医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表
月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表____月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表检查者: 检查时间:检查项目存在问题处理情况(扣分、扣款)1、患者安全目标2、规范使用与管理抗菌物3、院内会诊管理制度与流程4、出院医嘱和康复指导5、科室质量与安全管理小组6、住院时间超过30 天的患者进行管理与评价7、手术医师资格分级授权管理制度与规范8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机9、麻醉医师资格分级授权管理110、手术安全核查11、重症医学科12、《传染病防治法》、《医院感染管理办法》13、中医科设置、中医诊疗14、复诊疗指南/规范15、康复训练的连续性16、康复相关的医疗文书书写17、定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序18、药事和药物使用管理19、各类手术(特别是?类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定220、药品不良反应和用药错误报告制度21、临床检验管理与持续改进、实施“危急值报告”制度22、实验室制定针对不同情况的消毒措施23、检验报告格式规范、统一24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录25、医学影像设置、布局、设备设施，提供24 小时急诊影像服务26、临床用血的组织管理27、输血治疗病程记录28、输血标本采集流程、输血前核对制度29、血液贮存质量监测与信息反馈的制度30、临床输血过程的质量管理监控及效果评价331、血液透析室设置符合规范、设备的操作规范与设备维护制度32、质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查33、病案首页、病程记录评价34、病历质量控制与评价35、打印的病历文档质控反馈意见(整改内容):被检查科室:__________ 检查者:_________ 4。
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改
进记录表PDCA模板
目的
该记录表的目的是跟踪急诊科医院感染管理的PDCA持续质量
改进过程，以确保有效控制和预防感染的发生。
PDCA模板
计划阶段（Plan）
1. 确定改进目标：明确要改进的方面，例如感染控制政策、培训、设备等。
2. 收集数据：收集与感染管理有关的数据，包括感染发生率、
医护人员培训记录等。
3. 分析数据：利用收集到的数据进行分析，识别潜在的问题和
改进机会。
4. 制定改进计划：基于数据分析的结果，制定可行的改进计划，包括明确的目标和所需资源。
执行阶段（Do）
1. 实施改进计划：按照制定的改进计划，执行相应的措施和行动。
2. 监控进展：定期监控改进计划的实施情况，确保各项措施按计划执行。
3. 记录结果：记录改进计划的执行结果和相关数据，以便后续的评估和分析。
检查阶段（Check）
1. 评估改进效果：根据记录的数据和结果，评估改进计划的效果，判断是否达到预期目标。
2. 分析原因：分析实施过程中的问题和不足之处，找出导致效果不理想的原因。
行动阶段（Act）
1. 提出改进建议：基于对结果和原因的分析，提出详细的改进建议。
2. 调整改进计划：根据改进建议，调整原先的改进计划，确保下一轮改进能够更加有效地解决问题。
3. 继续改进：根据调整后的改进计划，继续进行下一轮的改进活动，实现持续质量改进。
总结
急诊科医院感染管理PDCA持续质量改进记录表PDCA模板的使用可有效促进急诊科医院感染管理的改进工作，确保患者和医护人员的安全和健康。
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
高密市妇幼保健院医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表诗歌是一种抒情言志的文学体裁。
《毛诗-大序》载:"诗者，志之所之也。
在心为志，发言为诗"。
南宋严羽《沧浪诗话》云:"诗者，吟咏性情也"。
只有一种用言语表达的艺术就是诗歌。
中国古代不合乐的称为诗，合乐的称为歌，现代一般统称为诗歌。
它按照一定的音节、韵律的要求，表现社会生活和人的精神世界。
诗的起源可以追溯到上古。
虞舜时期就有相关文献记载。
《诗经》是我国第一部诗歌总集，相传为孔子所整理，关于这个问题学术界尚有争论。
中国古代诗歌历经汉魏六朝乐府、唐诗、宋词、元曲之发展。
《汉书·礼乐志》:"和亲之说难形，则发之於诗歌咏言，钟石筦弦。
