最新上海第二医科大学附属瑞金医院 蒋健ppt课件
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上海交通大学医学院附属瑞金医院ppt课件
上海交通大学医学院附属瑞金医院
• 与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的 舒张功能不全更严重； • 张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重
提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心 肌病的严重度相关。
• 在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能 不全可部分改善
Pozzi M, et al. Hepatology 1997;26:1131–1137 Torregrosa M, et al. J Hepatol 2005;42:68–74
血压波动 心率减慢反应减弱 心率无变化 心率减慢反应减弱
上海交通大学医学院附属瑞金医院
肝硬化患者药物负荷下的异常心血管反应
药物 血管紧张素-II 酪胺 异丙肾上腺素 多巴胺 毒毛旋花甙 预期或正常反应 每搏作功指数上升； 肺楔压不变 血压上升 心率加快 搏出量增加 心室收缩增强 观察到的反应 每搏作功指数上升减 少；肺楔压上升 血压反应减弱 心率加快反应减弱 搏出量无变化 收缩无变化
6874上海交通大学医学院附属瑞金医院3060的肝硬化患者存在qt间期延长随肝脏疾病的严重度平行加重并通常在肝移植后改善对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱确切机制尚不明了上海交通大学医学院附属瑞金医院许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚对于右心室的报道各异包括心内膜下和心肌细胞水肿斑片状的纤维化心肌肥大渗出细胞核空泡化以及异常的色素沉着inserteetal
• 如果开始出现明显的心力衰竭，治疗措 施一般与非肝硬化性心功能不全相似， 包括卧床休息、吸氧、谨慎地使用利尿 剂。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
• 对于使用药物降低后负荷仍有争议
– 与非肝硬化患者充血性心衰时外周循环血管 收缩不同，肝硬化患者外周血管扩张显著， 因此可能对降低前负荷与后负荷的药物耐受 性较低。尤其是血管扩张剂如血管紧张素转 换酶抑制剂，在一些患者中可能引起血压严 重降低
外科内镜-上海第二医科大学附属瑞金医院课件
经内镜机械碎石取石术
内镜下ESWL碎石术
左肝管结石 （取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）
治疗性ERCP
急性化脓性胆管炎内镜治疗
治疗性ERCP
胆道梗阻的内镜治疗 经内镜胆道塑料内支架放置术
胆管癌的内镜治疗 ERBD
治疗性ERCP
恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术
治疗性ERCP
胆道金属内镜内支架放置术
胆道镜技术
术中胆道镜 术后胆道镜
直视胆管内真实面貌
胆道镜技术
•预防胆道术后残留结石
•治疗胆道残留结石 •治疗肝内胆管结石
•内镜保胆取石术，挑战
胆囊切除理论
胆道镜技术 与外科手术
不能否定外科手术的作用
短、直、粗的T管窦道
两者互为补充
十二指肠镜技术
确诊壶腹部癌的 唯一方法
十二指肠镜技术
胰头癌浸润至十二指肠 误诊为溃疡，抗酸治疗无效
十二指肠镜技术
结石嵌顿
自然排石
十二指肠镜技术
十二指肠憩室
基础ERCP
内镜下逆行胰胆管造影术
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
1968年美国McCune首次报道
1978年国内陈敏章首次报道
基础ERCP
基础ERCP
基础ERCP
基础ERCP
二、消化系统内镜的基本结构
电子内镜系统（一）
电子内镜系统（二）
附 件
活检钳
造影导管
细胞刷
三、消化道内镜检查技术
适 应 证
•内镜检查
•内镜治疗 息肉摘除、内镜下止血、异物取出、 食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、 结肠扭转和肠套叠复位、 消化道狭
