肝切除术中出血和术后并发症的防治

・肝脏手术并发症・

肝切除术中出血和术后并发症的防治

杨广顺,卢军华

(东方肝胆外科医院,上海　200438)[关键词]　肝切除术;出血;并发症;防治

[中图分类号]　R657.3 [文献标识码]　C [文章编号]　1007-1954(2001)03-0113-02

肝切除术可引起多种并发症,若处置不当,可造成严重后果,甚至导致死亡。因此,很有必要再次强调肝切除术并发症防治的有关问题。

1　肝切除术中出血的防治

术中出血是肝切除术中最严重的并发症。轻者,可导致血压下降,组织供氧减少;重者,可进一步引发其他并发症,甚至死亡。若术中出血无法控制,则可使手术无法进行。因此,对术中出血的预防和出血的正确处理非常重要。

1.1　血管损伤引起出血　以往,过分强调对术中大出血的

处理,而对大出血的预防则关注不够。由于肿瘤位置特殊,如位于第一、二、三肝门区的肿瘤或位于尾状叶的肿瘤,或行半肝、三叶肝切除时,必定要处理较粗大的血管,在这些情况下稍一疏忽,即有可能损伤血管,引起大出血。首先,术者在术前应对肿瘤的部位,术中可能会遇到的血管,以及如何处理这些血管,术中要做哪些预防措施,都要相当清楚,做到心中有数。我们的经验是,术前应结合CT 或MRI 甚至血管重建影像和DS A 行B 超检查,术者应同B 超医师一道研究B 超图像,多角度了解肿瘤与血管的关系,如肿瘤的大小和部位,肿瘤边界清晰与否,肿瘤包膜完整与否,肿瘤与哪些血管相邻,与血管的最近距离是多少,肿瘤是否压迫血管,血管受压的程度、受压后推移程度和方向,肿瘤是否侵犯血管,血管受侵犯的程度,以及有否癌栓形成等。

对术前估计可能损伤下腔静脉的病人,术中应于肾静脉平面以上预置下腔静脉阻断带,以备修补下腔静脉之用。方法是:剪开静脉鞘,用长直角钳从下腔静脉一侧紧贴其壁,作钝性分离达下腔静脉另一侧,预置阻断带。肝上下腔静脉阻断带有时因其外露部较短,而较难放置,所以可游离左右冠状韧带,显露肝上下腔静脉两侧,再用心耳钳钳夹下腔静脉,同样可以达到阻断下腔静脉的目的。但要注意钳夹住下腔静脉。一旦发生下腔静脉壁撕裂,可以阻断第一肝门、肝下下腔静脉,钳夹住肝上下腔静脉,在无血状态下修补破口。

由于肝静脉的根部粗短,位于肝实质内,又受肿瘤占位的影响而移位,所以用血管钳钳夹静脉有时会滑脱,从而发生难以控制的出血。切除位于第二肝门处的肿瘤时,有时需切断肝静脉。在肝静脉切断之前,可用中号针线缝扎肝静脉根部,再用血管钳钳夹切断后再结扎确实。一旦发生肝静脉

收稿日期:2001-06-10

作者简介:杨广顺(1951-),男,安徽人,副院长、教授、主任医师。

根部撕裂或结扎线滑脱,术者切勿惊慌,避免用止血钳盲目钳夹或盲目缝扎,因这样可导致血管破口扩大,止血更为困难。我们的经验是:术者应以食指置于下腔静脉后方并向前方顶起,拇指压住撕裂的肝静脉根部,暂时控制住出血,立即吸尽积血,显露静脉破口,在直视下予以修补。故切肝前充分游离冠状韧带,术者手指即可达到下腔静脉后方,从而控制出血,并立即进行修补。

作半肝切除或尾状叶切除分离第三肝门时,有时会将肝短静脉撕脱而致下腔静脉壁出现破口,出血汹涌。笔者采用了一种简便的指压缝合修补法,即当下腔静脉破裂出血时,术者先暂用左手食指按压住出血点,吸尽积血,同时迅速暴露术野进行修补,若术野暴露不理想时,切勿过度翻转肝脏而致破口扩大,可先用纱条填压止血,迅速游离肝周韧带切除肿瘤,使损伤部位得以良好暴露,并缝合修补。若仍有出血,而又无法进一步止血,可用明胶海绵填压出血处,在其上用纱条填塞压迫,但注意不要过紧,以免影响下腔静脉回流,将纱条另一端从切口引出,其旁再放置双套管引流,尽早结束手术。术后一周左右,待血性引流物的量减少后再逐渐拔出。预防肝短静脉出血的要点是:当分离该静脉时,向上牵拉时肝脏不宜用力过猛,宜从下方逐渐向上分离,每遇一根肝短静脉,用蚊式钳钳夹并切断,用细丝线结扎。

