对无营养不足或应用状况接近正常的择期或限期手术患者,短期营养支持是无益的。
即使术后获得一些蛋白质节省作用和某些生化指标的改善,但对术后并发症、死亡率和住院时间均无影响,并使住院费用增加。
从循证医学的角度来看这种支持是无效的,从卫生经济学的角度来看是浪费的。
显然,有无营养不足风险是决定哪些患者需要进行围手术期肠外营养支持的一个决定性因素,而营养状况评估首先要选择合适的方法。
本指南推荐使用营养风险筛查2002 ( nutrition risk screening 2002, NRS 2002)对患者进行营养风险筛查[19~21]。
世界各地研究表明:住院患者营养不足及营养风险发生率在9% ~50%[22]。
2005年中华医学会肠外肠内营养学分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不足风险调查, 该调查使用NRS 2002对全国10个中心城市11家三级甲等医院的15098例住院患者的营养不足状况、营养风险进行评估,并追踪随访了每例受访者住院期间使用营养支持和液体治疗的状况,该研究纳入的患者类型涉及6个临床专科,调查显示普外科存在营养不足风险的患者占33.9%,而使用营养支持的患者占被调查者的56.4%,营养支持绝大多数为PN。
提示目前大城市大医院外科住院患者中一部分不需要营养支持的患者接受了肠外营养支持[23, 24]。
但并非所有经NRS 2002筛查存在营养风险的患者均需接受临床营养支持,当出现下列情况时,可视为禁忌证。
(1)不可治愈、无存活希望、临终患者; (2)需急诊手术的患者,术前不能实施营养支持者。
因此,只有正确掌握围手术期肠外营养支持的适应证、营养物质供给的量与质等,方能有利于患者的康复。
建议标准配方为:热量105~126 kJ (25 ~30 kcal) /(kg·d),其中30% ~50%由脂肪供能。
0·15~0·2 g/(kg·d)氮摄入已能够满足机体需要〔热氮比约为502 kJ∶1 g(120 kcal∶1 g)〕,并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。
推荐意见(1)围手术期有重度营养不足的患者,以及由于各种原因导致连续5~10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者,应给予肠外营养支持。
(A)(2)围手术期需要肠外营养支持的患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺。
(A)(3)围手术期有营养风险需要肠外营养支持的患者,尤其是危重症患者可添加特殊营养素:ω-3脂肪酸。
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