" 汉荀悦《汉纪·惠帝纪》作"诗謌"。
唐朝韩愈《郓州溪堂诗》序:"虽然，斯堂之作，意其有谓，而喑无诗歌，是不考引公德而接邦人於道也。
" 明王鏊《震泽长语·官制》:" 唐宋翰林，极为深严之地，见於诗歌者多矣。
"鲁迅《书信集·致窦隐夫》:"诗歌虽有眼看的和嘴唱的两种，也究以后一种为好。
"孔羽《睢县文史资料·袁氏陆园》:"袁氏(袁可立)陆园在鸣凤门内，……每逢佳日节期，州内文人名士在此聚会。
所吟诵的诗歌，后来荟为专集，名《蓬莱纪胜》。
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医院医管办各级质量管理组织职责明确PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
4.原因分析
1.我院医务部门对医疗安全管理委员会会议十分重视，能按时召开。
2.资料的存档方式不同，尚未按等级要求予以汇总归纳、备查。
5.整改计划
1.总结、归纳每季度医疗安全突出问题及整改意见。
2.将材料分层次归纳存档。
2.每季度安全医疗会议作为工作常规定期召开，对该工作方式无需下一轮PDCA改进。
3.档案的建立已较为有效，今后延续执行。
1.经每季度对医疗纠纷事件汇总分析发现，较少发生相同类型的医疗差错，说明相应科室的整改措施有效。
2.10月医疗质量万里行检查及4月市模拟等级检查，对我院医疗安全档案整理予以肯定，对资料查找较为方便。
处理(Action)
1.医疗安全是永恒的话题，无法阻止医疗事件的发生，但通过对每件医疗纠纷的分析、整改，可以有效防止类似事件发生，我院将坚持开展该项工作。
3.将每季度医疗安全突出问题及整改意见进行汇总〈附后〉。
4.将每一份医疗纠纷档案内容健全，将上一年份档案移交档案室。案保存。
6.将医务部门难以解决的问题经医疗安全管理委员会讨论形成会议纪要提交院领导决议〈具体内容见附后会议记录〉。
检查(Check)
质量持续改进记录单
年度：科室：医管办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
各级质量管理组织职责明确
2.预期目标
医疗安全管理委员会每季度1次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性
3.监测结果
问题叙述
监测结果：医疗安全管理委员会每季度均有召开会议，并提出改进措施及落实，但材料需再次整理归档
问题叙述：1.医疗安全是医院的工作核心，作为管理委员会医务科每季度均有召开“安全医疗会议”，分析讨论每件医疗事件的原因，提出改进措施。
医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记录表模板
医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记录表模板日期：_______机构名称：_______督导人员：_______督导目的：_______I. 改进目标（概述改进目标，包括具体指标和预期结果）II. P（计划）1. 改进内容（详细描述需要改进的具体内容和目标）2. 改进策略（列出改进策略和方法，包括培训、宣传、流程优化等）3. 负责人（指定负责人和相应责任分工）III. D（执行）1. 实施计划（记录具体的改进计划执行情况，包括开始时间、执行步骤和执行人员）2. 风险控制（对可能出现的风险进行评估和控制，列出相应的应对方案和责任人）IV. C（检查）1. 数据收集（收集相关数据和信息，用于评估改进效果）2. 数据分析（对收集到的数据进行分析，评估改进效果）V. A（行动）1. 改进措施（基于数据分析结果，提出进一步改进的措施和建议）2. 负责人（指定负责人和相应责任分工）VI. PDCA记录表（列出具体的PDCA记录表，包括计划、执行、检查、行动的具体内容和时间安排）日期 | 计划 | 执行 | 检查 | 行动_________|_____________|_____________|_____________|_________ ____| | | || | | || | | || | | || | | |VII. 结果反馈（记录改进结果，并可附上相关数据和图表）VIII. 总结与评估1. 改进成效（总结改进措施的成效，分析改进目标是否达成）2. 改进总结（总结改进过程中的问题和经验教训，提出改进建议）以上是医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记录表模板，您可以根据实际情况进行相应的修改和完善。
这个模板将帮助您有条理地记录和跟踪改进过程，确保质量与安全目标的实现。
PDCA持续改进记录表
***医院
质量持续改良记录表
注：此表为持续改良FoCUS-PDCA工作记录总表,只记录实施各环节工作的时间及名称,具体工作内容详细记录在后面各分表中.