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骨科教研组制作
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下
骨科教研组制作
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下
最新上海交通大学医学院附属瑞金医院-精选PPT文档
从理论上科学理解、在实践中正确坚持以人为本
要满足人的利益： 坚持以人为本，要在治国理
政的过程中充分体现和代表人民的意愿，坚持发展为 了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，不断 让人民群众得到实实在在的利益，使全体人民朝着共 同富裕的方向稳步前进，最大限度地实现和满足人民 日益增长的经济、政治、文化利益的需求，充分调动 人民的积极性、主动性、创造性。
根本利益为本。与中国共产党提出的始终代表中国最广 大人民的根本利益和全心全意为人民服务的根本宗旨完 全一致。以人为本的人，是指广大的人民群众。以人为 本的本，就是根本，就是出发点、落脚点，就是最广大 人民的根本利益。要始终把实现好、维护好、发展好最 广大人民的根本利益作为我们工作的出发点和落脚点。 就要在一切社会活动中始终把人放在最主要、最突出、 最根本的位置。以人民的需要确定发展目标，依靠人民 推动发展，发展成果由人民共享。强化主人翁意识和责 任，履行好主人翁的权利和义务。
从理论上科学理解、在实践中正确坚持以人为本
要重视人的价值： 一方面要努力学习、刻苦磨
炼，不断提高自己的知识水平、创造能力；要勤奋工 作、勇于创新，为社会多做贡献，履行自己应有的权 利、应尽的义务、应负的责任。另一方面要为每个人 潜能和作用的发挥，提供和创造和谐、有序的体制和 机制、环境和氛围，并能在具体工作中充分发挥每个 人的才智，使人人都能各就其位、各司其职、 各尽其力、各显其能、各得其所，使人的价值得到充 分的体现。
指导思想
全面贯彻党的十七大精神，高举中国特色社会主义 伟大旗帜，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导， 认真学习实践科学发展观，准确把握科学发展观的重要意 义、科学内涵、精神实质和根本要求，紧紧围绕“党员干 部受教育、科学发展上水平、人民群众得实惠”总要求， 进一步解放思想、实事求是、改革创新，进一步增强贯彻 落实科学发展观的自觉性和坚定性。
PowerPoint 演示文稿 - 上海第二医科大学
急诊处理原则
－紧急处理：平卧、勿随意搬动，抗休 克。不宜插导尿管，避免加重损伤及感 染。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。 －后尿道合并直肠损伤：早期立即修补， 结肠造瘘。
－早期处理：局麻下行耻骨上膀胱造瘘术， 经尿道造影明确无尿道狭窄及尿外渗，可拔 除造瘘管。若不能 排尿，造瘘后3个 月行尿道疤痕切除 及尿道端端吻合术。 为早期恢复尿道连 续性，采用尿道会 师术，术后留置导 尿管3－4周。
尿道损伤 (urethral injuries)
分类：
－ 开放型 － 闭合型
男性尿道解剖学特点：
以尿生殖膈为界，分为前后两段。 前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包 括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤 多见。 ※ 尿道损伤早期处理得当很重要。
前尿道损伤
病因：
球部尿道固定在会阴部，会阴部 骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方， 引起尿道球部损伤。
泌尿系统损伤
概述：
1、男性尿道损伤最多见 2、常有合并伤 3、主要表现出血、尿外渗 4、尽早确定诊断，正确合理初期 处理，对预后极为重要
肾损伤(renal trauma)
肾脏自身特点：
肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。
病因：
1、开放性损伤：锐器伤 2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力 3、“自发性”破裂
输尿管损伤
病因：医源性 病理：
1、梗阻 2、输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被 缝在阴道残端 缺血性坏死 1－2周内 形成尿外渗或尿瘘
