糖皮质激素在肾脏病中应用
糖皮质激素在肾脏病的应用
糖皮质激素在肾脏疾病的应用糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其代表是皮质醇（氢化可的松）。
正常人体每天皮质醇的分泌量约10-20mg，由下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴通过促肾上腺皮质激素(ACTH)控制，具有昼夜节律，其血液浓度在凌晨时最低，入睡后3~5h开始上升，清晨醒后(上午8点左右)达到高峰，此后有趋于下降。
糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。
糖皮质激素的基本结构是由21个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松的C1＝C2为双键结构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。
氢化可的松则无C1＝C2结构。
C6位甲基化(如甲泼尼龙)，可使亲脂性增加，组织渗透性提高，从而使药物能够快速到达作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。
另外，C位羟基化(泼尼松龙、甲泼尼龙和11氢化可的松等)则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用一方面不会增加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在尼松则C11肝功能损害时应避免使用。
地塞米松C位氟化，9虽然抗炎活性增强，但对HPA轴抑制增加，肌肉毒性增加，而泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙则无氟化。
糖皮质激素的种类和特点（四）目前，在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。
其中甲泼尼龙具有以下药理学特性和优点，是较为理想的糖皮质激素制剂之一。
糖皮质激素是治疗肾小球疾病，尤其是伴有肾病综合症的原发性肾小球疾病的最常用和有效的药物，激素不仅提高患者缓解率，能长期维持肾功能稳定提高患者生存率。
治疗肾小球疾病的机理抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子1L-1、2L-8、淋巴毒素β上调抑制炎症因子TGF-β、IL-10降低血管通透性。
抑制炎症因子的生成免疫抑制与激素治疗反应有关的概念1.缓解尿蛋白转阴或微量（＜0.3g/d）保持3天以上。
糖皮质激素在肾内科的使用
狼疮型肾炎，抗ANCA相关小血管炎肾损害
急性药物过敏性间质性肾炎 •30-40mg／d，尽早用药
急进性肾小球肾炎
糖皮质激素副作用
•激素敏感型 •激素依赖型 •激素抵抗型
治疗方案 •足量 -泼尼松1mg／kg•d 8-12周，PSGS可达16-24周 •减慢 -每两周减10％，20mg／d后更慢
•长期 -以最小剂量5-10mg／d维持半年
继发性肾脏疾病 •狼疮性肾炎，ANCA相关性小血管炎 •急性药物过敏性间质肾炎 •过敏性紫癜肾炎 •乙肝肾，丙肝肾
糖皮质激素在肾内制炎症反应 •免疫抑制 •降低血管通透性，抗休克
常用糖皮质激素特点
需要用糖皮质激素治疗的肾脏病 •原发性肾病综合征 •继发性肾脏疾病 •急进性肾炎
原发性肾病综合征 •单独使用糖皮质激素有效的 -微小病变型MCD -系膜增生性肾炎MsPGN，IgA肾病 -局灶节段型PSGS 需联合细胞毒性药物的 •特发性膜性肾病IMN
内科治疗肾病的方法
内科治疗肾病的方法肾脏是人体重要的器官之一，担负着排泄代谢产物、水电解质调节、促进红细胞生成等功能。
然而，在现代生活方式和环境污染的共同作用下，肾脏问题日益增多，肾病已成为世界范围的公共卫生问题。
内科治疗肾病是一种非侵入性的治疗方法，它通过药物治疗和保持良好的生活习惯，辅助肾脏恢复功能，减轻患者的症状和病情。
本文将介绍几种常见的内科治疗肾病的方法。
一、药物治疗1. 糖皮质激素：糖皮质激素是目前治疗多种肾病的常用药物，如肾小球肾炎、膜性肾病等。
该类药物可以抑制炎症反应，减轻肾脏损伤，同时调节免疫系统功能，从而达到治疗肾病的效果。
2. 免疫抑制剂：免疫抑制剂主要用于治疗自身免疫性肾病，如系统性红斑狼疮肾炎、IgA 肾病等。
它可以抑制异常的免疫反应，减少免疫复合物在肾脏中的沉积，减轻肾脏炎症和损伤。
3. 血压控制药物：高血压是肾病常见的临床表现之一，合理控制血压对于保护肾脏功能至关重要。
常用的血压控制药物有血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂等，这些药物可以通过降低血压和减少肾小动脉收缩，保护肾脏免受高压的损害。
二、饮食控制1. 低盐饮食：摄入过多的盐分会导致体内水分潴留，加重肾脏负担。
因此，采用低盐饮食对于肾病患者非常重要。
建议限制食盐的摄入量，减少加工食品和咸味食品的摄入。
2. 限制蛋白质摄入：适量控制蛋白质的摄入对于患有肾病的患者来说是必要的，这样可以减轻肾脏的负担。
一般来说，每天摄入的蛋白质量应根据肾脏功能的严重程度而定，最好在医生的指导下进行合理的蛋白质控制。
3. 补充足够的水分：适量饮水有助于保持尿液的稀释，减少尿毒症物质对肾脏的刺激。
但需要注意的是，如果伴有严重的水潴留，应遵医嘱适当限制饮水量。
三、生活习惯调整1. 戒烟限酒：烟酒对肾脏具有明显的损害作用，可以导致肾血管收缩和肾小球受损。
因此，戒烟限酒非常重要，有助于改善肾脏病变。
2. 积极锻炼：适当的体育锻炼可以提高心肺功能和免疫力，改善血液循环，有助于促进肾脏排毒功能，减缓肾脏病变进程。
糖皮质激素 糖皮质激素及免疫抑制剂在肾脏病中的应用
0.8
1.0
25mg
1.0
1.0
20mg
3.5
0.8
5mg
4