***医院
质量持续改良记录-发现问题(Find)
***医院
质量持续改良记录-成立组织
(Organize)
质量持续改良记录-原因分析
(understand)
***医院
质量持续改进记录-评估选择”
（select）
***医院
质量持续改良记录-方案(Plan)
5W1H明确方案
方案表（甘特图）
方案
注：灰色柱状表示预定方案；红色箭头表示实际进度,红星表示召开会议
报送:主送:抄送:
***医院
质量持续改良工程状态报告表
四、上周期遗留问题处理
五、本期需解决的问题与求助
六、下周期工作方案。
入院服务流程PDCA持续质量改进记录表PDCA
检查(Check)
1.医务科、护理部多次对相关科室进行定期与不定期检查中发现，设备科、总务科已按“通知”要求设置氧气、电源和床位，各科也能按“通知”要求进行。
2.春节期间，对危重症病人的收治已较以前有很大改善，但仍存在收治难的问题。
2.内科系统走廊加床计划，因病区护理人员缺乏及住院患者的医疗安全问题而执行不利。
3.医务科、护理部检查发现急诊加床措施到位效果良好。
4.据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象
处理(Action)
1.内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。
2.急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.召开四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。
2.院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于2月召开专题会议，协调住院难与急诊留观问题。决定在①内科增加床位②急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区③成立EICU④将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张
3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。
检查(Check)
1.经院领导协调，内科病区内有两个大病房各加1张病床，走廊加3张，共5张，执行部分决议。该情况在医务科检查中发现，也在院领导视察病区发现，理由为护理人员过少。
2.急诊简易房开工兴建，于4月初完成，为急诊室多出2个抢救用房与6张留观床空间。部分缓解急诊留观问题，但患者滞留急诊问题仍严重。
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
医院医务科建立并执行医疗技术管理制度方法PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
4.原因分析
1.12月印发《手术分级管理制度》时未予更新、规范各专业手术分类，对分类不够重视。
2.各手术科室对手术分级管理不够重视，对存在问题有向职能部门反应，但不强烈。
5.整改计划
2.手术医师分级，虽有提到高年资医师〈取得现有职称三年以上〉，但未在制度与手术权限档案中具体体现。
21.手术审批权限与程序未在制度中体现，《围手术期管理办法》提到但不具体
22.《各专业手术分类目录》用甲、乙、丙、丁分类，未按卫生部标准一、二、三、四类手术分类
4.原因分析
1.对制度的制定已有新的要求，09年制定的《手术分级管理制度》已落后。
2.各专业手术分类目录版本过旧，需更改
5.整改计划
1.参照新的标准，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》
2.根据新的制度要求，完善手术医师分级管理档案与各专业手术分类目录
3.组织各科学习并执行新的制度及配套措施
负责人ห้องสมุดไป่ตู้制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据新的标准，参照市二医、丽水中心医院相关制度，结合我院实际制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
建立并执行医疗技术管理制度方法
2.预期目标
完善各专业手术分类目录，更新各级手术医师分级管理档案
3.监测结果
问题叙述
监测结果：各专业手术分类不明确，需更新各级手术医师分级管理档案
问题叙述：1.医务科建立《各级医师手术范围及名单》，10年需更新，以适应临床需要。
医院医务科手术安全核查制度的执行PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.针对市医疗质量万里行检查组意见及等级医院评审标准要求，制定《手术部位标识制度与工作流程》下发执行，编入《规则制度集-医疗分册》。