诊断：
早期诊断及时处理，后果良好。怀疑输尿管 损伤，注射靛胭脂。
处理原则：
1、钳夹伤或小穿孔：留置双J管7－10天 2、输尿管被结扎： 及时松解，切除该段， 端端吻合，留置双J管3－4周
损伤分类：
内科学糖尿病 ppt课件
ppt课件
21
HbA1c 是2型糖尿病微血管和 大血管并发症的预报因素
À¹ Ƽ ĵ ç·ÕÏ µÖ
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
6% 7% 8% 9% 10% 11%
HbA1c ˮ ƽ
S. Haffner 2000/Turner et al BMJ ppt课件
΢ Ѫ ¹Ü ´ó Ѫ ¹Ü
血糖
胰岛素
300
350
血糖 (mg/dL) 胰岛素 (uU/ml)
250
200
150
100
50
0 0 30
NGT 正常人 IGT 糖耐量减退 DM 糖尿病
300
250
200
DM IGT NGT 60 90
150
100
50
0
120 150 180
0
时间(min)
ppt课件
DM IGT NGT 30 60 90 120 150 180
2型糖尿病的易感因素
缺乏运动
遗传
体型肥胖者
瑞 金
年龄
ppt课件
生产过重婴儿 （四公斤或以上）
的母亲。12
糖尿病分型
• 特殊类型糖尿病：
• MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：
• 诊断年龄<25岁
• 至少5年内不用胰岛素治疗
• 无酮症倾向
• 有一定胰岛素分泌
• 有3代以上的家族史
• 有多种基因突变
噻唑烷二酮
(二甲双胍)
胰岛素 分泌
外周葡萄糖
摄pp取t课件
52
口服降糖药的作用部位
阿卡波糖
延缓碳水化合物的 消化和吸收
上海瑞金医院内分泌科PPT文档99页
上海瑞金医院内分泌科
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
骨龄与身高预测
6
目前国内外常用骨龄评估法
Greulich-Pyle 手、腕骨龄图谱法 （ G-P法）
Tanner-Whitehouse手、腕骨龄评分法 （TW2 、TW2- 叶氏、 TW3法）
中国人骨（手、腕）成熟度评分法
（CHN法） 粗略法 手、腕骨龄评估法
精选2021版课件
7
手、腕+
尺骨
+
掌骨 1、3、5
+
近指骨 1、3、5
+
中指骨 3、5
+
远指骨 1、3、5
+
腕骨 除豆骨
钩
共计 （块）
13
C系 T系
(TW2,TW3) (TW2)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
7块 7块 头,
7
20 14
精选2021版课件
8
粗略骨龄评估法
骨化中心
女性(岁) 男性(岁)
尺骨骨骺出现
7-8
豆骨
9-10
拇指内侧籽骨
男13岁，女11岁正常发育腕骨龄已达成熟
腕骨龄不反映世精纪选2变021版异课件
4
骨龄标准的特异性
地域性、种族性、时间性
实际应用只能采用骨发育速度 相类似的骨龄标准替代应用
精选2021版课件
5
骨龄评估临床意义
评价儿童生长发育程度 对某些疾病诊断有助 用于预测成人终身高 指导内分泌临床用药
精选2021版课件
按G-P 法测 BA，用 B-P 表格进行 PH
CHN法与B-P法原理同，用参考表格不同（中国儿童）
(外科学课件)13.2-姜主任上课用结核2016年5月18日
X线检查：KUB+IVU KUB 可见局灶或斑点状钙化
影，亦可见全肾钙化。 IVU 肾结核的典型表 现为
肾盂破坏，边缘不整如虫蚀状，或 由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形， 严重者形成空洞，肾盏完全不显影。 如果肾脏破坏严重，则不显影，称 为无功能肾。故IVU不仅可发现肾 结核的形态改变，也可作为双侧肾 脏分肾功能的检查。
③肾结核伴对侧积水，引 流积水，保护肾功能后，待肾 功好转后切除无功能患肾。
Drug Therapy
Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of CQMU 30
① 生长缓慢。因此多数 抗代谢抑菌药物无效；
② 不能被巨噬细胞分解； ③ 能长期存在活体组织
内，并不发生分裂； ④ 易产生耐药性。
Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of CQMU 07