0.8
5mg
5
±
4mg
5
－
4mg
30
±
0.75mg
*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化
（二）临床药理
? 口服或静注均可吸收
? 可的松和泼尼松须在体内分别转化成 氢化可的松 和泼尼松龙 方能生效，故严重肝功能不全者只宜 应用氢化可的松和泼尼松龙。
? 皮肤
? 皮肤变薄 ? 紫纹 ? 唑疮 ? 多毛
?眼
? 白内障 ? 青光眼
? 免疫系统
? IgG? ? 丧失延迟型过敏反应 ? 感染
全身应用糖皮质激素的副作用（ 2）
? 心血管系统
?高血压 ?动脉粥样硬化
? 血液系统
?淋巴细胞减少 ?嗜酸细胞减少 ?中性粒细胞升高
? 神经/精神
?情绪反常 ?精神分裂
? Immunophilin binding agents
? 环孢素 A (CsA) ? 普乐可复 (FK506) ? 雷帕霉素 (rapamycin)
? Purine synthesis inhibitors
? 硫唑嘌呤 (AZA) ? 吗替麦考酚酯 (MMF)
? Pyrimidine synthesis inhibitor
? 防治方法：缓慢地减量至停药
4. 诱发或加重感染
? 抑制机体防御机能。例如，使原来静止的结 核病灶扩散恶化。
5. 消化系统 并发症： 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌
并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指 肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可 诱发胰腺炎或脂肪肝。
糖皮质激素在各种肾脏疾病中的应用
糖皮质激素在肾脏疾病中的应用糖皮质激素是治疗免疫性肾脏疾病的主要药物，具有强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用甚广。
但其种类繁多，使用不当会造成严重的不良反应，因此，有必要严格掌握其适应证，并规范糖皮质激素的临床使用。
一、糖皮质激素在肾脏疾病中的适应症二、糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。
在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。
口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。
建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。
逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。
静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。
病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程。
三、糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用原则——“足量，慢减，长期维持”起始剂量足首选药物泼尼松为1．0 mg／(kg．d)做为起始剂量，口服8周，必要时延长至l2周。
减量缓慢通常大剂量激素使用8周后，便须减量，每周减量为原先每日剂量的5％～10％。
至0．4～0．5 mg／(kg·d)时，2日药量相加，改为隔日凌晨顿服，以减轻激素不良反应。
当剂量减至20 m~／d左右时症状易复发，则减药更应缓慢，剂量越小，减量宜越慢。
维持时间长最后以最小有效剂量(10 m d)作为维持量再服6个月至1年或更长，也采用隔日凌晨顿服法。
四、糖皮质激素治疗反应的判断在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。
●激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白<0.3g/24h。
局灶节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周。
糖皮质激素在肾脏病中应用PPT课件
综合征、进行性少尿Scr↑ 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗
体综合征 七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
.
7
受体介导的基因效应
GC与GR结合 直接作用
GR与GRE结合 间接作用
GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因 的转录， 发挥抗炎和免疫抑制作用
.
8
不同剂量时的作用机制不 同
受体介导的基因效应---经典途径
泼尼松10-12mol/L
受体介导的非基因效应
泼尼松10-9mol/L， > 200mg/d
细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
泼尼松10-4mol/L
大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
.
9
口服用药
成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙） （最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d
为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次顿 服，也可根据临床情况分次口服
减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服
糖皮质激素在肾脏病 中应用
.