2.进一步规范《手术安全核查制度》，编入《规则制度集-医疗分册》。
3.对严格执行《手术安全核查制度》规定，这项工作我院已很好开展，无需下一轮PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
《手术安全核查制度》的执行
2.预期目标
严格执行《手术安全核查制度》规定
3.监测结果
问题叙述
监测结果：原《手术安全核查制度》不规范，执行不利
问题叙述：1.7月前，《手术安全核查制度》以医务科通知形式下发，未配置标准《手术安全核查表》。
负责人：制定日期：完强不定期检查，对外二科、骨一科部分对该制度执行不利的医师进行个别谈话。
2.在周会上，由院领导强调该制度对安全医疗的重要性，并要求在科内传达。
3.与麻醉师、手术医师商讨，术前与术后，主刀医师如果不在场，可由一助、二助中的一员进行核对，统一思想。
2.以文件附件形成规范《平阳县人民医院手术安全核查表》。
3.布置手术科室、麻醉科、手术室严格执行《手术安全核查制度》。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.7月中旬，医务科组织大外科、妇产科、麻醉科及其他手术科室医师集体学习《手术安全核查制度》。
2将《手术安全核查表》放在病区，手术前由手术医师夹入病历，由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前进行安全核查，正确记录并签名。
检查(Check)
1.医务科要求手术科室与麻醉科之间互相监督.7，15专项检查发现大部分手术都能做到“三方手术安全核查”，良好执行率95%，部分急诊手术《手术安全核查制度》执行不良。
医院医务科手术安全的监测与报告PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.对手术质量安全的监测指标认识不足，各科医技人员对手术安全的数据收集不够重视。
2.监测数据收集、分析、反馈程序不够完善。
5.整改计划
1.建立手术质量管理的数据库
2.上报“非计划再次手术”、“手术并发症”，加强重大手术审批工作
3.对收集的数据进行分析、反馈
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.规范化手术安全与质量监管工作，建立手术质量管理数据库，充分发挥各电脑系统的操作。
2.继续监控手术安全与质量指标，目前无需下一轮PDCA改进。
1.多次对手术安全检查，风险评估及术后护送情况进行检查整改逐步改善。
2.数据分析，发现我院三级以脑外科术后死亡率3.5%，非计划再次手术比例6.0%，经调查我院脑外科脑外伤重症多，病情反复，容易发生非医源性再次手术，死亡率高。
处理(Action)
1.加强手术科室、切口标识、手术交接、手术安全核查、风险评估及术后护送交接工作，确保手术安全，并规范化手术系列规章制度。
2.建立手术质量管理数据库，统计各类手术例数，术后死亡例数，上报非计划再次手术，手术并发症，医师执行情况，手术风险分类等信息。
3.利用监测工具对收集数据进行分析、反馈。
检查(Check)
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
手术安全的监测与报告
2.预期目标
运用监测数据，分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进
3.监测结果
问题叙述
监测结果：对手术安全与质量监管过程不完善，对监测数据未系统收集。
问题叙述：
以往对手术安全与质量指标的监测仅限于医疗纠纷事件、重大手术审批及切口感染等信息，对手术安全与质量监管不够全面。
医院医务科对医疗安全与缺陷突出问题有持续改进PDCA持续质量改进记录表PDCA模板二
实施(Do)
1.定时召开安全医疗会议。把住院难问题，特别是内科的住院流程进行了设定。
2.医疗纠纷事件要具体科室共同参与处理，科室能更加直观了解医疗缺陷和不足；纠纷处理后，院内相关责任科室和个人按规定进行处罚（具体见每季度个案处理意见）。
3.以周会通报有关安全医疗情况，要求科内传达并执行。
4.将每季度医疗安全突出问题及整改意见挂于院内网医务工作栏目，要求各科下载用于整改，也便于员工吸取经验教训。
检查(Check)
1.2010年三季度差错事件10起，四季度8起，一季度差错事事件报告情况。
3.每月检查科室安全医疗会议和质量会议开展的情况。
质量持续改进记录单
年度：科室：编号
计划（Plan）
1.监测目标
对医疗安全、缺陷突出问题有持续改进
2.预期目标
对医疗安全、缺陷突出问题进行评估和督查
3.监测结果
问题叙述
监测结果：我院医疗投诉和纠纷事件仍然较多，有较大安全医疗的突出问题。
问题叙述：1.7月-3月医疗纠纷登级本及三、四季度和一季度的汇总资料发现医疗制度的执行不严格等问题的存在，医疗不安全因素仍然较多。
4.检查急诊室病人的收住情况和ICU病人的转出情况.