泌尿系结核病理特点
肺结核 （原发病灶）
Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of CQMU 10
泌尿系结核病理特点
晚期肾结核可发生钙化
钙化常为严重肾结核的 标志，先出现较大脓腔的边 缘，呈斑点状，而后逐渐扩 大至全肾，形成全肾钙化。
全肾钙化时，输尿管常 完全闭塞，患肾的尿液不能 流入膀胱，膀胱结核可逐渐 好转愈合，膀胱刺激症状逐 渐缓解甚至消失消失，尿液 检查趋于正常，这种情况称 之为“肾自截”。
血行感染(90%)
双侧肾皮质结核（90％） （病理肾结核）
抵抗力较强，敏感性较低
影，亦可见全肾钙化。 IVU 肾结核的典型表 现为
肾盂破坏，边缘不整如虫蚀状，或 由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形， 严重者形成空洞，肾盏完全不显影。 如果肾脏破坏严重，则不显影，称 为无功能肾。故IVU不仅可发现肾 结核的形态改变，也可作为双侧肾 脏分肾功能的检查。
③肾结核伴对侧积水，引 流积水，保护肾功能后，待肾 功好转后切除无功能患肾。
Drug Therapy
Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of CQMU 30
① 生长缓慢。因此多数 抗代谢抑菌药物无效；
② 不能被巨噬细胞分解； ③ 能长期存在活体组织
内，并不发生分裂； ④ 易产生耐药性。
Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of CQMU 07
泌尿系结核病理特点
肺结核 （原发病灶）
Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of CQMU 10
泌尿系结核病理特点
晚期肾结核可发生钙化
钙化常为严重肾结核的 标志，先出现较大脓腔的边 缘，呈斑点状，而后逐渐扩 大至全肾，形成全肾钙化。
全肾钙化时，输尿管常 完全闭塞，患肾的尿液不能 流入膀胱，膀胱结核可逐渐 好转愈合，膀胱刺激症状逐 渐缓解甚至消失消失，尿液 检查趋于正常，这种情况称 之为“肾自截”。
血行感染(90%)
双侧肾皮质结核（90％） （病理肾结核）
抵抗力较强，敏感性较低
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MODS临床监测
❖ 肝功能 总胆红素、直接胆红素、转氨酶、乳酸脱 氢酶
❖ 血液 血常规/每天 PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、 FDP、D-二聚体
12
MODS临床监测
❖ 神经系统 意识、瞳孔、四肢肌力及肌张力、生理及病 理反射、脑电图监测、颅内压监测
❖ 肠道 腹胀情况、肠鸣音、腹部移动性浊音、大便隐血， Phi<7.35示缺血、缺氧
14
治疗原则
❖ 1.控制原发病（感染、创伤），其他如抗休克、复苏。 ❖ 2.增加氧供降低氧耗
呼吸机辅助通气PaO2>80mmhg SaO2>90% 心排量提高适当前负荷：CVP/PCWP,扩容，晶/胶↑ 正性肌力
药及降低后负荷药物 增加血液携氧能力 血红蛋白：80-100g/L ，Rbc压积0.30-0.35
发热、寒战、抽搐的对症处理 （体温↑ 1 ℃氧需↑ 7％，氧耗↑ 25％、 寒战：氧需↑ 100-400％）
扩血管药物：多巴胺、多巴酚丁胺
15
治疗原则
❖ 3.纠正代谢紊乱 分解代谢↑（蛋白、脂肪、糖异生）
非蛋白热卡<35Kcal/kg.d（40-50％由脂肪供给） 增加氮供应（0.25-0.35g/kg.d） 应用生长激素与生长因子促进蛋白合成 应用胰岛素强化血糖控制（血糖80-110mg/dl）
行，使自市场调查、研究、开发、设计、采 购、制造、检查、出货、销售、服务为止的 每一阶段的品质都能有效的管理。以提供符 合顾客要求，并获得安心感、满足感的产品 或服务所实施的品质管理活动。
24
这就是所谓的全公司品质经营管理。 （Total Quality Management）T.Q.M 即：所有部门全体人员参与：
上至董事长、总经理、经理，下至课 长、班长、组长，以至于幕后僚人员及 担当者，每一个人都进行品质管理活动。 所有阶段中实施：
从市场调查、产品企划、设计、量 试、量产、检验销售以至于售后服务等 每一阶段均做好品质保证。
25
（二）全公司品质经营管理T.Q.M循环
26
