糖皮质激素在肾脏病中应用

激素敏感型


激素依赖型
激素抵抗型
激素敏感型

单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发

频繁复发 6个月内≥2次，
1年内≥3次
激素依赖型

激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发
激素抵抗型

激素治疗无效
泼尼松1mg/kg•d治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周
严格掌握适应证 详细了解病人有无禁忌证 遵循疗程和方案 密切观察副作用
糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因

诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；


存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；
肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮 质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；
乙肝相关肾炎 (其它病毒相关性肾炎)
病毒复制 时首选积极抗病毒（B） 肾病综合征：可试用激素或
联合免疫抑制剂

密切观察病毒复制情况
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病



原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤


急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 急进性肾炎(RPGN) 其他肾小球疾病引起的ARF
降低毛细血管通透性，促使水肿消退 抑制趋化因子的产生 抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的 合成减少

抑制缓激肽和中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白 酶的作用
对炎症过程的各个阶段均有作用
免疫抑制作用——T细胞

引起T 细胞减少
T细胞再分布至骨髓 凋亡——未成熟、新活化细胞

抑制T 细胞的抗原递呈
抑制巨噬细胞合成IL-1 抑制MHC II类抗原的表达
一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查异常 (ANA不特异；抗DNA，Sm抗体)
密切追踪
二、轻症表现、尿蛋白＜3g/d 病理Ⅱ型 无大量RBC,肾功正常 三、肾病综合征、尿RBC多少不定、 病理III型、Ⅴ型 肾功能正常 四、肾炎综合征+肾病综合征、 病理Ⅳ型、Ⅲ重型 a or a/c 肾功有损害 五、全身活动性病变和/或肾炎 病理Ⅳ型细胞新月体血管 综合征、进行性少尿Scr↑ 炎、襻坏死 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征 伴血栓性微血管病 七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
原发肾病综合征应用激素的注意事项

仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾 活检确定病理类型后决定治疗方案
单纯性肾病综合征 伴血尿、高血压的肾病综合征 肾活检诊断 明确后用药
疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物
青、少年起病
中老年起病
先用糖皮质激素 有效（激素敏感） 无效（时间） （2-3月内尿蛋白↓） （激素抵抗） 逐渐撤药 巩固 尿蛋白↑ （激素依赖）
泼尼松10-9mol/L， > 200mg/d

细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
泼尼松10-4mol/L

大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
口服用药

成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙） （最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d 为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次 顿服，也可根据临床情况分次口服 减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服
狼疮性肾炎

诱导缓解 泼尼松：1mg/kg/d x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程

维持缓解 小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年？？？
严重水肿 因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可
采用静脉用药

病情严重
应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.51.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程
糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一
机 理（一）
抑制炎症反应

减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8, IFN-α, IFN-β, MCP 2~4 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ


抑制NF-B
抑制烷酸产物 降低血管通透性
糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一
机 理（二）
免疫抑制

抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病

原发性肾病综合征
糖皮质激素在肾脏病 中应用
药理作用 作用机制 给药方法 临床应用 注意事项

药理作用
糖皮质激素作用广泛而复杂 随剂量不同而有差异 √生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程 √药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、 免疫抑制等作用

抗炎作用


抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化


细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
受体介导的基因效应
GC与GR结合

直接作用
GR与GRE结合

间接作用
GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的 转录， 发挥抗炎和免疫抑制作用
不同剂量时的作用机制不同

受体介导的基因效应---经典途径
泼尼松10-12mol/L

受体介导的非基因效应

继发性肾脏疾病
急性肾损伤
原发性肾病综合征
◆ 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型

微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 )） ※ 局灶节段性肾病（FSGS）※
◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型

特发性膜性肾病（IMN）
MCD对激素的治疗反应


清晨顿服的优点和理论依据

内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨 8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体 分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上 腺皮质激素（ACTH） 清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和 ACTH分泌的影响最小 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关


静脉用药

糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点
①较大剂量 ②较长疗程 ③肯定的毒副作用
个体化衡量
治疗疾病 控制减轻 蛋白尿 副作用发生 可能性和 承受能力
尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量
肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项

急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后及时停药并应用激素 30-40ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
激素用量、疗程依病情酙定
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ ◙ ◙
I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗
II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等）
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病

原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤


常见继发性肾病综合征
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变

小儿：
遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜
中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关
狼疮肾炎的分级治疗原则

抑制T 细胞的活化
抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素等
免疫抑制作用——B细胞

在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细胞 的增殖

大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解
对 B 细胞的作用相对较弱
糖皮质激素作用机制

受体介导的基因效应---经典途径 受体介导的非基因效应
III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
◙
甲泼尼龙冲击疗法： 适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程
并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g
病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服泼尼松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）
P20~40mg/d, CTX?
P60~80mg/d+CTX
P冲击治疗 P+CTX
P冲击治疗 P+CTX+抗凝 药物或阿司匹灵 首先降压 不要用P、CTX
需结合整体病变活动情况
活动性狼疮肾炎的分期治疗原则

诱导缓解期
逆转炎症病变， 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 降压、保护肾功能

维持缓解期
复发、保护肾功能
微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病
原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案

足量：泼尼松：1mg/kg· d口服8～12周，一般40～60mg/d FSGS可达16-24周 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢


长期 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右
We relentlessly pursue excellence
我们不懈地追求卓越
远景
谢谢

肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降， 应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；
联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；

遗传性肾小球疾病。
肾损伤及血透对糖皮质激素代谢的影响

经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出 其排泄基本不受肾功能影响

在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质激素转运蛋白 形成弱的、可解离的结合（60%） 短时血透丢失量不大