处理(Action)
1.对责任科室和责任人的奖罚列入正常工作，而且要严格按照规定执行。
2.及时在周会和医院内网通报安全医疗情况和医疗安全突出问题。
3.进一步规范医疗活动，使医疗服务制度化，逐步程序化（见医院制度和流程）。
4.该项工作尚需不断改进，择期进入下一轮PDCA改进。
5.整改计划
1.医疗纠纷事件要具体科室共同参与处理，参照安全医疗保证方案责任到人和科室。
医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表
安
控制监督要有记录分析。
全
管
理
与
持
疗
质
量
安
全
4.5.4.1严格执行院内外会诊制度，有医师外出会诊符合管理制度与
管
20 流程，对重症与疑难患者实施多科联合会诊，会诊记录书写符合标准
理
。
与
持
4.5.5.1医院对患者的出院指导及随访有明确的制度与要求，经治医
续
21 师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导、生
4.5.6.2科室有明确的质量与安全指标（住院疾病的总例数、死亡例
数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；
24
单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指 标），科室定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗
医
服务能力与质量评价，有针对性的改进措施。持续改进的效果。各项
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者
16
充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性
率的定期分析和评价资料
4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。有肠道外营养疗法的规范 17 或指南，按处方配置肠道外营养注射剂，符合注射剂配置GMP规范要
要的信息支持。超常规、超剂量、新用途的用药方案履行知情告知。
*4.8.2.1有各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程。有重症
医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医
临床路
径与单
四
病种质 量管理
与持续
改进
4.3.4.1开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理，严格审批， 10 尊重患者知情选择权，相关人员知晓管理制度与审批程序管理的要求
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
P2：
制 定
整 改
措 施
整改措施：
1、利用2天的时间认真学习核心制度中《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》。
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
督导评价人员签名：xxx
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年4月7日
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施
完成
情况
2017年x月x日 xx点在医护办公室，由xx主任主持召开了医疗质量与安全管理中存在的问题专项整改会议，会议中安排了整改措施和流程，安排全科医师认真学习《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》以及改进流程并做到全员知晓和逐项落实。对出现问题的责任人进行绩效处罚。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是否全员知晓。如在发现问题，进入下一个PDCA循环。
将整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
果是否进入下一个PDCA循环
检查人员签名：xxx
P1：
分析问题产生
的原因
第一个问题产生原因：
1、值班医师无视或不熟悉核心制度中值班与交接班制度的内容。
医疗质量管理与持续改进记录表格模板
医疗质量管理与持续改进记录表格模板医疗质量管理与持续改进记录表科室: 麻醉科________年度: __________医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。
PDCA持续改进记录表
是否需要展开PDCA改进：口展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需要调查
计划 (Plan)
1、质量改进小组
2、行动计划：
1)和主管医师护士交流，让患者和家属在规定的时间待在病房。
2) 麻醉医师必须克服困难及时会诊。
3) 麻醉医师会诊时必须认真仔细采集病史。
4) 仔细认真阅读各项化验结果。
3、认加强相关知识培训
时间:2018年9月至 12月真评估 ASA
实施(Do)
1及时和临床医生和护士沟通。
2开会明确会诊患者的重要性。
3认真学习 ASA分级。
4每月检查一次， 按规定评分， 不合格者加强学习。
PDCA持续质量改进记录表
科室麻醉科：
监测项目：麻醉知情同意书和术前访视
1) 患方签字时间是否准确及时。