在剥离靠近第一肝门或位于中叶下段的肿瘤时,容易撕破门静脉或损伤肝动脉而发生大出血,因左右门静脉干较粗大,在行半肝切除时常因结扎不紧而滑脱出血。若遇此情况,可用双“U ”字交叉缝合肝门,同时打结。我们用此法处理了多例病例,无一例发生门静脉或肝动脉出血。

1.2　手术野广泛渗血　手术野广泛渗血系指手术切口、分

离之创面、肝断面的广泛渗血。多由术前肝脏功能欠佳,术中出血多,又输入过多的库存血引起。术前应重视检查凝血功能,若凝血酶原时间延长3s 以上,术前应予纠正,予肌注维生素K 120～40mg ,每日一次。手术野广泛渗血,是一个危险的征兆。有效的方法是:一面立刻输入适量鲜血,并输注适量纤维蛋白原、凝血酶原复合物或其他凝血物质,如血小板和冷沉淀等;一面用氩气刀喷凝或缝扎止血,或用大块明胶海绵铺垫渗血区,其上用大纱条紧紧填塞压迫,缝合切口,尽早结束手术,3～5天后情况好转时,再逐渐拔出纱条。

2　肝切除术后并发症的防治

2.1　肝切除术后出血　肝切除术后出血包括肝断面和其他

部位的出血,可以发生在术后数小时或数日后。常由术中止

第13卷第3期2001年9月肝　胆　胰　外　科　杂　志

Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery

V ol.13N o.3

Sep.2001

血不彻底,血管结扎线脱落,肝断面部分肝组织坏死,继发感染,引流不畅而使创面积液感染,凝血功能障碍等引起出血。预防的方法是:肝周围韧带往往有许多小血管,尤其是左三角韧带上有比较粗的血管与横膈相通,若合并门脉高压或粘连时,往往还有扩张的静脉,故在分离韧带或膈肌粘连时应仔细止血,尽量缝合肝裸区的后腹壁粗糙面;肝断面出血点应仔细止血;确定无明显出血点后,用生理盐水冲洗肝断面,以去除凝血块,再对拢缝合;肝断面的部分组织坏死,可造成局部感染,缝线随坏死组织脱落而引起严重出血,故对拢缝合时注意供血血管走行和缝合张力;肝切除后引流不畅,可造成创腔积液、感染而导致出血,若考虑有肝内胆管结石合并感染发生可能,则术后充分引流创腔渗出液和应用抗生素;对有出血倾向者,术前必须详细检查凝血功能,并做好充分的术前准备。若术后出血量少,可输注新鲜血和止血药、凝血因子,严密观察出血量。若引流出新鲜血逐渐减少,生命体征平稳,排除出血积于腹腔后,可不必再手术。若出血量仍较大,不易自行止住时,应手术止血。术后大出血合并感染时,则预后较差。故预防是关键。

2.2　上消化道出血　肝切除术后发生上消化道出血常见于两种情况。一是食管胃底曲张静脉破裂出血。肝切除术时破坏了门静脉的部分属支,加之肝细胞肿胀,导致术后门静脉压力进一步升高,极易造成曲张静脉破裂出血。食管胃底静脉曲张破裂出血,来势多凶猛,若处理不当,易造成死亡。故应积极抢救。措施包括应用药物止血和降低门静脉压力;内镜下注射硬化剂或行三腔管压迫止血;若病人情况允许,可考虑急诊手术行脾切除加贲门周围血管离断术,但再次手术多会进一步加重肝脏损害,应慎重进行。预防的方法是:在术前常规行胃镜检查,对有重度食道胃底静脉曲张者,我们在切除肝癌的同时,常规行脾切除加贲门周围血管离断术,可有效防止术后曲张静脉破裂出血。