（三） TQM的部门别管理与机能别管理 透过纵向与横向沟通模式运作，有效达到协调之机能， 提高组织运作效能。发挥全公司整体的经营绩效
❖ 微生物 痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流 物反复检验与培养
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MODS诊断
❖ 循环 收缩压<90mmhg持续1h以上或需药物支持 ❖ 呼吸 PaO2/FiO2=<200,双侧肺浸润，左房压不变 ❖ 肾 血肌酐>177mmol/L(2mg/dl)，需血液净化治
疗 ❖ 肝 血胆红素>34mmol/L，GPT >正常2倍/肝昏迷 ❖ 胃肠 上血>400ml/24h，肠鸣（-）、肠坏死/穿孔 ❖ 血液 BPC<50*10^9 /L/降低25％或有DIC表现 ❖ 代谢 糖耐量↓要用胰岛素，骨骼肌萎缩、肌无力 ❖ 神经 GCS<7分
16
治疗原则
❖ 4.糖皮质激素 70年代—大剂量用于感染休克 87年多中心研究得出不同结论 目前主张—中小剂量（200-300mg/d 5-7d）
❖ 5.活化蛋白C
内源性抗凝物质，促进纤维蛋白溶解，抑制血糖皮质激素 成，抑制WBC活化
17
治疗原则
❖ 6.CRRT 能部分清除炎性介质与毒素，推荐用于血流 动力学不稳定的严重感染及MODS
❖ IL-4,IL-10为物质基础
❖ MARS 代表SIRS及CARS并存
7
MODS临床表现
8
MODS临床监测
❖ 循环 心电监护：心率、心律失常、ST-T异常 血压监测：无创/有创（桡A/股A插管） CVP监测：评估血容量、前负荷、心功能、输液量 血流动力学：Swan-Gang漂浮导管测 PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧 饱和度、计算氧输送/氧耗
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MODS临床监测
❖ 呼吸 呼吸异常 ：呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、哮 鸣、紫绀、经皮血氧饱和度监测 肺功能： 潮气量、分通气量、气道压、气道阻 力、 顺应性 X线 /CT： 胸片/1-2天，必要时胸部CT，准确率更 高 动脉血气：及时评估缺氧、CO2潴留、酸碱失衡
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MODS临床监测
❖ 肾功能 尿量/h、尿量/24h、尿常规（糖、蛋白、比 重） 血肌酐及尿素氮必要时测肌酐清除率，留 3h尿，测血及尿肌酐浓度，计算清除率
❖ 7.免疫球蛋白 创伤及感染患者免疫球蛋白↓
少数研究：降低严重感染病死率
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预防及预后
对SIRS/Sepsis及相关病因早诊断、早治疗， 避免进一步恶化
MODS>3个器官 死亡率84％ MODS>4个器官 死亡率几乎100％
19
谢谢！
20
方针管理展开实务
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目录
一、全公司品质经营管理 二、方针管理 三、目标管理 四、方针管理与目标管理之差异 五、方针管理的展开架构 六、经营理念，使命，顾景与基本方针 七、企业经营环境分析与订定中长期计划 八、过去实绩及问题点的掌握 九、方针类别 十、目标之设定
戰略方針管理
部 开发 生技 品管 制造 资材 营业 ×× 机能
Байду номын сангаас
品质保证小组
成本管理小组
機
生产量管理小组
能
提案改善小组
別
新产品开发小组
管
教育训练小组
理
品管圈小组
标准化小组
部門別管理
品管圈活動
上海第二医科大学附属瑞金医 院 蒋健
基本概念
❖ 1973年Tilney“序贯性器官功能衰竭”所谓70 年代综合征
❖ 是急性起病，不同于慢性器官功能不全的叠 加
❖ 与SIRS是因果关系。
2
CARS/MARS
❖ 依据作用力与反作用力推理---有炎症必有抗炎 CARS（compensatory Antiinplammatory Response Syndrome）(代偿性抗炎反应综合症)