2) 病史采集是否完整。
3) 化验结果是否完善。
4) ASA评级是否准确。
5) 麻醉医生会诊是否及时。
改进目标：合格率 100%
监测结果：%
指标名称
患方签字
病史采集
化验检查
ASA评级
会诊
病人
收集时间：
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
数值：
30%
95%
98%
88%
75%
背景/问题：
近端时间抽查， 合格率为 80.5%
原因分析：
1) 麻醉医师对术前访视不够重视。
2) 麻醉医师对 ASA 理解不够充分。
3) 麻醉访视时不认真仔细。
4) 患者及家属不能很好的配合。
医疗质量管理持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗质量、安全管理持续改进记录本模板
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：_____________年度：_____________材料目录一、医疗质量与安全管理记录本填写要求二、年度医院和科室医疗质量与安全目标三、科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工四、科室质量与安全控制工作计划五、每月质量与安全控制重点六、质量与安全管理小组活动记录（每月1次）七、质控科督查反馈八、季度质量总结（每3月1次）九、年度质量总结（每年1次）十、科室业务学习（每月最少1次）十一、必要的技能操作（每月最少1次）十二、相关登记本的自查情况十三、公立医院绩效考核指标填报（医疗质量部分）一、医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任、护士长、副主任或技术骨干组成，并设有专职质控员。
2、本质量与安全管理记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全管理目标及具体的工作计划。
4、科室根据医院的医疗质量与安全管理重点内容制订每月管理重点内容。
5、科室质量与安全管理小组每月至少组织一次自查。
6、科室医疗质量与安全管理小组每月至少召开一次会议，每月15日前完成上月质量与安全管理小组，对上月科室质量检查存在问题的整改情况进行效果评价，并针对本月科室质量指标及专项自查存在的问题及医院职能部门反馈的问题认真进行讨论，制定整改措施。
7、科室医疗质量与安全管理小组每季度要组织召开一次季度总结会议，内容主要分析本季度质量与安全管理目标完成情况及本季度质量管理中存在的突出问题，并制定相关的整改措施。
8、每年度要对本年度科室医疗质量与安全管理情况进行总结，内容同季度会议。
9、所有的记录一定要具有延续性，能体现持续改进，每次的记录要与上次记录相对应，要对上月的整改情况进行效果评价。
10、所有的记录应与年度计划相对应，均有参加人员签字（要有照片）。
11、所有记录要求以电子版书写再打印成册，相关人员签字确认。
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如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名：xxx时间：2017年3月7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
督导评价人员签名：xxx时间：2017年3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月5日
C：检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施
完成
情况
2017年x月x日 xx点在医护办公室，由xx主任主持召开了医疗质量与安全管理中存在的问题专项整改会议，会议中安排了整改措施和流程，安排全科医师认真学习《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》以及改进流程并做到全员知晓和逐项落实。对出现问题的责任人进行绩效处罚。
检查时间：2017年3月3日9时
检查内容：
医师交接班记录
督导检查中存 在的
问题
1、3月3日-4日夜班交接班记录空白。
2、2017003256号病历手术安全核查表医师未签字
依据：1、值班和交接班制度。2、手术安全核查制度
检查人员签名：xxx
P1：
分析问题产生
的原因
第一个问题产生原因：
1、值班医师无视或不熟悉核心制度中值班与交接班制度的内容。
2、侥幸不会出现问题。
3、科室负责人对此项工作不重视，没有制定好合理的流程，如果值班人员有紧急情况请假，不知该如何办理。
第二个问题产生原因：
1、手术医师未严格执行手术安全核查制度.
2、麻醉医师、巡回护士、手术医师三方未共同核查。
P2：
制 定
整 改
措 施
整改措施：
1、利用2天的时间认真学习核心制度中《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》。
督导评价人员签名：xxx
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年4月7日
2017整改措施完成情况2017xx点在医护办公室由xx主任主持召开了医疗质量与安全管理中存在的问题专项整改会议会议中安排了整改措施和流程安排全科医师认真学习值班与交接班制度和手术安全核查制度以及改进流程并做到全员知晓和逐项落实
高密市妇幼保健院
医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表
科 室：产x科