1
药理作用 作用机制 给药方法 临床应用 注意事项
.
2
药理作 用
糖皮质激素作用广泛而复杂 随剂量不同而有差异
√生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程
√药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、 免疫抑制等作用
.
3
抗炎作用
抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化 降低毛细血管通透性，促使水肿消退 抑制趋化因子的产生 抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的
IFN-α, IFN-β, MCP 2~4
上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
抑制NF-B
肾病综合征激素治疗方案
肾病综合征激素治疗方案1. 引言肾病综合征是一种以蛋白尿、水肿和低蛋白血症为特征的疾病群，其中最常见的类型是原发性肾病综合征。
激素治疗在肾病综合征的治疗中具有重要的地位，能够抑制免疫反应，减轻炎症反应，从而改善患者的症状和预后。
本文将介绍肾病综合征激素治疗的方案以及注意事项。
2. 治疗方案2.1 激素选择在肾病综合征的激素治疗中，最常用的药物是糖皮质激素，如泼尼松龙。
糖皮质激素具有抗炎、免疫调节和抗过敏作用，能够有效减轻肾小球的炎症反应，并抑制免疫反应，从而减少蛋白尿和水肿。
2.2 使用剂量根据患者的年龄、体重、病情的严重程度以及肾功能等因素，确定激素的使用剂量。
起始剂量一般为每日1-2mg/kg，最大剂量一般不超过60mg/d。
治疗开始后根据患者的病情和治疗反应，逐渐减少剂量，直至最小有效维持剂量。
需要注意的是，在减量过程中，应定期检查尿蛋白定量，以确保治疗效果的稳定。
2.3 治疗时间糖皮质激素治疗的时间一般为6-12个月，根据患者的治疗反应和病情变化，可适当延长或缩短治疗时间。
在治疗结束后，患者应定期复查肾功能和尿蛋白定量，以及相关的免疫学指标，如C3、C4等。
2.4 联合使用免疫抑制剂在某些情况下，单独使用激素可能无法控制病情，此时可以考虑联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等。
联合使用免疫抑制剂可以增强治疗效果，但也增加了不良反应的风险，因此在使用免疫抑制剂时需要特别注意药物的剂量和监测药物浓度。
2.5 特殊人群的治疗考虑对于老年患者、儿童、孕妇和肝肾功能不全的患者，激素治疗需要特别注意。
在使用剂量时要谨慎选择，并密切监测病情和药物的副作用。
3. 注意事项3.1 药物副作用激素治疗可能会引起一系列的不良反应，包括免疫抑制、糖尿病、高血压、骨质疏松、胃溃疡等。
患者在治疗期间需要定期进行相关检查，如血糖、血压、肝肾功能等。
3.2 感染风险激素治疗可能会增加感染的风险，特别是口服激素。
因此，患者在治疗期间应避免接触病毒和细菌，注意个人卫生，并定期进行相关的免疫学检查。
糖皮质激素在肾脏病合理应用
A
17
４.膜增生性肾小球肾炎
• ：也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，目前无统一治疗方案且糖皮质激素和 免疫抑制剂的疗效也不肯定。但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物 沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者有 效。
A
18
５.系膜增生性肾小球肾炎：
• 强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。
糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。推荐泼尼松（龙）口服60 mg/d(最 多不超过80 mg/d)，第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素；频繁复发者，
。 则糖皮质激素加用免疫抑制剂
A
15
２.局灶节段性肾小球硬化
• 单纯糖皮质激素治疗疗效常有限，且起效较慢， 建议把足量糖皮质激素（1 mg•kg-1•d-1或60mg/d） 持续使用3～4个月作为一线治疗方案，超过6个月 无效者称为糖皮质激素抵抗。应密切监测副反应， 并给予相应的预防措施。对于糖皮质激素依赖或 反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。
A
3
肾上腺皮质激素的分类 按作用时间分类 短效药物 氢化可的松 作用时间8-12h 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙 作用时 长效药物 地塞米松 作用时间36-54h 给药途径 口服、注射、吸入、局部外用
间12-36h。
A
4
临床常用各种糖皮质激素特点
剂型 半衰期 抗炎能力 水钠潴留 等效剂量
肾病综合征应用糖皮质激素治疗的 原则
A
1
糖皮质激素的定义
• 糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾 体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合 成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。
糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用ppt课件
一、糖皮质激素的定义
糖皮质激素（Glucocorticoid,GC） 肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，
其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代 表是皮质醇。
正常人体每天皮质 醇的分泌量约20mg
3
由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上 腺皮质激素（ACTH）控制
下丘脑
– –
长 负 反 馈
CRH
++ 垂体前叶
ACTH
+ 肾上腺
– 短–
负 反 馈
外源性糖皮质激素
糖皮质激素
（抗炎、免疫抑制）
4
糖皮质激素的昼夜分泌规律
5
二、糖皮质激素的生理作用
➢ 糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进
糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原
➢ 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度 、尿氮 负氮平衡
对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次起始剂量为60mg/m2或2mg/kg （最大剂量60mg/d)，直至完全缓解至少3天(2D) 建议完全缓解后给予隔日单次剂量泼尼松（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂 量为40mg隔日）至少4周（2C)
《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》
18
小病变患者或者希望保留生育能力的患者，建议钙 调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5mg/kg/d或者他克莫司 0.05-0.1mg/kg/d，分次服用）持续治疗1-2年。 （2C）
《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》
21
MCD的激素治疗
对于皮质激素抵抗的患者 重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因。（未
糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用
1
参考资料
糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用优秀课件
糖皮质激素治疗肾脏病的机理
• 抑制炎症反应
• 抑制促炎症因子 • 减少炎症部位白细胞聚集 • 抑制NF-B • 抑制烷酸产物 • 降低血管通透性
• 免疫抑制
临床常用各种糖皮质激素的特点
剂型 考的松 氢可的松 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 阿塞松 地塞米松
半效期* 8-12h 8-12h 12-36h 12-36h 12-36h 12-36h 36-54h
激素敏感型
• 单次发病---迅速缓解 • 复发
• 不常复发 • 头6个月内1次，1年内＜3次
• 经常复发 • 6个月内≥2次，1年内≥3次
激素依赖型
• 激素有效 • 减量中复发 • 停用激素2周内复发
激素抵抗型
• 激素治疗无效 • 儿童：8周 • 成人：12周 • FSGS：16-24周
• 根据病理类型决定进一步治疗
原发性肾病综合征治疗流程
单纯性肾病综合征
伴血尿、高血压的肾病综合征
青、少年起病 先用糖皮质激素
中老年 起病
肾活检诊断 明确后用药
疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒性药物
有效(激素敏感) (2-3月内 尿蛋白↓)
无效(时间) (激素抵抗)
逐渐撤药
巩固
尿蛋白↑ (激素依赖)
原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的 原则和方案
病毒相关性肾炎
• 病毒复制时积极抗病毒治疗 • 肾病综合征：激素联合免疫抑制剂
需要用激素治疗的肾脏疾病
• 原发性肾病综合征 • 继发性肾脏疾病 • 急进性肾炎
• 新月体性肾炎
急进性肾炎(RPGN)
l 分为3型
◙ I型：抗肾小球基底膜型 ◙ II型：免疫复合物型 ◙ III型：少，免疫沉积型
糖皮质激素在肾脏病中应用PPT课件
IFN-α, IFN-β, MCP 2~4
上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
抑制NF-B
抑制烷酸产物
降低血管的基本药物之一
机 理（二）
免疫抑制
抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面
.
32
糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点
①较大剂量 ②较长疗程 ③肯定的毒副作用
个体化衡量
治疗疾病 控制减轻 蛋白尿
副作用发生 可能性和 承受能力
尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用
有益于提高患者肾脏和整体的生存质量
.
33
肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项
严格掌握适应证 详细了解病人有无禁忌证 遵循疗程和方案 密切观察副作用
其他肾小球疾病引起的ARF
.
30
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
激素用量、疗程依病情酙定
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31
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 ◙ II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等） ◙ III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
.
10
清晨顿服的优点和理论依 据
内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨 8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体 分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上 腺皮质激素（ACTH）
清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和 ACTH分泌的影响最小
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乙肝相关肾炎 (其它病毒相关性肾炎)
病毒复制 时首选积极抗病毒（B） 肾病综合征：可试用激素或
联合免疫抑制剂
密切观察病毒复制情况
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤
急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 急进性肾炎(RPGN) 其他肾小球疾病引起的ARF
激素敏感型
激素依赖型
激素抵抗型
激素敏感型
单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发
频繁复发 6个月内≥2次，
1年内≥3次
激素依赖型
பைடு நூலகம்
激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发
激素抵抗型
激素治疗无效
泼尼松1mg/kg•d治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周
严格掌握适应证 详细了解病人有无禁忌证 遵循疗程和方案 密切观察副作用
糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因
诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；
存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；
肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮 质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；
狼疮性肾炎
诱导缓解 泼尼松：1mg/kg/d x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程
维持缓解 小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年？？？
抑制T 细胞的活化
抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素等
免疫抑制作用——B细胞
在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细胞 的增殖
大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解
对 B 细胞的作用相对较弱
糖皮质激素作用机制
受体介导的基因效应---经典途径 受体介导的非基因效应
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
激素用量、疗程依病情酙定
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ ◙ ◙
I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗
II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等）
P20~40mg/d, CTX?