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十一、策略、方策之制定 十二、方针展开 十三、实施计划 十四、方针书的作成 十五、方针管理的实施 十六、方针管理与日常管理的结合 十七、方针的管理 十八、方针管理实施问题点 十九、方针管理成功之道 二十、TOP诊断的意义及目的
23
一、 全公司品质经营管理 (一)、 全公司品质经营管理之意义
从企业经营的立场来说 为达成经营的目的—— 结合公司的所有部门全体人员协力合作， 构成一个能共同认识，易于实施的体系， 并使工作标准化，且使所订的各种事项确实实
MODS临床监测
❖ 肝功能 总胆红素、直接胆红素、转氨酶、乳酸脱 氢酶
❖ 血液 血常规/每天 PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、 FDP、D-二聚体
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MODS临床监测
❖ 神经系统 意识、瞳孔、四肢肌力及肌张力、生理及病 理反射、脑电图监测、颅内压监测
❖ 肠道 腹胀情况、肠鸣音、腹部移动性浊音、大便隐血， Phi<7.35示缺血、缺氧
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治疗原则
❖ 1.控制原发病（感染、创伤），其他如抗休克、复苏。 ❖ 2.增加氧供降低氧耗
呼吸机辅助通气PaO2>80mmhg SaO2>90% 心排量提高适当前负荷：CVP/PCWP,扩容，晶/胶↑ 正性肌力
药及降低后负荷药物 增加血液携氧能力 血红蛋白：80-100g/L ，Rbc压积0.30-0.35
发热、寒战、抽搐的对症处理 （体温↑ 1 ℃氧需↑ 7％，氧耗↑ 25％、 寒战：氧需↑ 100-400％）
扩血管药物：多巴胺、多巴酚丁胺
15
治疗原则
❖ 3.纠正代谢紊乱 分解代谢↑（蛋白、脂肪、糖异生）
非蛋白热卡<35Kcal/kg.d（40-50％由脂肪供给） 增加氮供应（0.25-0.35g/kg.d） 应用生长激素与生长因子促进蛋白合成 应用胰岛素强化血糖控制（血糖80-110mg/dl）
行，使自市场调查、研究、开发、设计、采 购、制造、检查、出货、销售、服务为止的 每一阶段的品质都能有效的管理。以提供符 合顾客要求，并获得安心感、满足感的产品 或服务所实施的品质管理活动。
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这就是所谓的全公司品质经营管理。 （Total Quality Management）T.Q.M 即：所有部门全体人员参与：
上至董事长、总经理、经理，下至课 长、班长、组长，以至于幕后僚人员及 担当者，每一个人都进行品质管理活动。 所有阶段中实施：
从市场调查、产品企划、设计、量 试、量产、检验销售以至于售后服务等 每一阶段均做好品质保证。
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（二）全公司品质经营管理T.Q.M循环
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（三） TQM的部门别管理与机能别管理 透过纵向与横向沟通模式运作，有效达到协调之机能， 提高组织运作效能。发挥全公司整体的经营绩效
❖ 微生物 痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流 物反复检验与培养
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MODS诊断
❖ 循环 收缩压<90mmhg持续1h以上或需药物支持 ❖ 呼吸 PaO2/FiO2=<200,双侧肺浸润，左房压不变 ❖ 肾 血肌酐>177mmol/L(2mg/dl)，需血液净化治
疗 ❖ 肝 血胆红素>34mmol/L，GPT >正常2倍/肝昏迷 ❖ 胃肠 上血>400ml/24h，肠鸣（-）、肠坏死/穿孔 ❖ 血液 BPC<50*10^9 /L/降低25％或有DIC表现 ❖ 代谢 糖耐量↓要用胰岛素，骨骼肌萎缩、肌无力 ❖ 神经 GCS<7分
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治疗原则
❖ 4.糖皮质激素 70年代—大剂量用于感染休克 87年多中心研究得出不同结论 目前主张—中小剂量（200-300mg/d 5-7d）
❖ 5.活化蛋白C
内源性抗凝物质，促进纤维蛋白溶解，抑制血糖皮质激素 成，抑制WBC活化