另一种情况是术后应激性溃疡出血。病人多表现为解柏油样便,严重时亦有呕血。此时应与食管胃底曲张静脉破裂出血相鉴别。术前胃镜检查结果有助于二者鉴别。禁食、口服胃粘膜保护剂及静脉注射制酸剂,常能收到很好的止血效果。预防方法是术后常规经静脉给予制酸剂3～5天。2.3　肝功能衰竭　这是肝切除术后一常见而严重的并发症,也是导致术后死亡的主要原因。肝功能衰竭的发生与肝硬变程度和肝切除量关系密切。此外,在术中出血量多、麻醉和阻断第一肝门时间长等因素的作用下,可出现急性或慢性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭往往在术后立即出现,临床表现为脉搏快,呼吸急促,白球蛋白迅速倒置,凝血酶原时间延长,总胆红素急速上升,同时伴有精神症状,直至昏迷。慢性肝功能衰竭的临床表现与急性肝功能衰竭相似,但发展较为缓慢,经及时治疗多能恢复。

肝功能衰竭重在预防。一旦发生,则预后不良。对严重肝硬变的病人,术前应行保肝治疗,待肝功能正常后再行手术;术中应尽可能地减少肝门阻断时间;术后保证供氧,静滴极化液、谷胱甘肽、甘利欣和维生素。

对肝功能衰竭病人,应积极治疗,每日输入大量葡萄糖,可减少蛋白分解和降低血氨,同时给适量的胰岛素,以促进肝细胞的合成代谢,足量维生素K1、维生素B和维生素C等。维持水与电解质平衡。补充谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸和门冬酸钾镁。静滴适量甲基强的松龙。同时口服乳果糖,以减少氨的吸收。

2.4　胆漏　肝切除术后会有少量胆汁渗出,但多能很快自愈。若引流出的胆汁样腹液日渐增多,则说明有较大的胆管漏存在。此时应保护引流管,防止脱落,同时应注意保持引流管通畅。一般在一个月内多能自愈。对一个月后仍不能自愈者,可行引流管造影或行ERCP检查,以明确胆漏部位,判断有无自愈可能。对较大胆管的断裂(如左、右肝管),多无自愈可能,可试行经内镜下鼻胆管引流或内置管支撑术,多能收到较好效果。经上述措施仍不能愈合者,若病人情况允许,应再次剖腹手术。

胆漏的预防主要是在肝切除时仔细结扎肝断面的胆管。我们的经验是,在肝脏缝合前用干净盐水纱布轻压肝创面数秒钟,取出纱布后观察有无胆汁染色。有染色部位应仔细检查以便发现漏扎的胆管,直至创面无胆汁染色后再缝合肝脏,这样可有效预防胆漏的发生。

2.5　膈下感染　这是一种严重的并发症。肝切除术后混有胆汁的积血,若引流不畅或过早拔除引流管,就可能使液体积于膈下,继发感染,甚至形成膈下脓肿,导致败血症。病人表现为高热不退,上腹部或季肋部疼痛,同时出现全身中毒症状,或伴有呃逆、上腹部压痛、腹肌紧张。怀疑有膈下积液时,即行B超检查,若发现膈下积液,行诊断性穿刺抽液即可确诊。一旦确定膈下积液或感染,应在B超引导下抽出浓液,并注入抗生素或置入PT C引流管持续引流,多可治愈。

术后充分引流是预防膈下积液的惟一方法。

2.6　胸腔积液　这是肝切除术后一较为常见的并发症,尤其是右侧肝切除术后,更为常见。右侧胸腔积液远多于左侧,但均为反应性积液。其原因尚不十分清楚,可能是肝切除术后,肝功能不良,出现低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降所致;因离断肝周围韧带,尤其是右肝膈面裸区,使右侧膈肌缺少一层浆膜,在胸腔负压下,液体进入胸腔;肝周围广泛分离导致淋巴管损伤,引起淋巴引流不畅,亦可能是原因之一。主要是针对上述原因进行预防。

少量胸腔积液可自行吸收,对积液量较多,特别是影响呼吸者,应在B超引导下行穿刺抽液。对反复抽液效果不佳者,可行胸腔闭式引流术,效果较好。在抽液的同时给予利尿剂和白蛋白等,能促进胸腔积液的吸收。另外,若病人伴有呛咳,胸腔穿刺有危险时,我们的经验是:置入深静脉穿刺管于胸膜腔,定期抽或放胸腔积液。

3　参考文献

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