P60~80mg/d+CTX
P冲击治疗 P+CTX
P冲击治疗 P+CTX+抗凝 药物或阿司匹灵 首先降压 不要用P、CTX
需结合整体病变活动情况
活动性狼疮肾炎的分期治疗原则
诱导缓解期
逆转炎症病变， 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 降压、保护肾功能
维持缓解期
复发、保护肾功能
抑制NF-B
抑制烷酸产物 降低血管通透性
糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一
机 理（二）
免疫抑制
抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤
常见继发性肾病综合征
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变
小儿：
遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜
中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关
狼疮肾炎的分级治疗原则
清晨顿服的优点和理论依据
内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨 8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体 分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上 腺皮质激素（ACTH） 清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和 ACTH分泌的影响最小 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关
静脉用药
We relentlessly pursue excellence
我们不懈地追求卓越
远景
谢谢
一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查异常 (ANA不特异；抗DNA，Sm抗体)
密切追踪
二、轻症表现、尿蛋白＜3g/d 病理Ⅱ型 无大量RBC,肾功正常 三、肾病综合征、尿RBC多少不定、 病理III型、Ⅴ型 肾功能正常 四、肾炎综合征+肾病综合征、 病理Ⅳ型、Ⅲ重型 a or a/c 肾功有损害 五、全身活动性病变和/或肾炎 病理Ⅳ型细胞新月体血管 综合征、进行性少尿Scr↑ 炎、襻坏死 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征 伴血栓性微血管病 七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
降低毛细血管通透性，促使水肿消退 抑制趋化因子的产生 抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的 合成减少
抑制缓激肽和中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白 酶的作用
对炎症过程的各个阶段均有作用
免疫抑制作用——T细胞
引起T 细胞减少
T细胞再分布至骨髓 凋亡——未成熟、新活化细胞
抑制T 细胞的抗原递呈
抑制巨噬细胞合成IL-1 抑制MHC II类抗原的表达
III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
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甲泼尼龙冲击疗法： 适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程
并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g
病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服泼尼松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）
泼尼松10-9mol/L， > 200mg/d
细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
泼尼松10-4mol/L
大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
口服用药
成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙） （最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d 为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次 顿服，也可根据临床情况分次口服 减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服
微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病) 局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病
原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案
足量：泼尼松：1mg/kg· d口服8～12周，一般40～60mg/d FSGS可达16-24周 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢
长期 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右
继发性肾脏疾病
急性肾损伤
原发性肾病综合征
◆ 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型
微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 )） ※ 局灶节段性肾病（FSGS）※
◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型
特发性膜性肾病（IMN）
MCD对激素的治疗反应
严重水肿 因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可
采用静脉用药
病情严重
应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.51.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程
糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一
机 理（一）
抑制炎症反应
减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8, IFN-α, IFN-β, MCP 2~4 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
受体介导的基因效应
GC与GR结合
直接作用
GR与GRE结合
间接作用
GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的 转录， 发挥抗炎和免疫抑制作用
不同剂量时的作用机制不同
受体介导的基因效应---经典途径
泼尼松10-12mol/L
受体介导的非基因效应
糖皮质激素在肾脏病 中应用
药理作用 作用机制 给药方法 临床应用 注意事项
药理作用
糖皮质激素作用广泛而复杂 随剂量不同而有差异 √生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程 √药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、 免疫抑制等作用
抗炎作用
抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化
糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点
①较大剂量 ②较长疗程 ③肯定的毒副作用
个体化衡量
治疗疾病 控制减轻 蛋白尿 副作用发生 可能性和 承受能力
尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量
肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项
原发肾病综合征应用激素的注意事项
仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾 活检确定病理类型后决定治疗方案
单纯性肾病综合征 伴血尿、高血压的肾病综合征 肾活检诊断 明确后用药
疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物
青、少年起病
中老年起病
先用糖皮质激素 有效（激素敏感） 无效（时间） （2-3月内尿蛋白↓） （激素抵抗） 逐渐撤药 巩固 尿蛋白↑ （激素依赖）