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治疗原则
❖ 6.CRRT 能部分清除炎性介质与毒素，推荐用于血流 动力学不稳定的严重感染及MODS
❖ IL-4,IL-10为物质基础
❖ MARS 代表SIRS及CARS并存
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MODS临床表现
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MODS临床监测
❖ 循环 心电监护：心率、心律失常、ST-T异常 血压监测：无创/有创（桡A/股A插管） CVP监测：评估血容量、前负荷、心功能、输液量 血流动力学：Swan-Gang漂浮导管测 PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧 饱和度、计算氧输送/氧耗
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MODS临床监测
❖ 呼吸 呼吸异常 ：呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、哮 鸣、紫绀、经皮血氧饱和度监测 肺功能： 潮气量、分通气量、气道压、气道阻 力、 顺应性 X线 /CT： 胸片/1-2天，必要时胸部CT，准确率更 高 动脉血气：及时评估缺氧、CO2潴留、酸碱失衡
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MODS临床监测
❖ 肾功能 尿量/h、尿量/24h、尿常规（糖、蛋白、比 重） 血肌酐及尿素氮必要时测肌酐清除率，留 3h尿，测血及尿肌酐浓度，计算清除率
❖ 7.免疫球蛋白 创伤及感染患者免疫球蛋白↓
少数研究：降低严重感染病死率
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预防及预后
对SIRS/Sepsis及相关病因早诊断、早治疗， 避免进一步恶化
MODS>3个器官 死亡率84％ MODS>4个器官 死亡率几乎100％
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谢谢！
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方针管理展开实务
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目录
一、全公司品质经营管理 二、方针管理 三、目标管理 四、方针管理与目标管理之差异 五、方针管理的展开架构 六、经营理念，使命，顾景与基本方针 七、企业经营环境分析与订定中长期计划 八、过去实绩及问题点的掌握 九、方针类别 十、目标之设定
戰略方針管理
部 开发 生技 品管 制造 资材 营业 ×× 机能
Байду номын сангаас
品质保证小组
成本管理小组
機
生产量管理小组
能
提案改善小组
別
新产品开发小组
管
教育训练小组
理
品管圈小组
标准化小组
部門別管理
品管圈活動
上海第二医科大学附属瑞金医 院 蒋健
基本概念
❖ 1973年Tilney“序贯性器官功能衰竭”所谓70 年代综合征
❖ 是急性起病，不同于慢性器官功能不全的叠 加
❖ 与SIRS是因果关系。
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CARS/MARS
❖ 依据作用力与反作用力推理---有炎症必有抗炎 CARS（compensatory Antiinplammatory Response Syndrome）(代偿性抗炎反应综合症)
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十一、策略、方策之制定 十二、方针展开 十三、实施计划 十四、方针书的作成 十五、方针管理的实施 十六、方针管理与日常管理的结合 十七、方针的管理 十八、方针管理实施问题点 十九、方针管理成功之道 二十、TOP诊断的意义及目的
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一、 全公司品质经营管理 (一)、 全公司品质经营管理之意义
从企业经营的立场来说 为达成经营的目的—— 结合公司的所有部门全体人员协力合作， 构成一个能共同认识，易于实施的体系， 并使工作标准化，且使所订的各种事项确实实