脑梗塞病历模板

入院记录

主诉:左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天

现病史:2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视.近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状.今为求进一步治疗,遂来我院，门诊经查以“脑梗塞"收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可,体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦.

家族史：父母均已故，原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查

T:36.7℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:130/90mmHg

发育正常,营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳,查体合作.全身

皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未

触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳

孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异

常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛,听力

正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵

抗，两侧对称,气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运

动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未

闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊

心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.腹软，肝脾肋下未触及；

剑下及左上腹压痛（—);叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常.肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击

痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查.

专科检查

神志清,无失语，无构音异常,一般情况可.嗅觉视力未测，两眼各方

向运动充分，两侧瞳孔等大等圆,直径约3。0mm，直接间接对光反射灵敏，

未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏,左侧咽反射减弱，感觉系统无异

常,左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧

巴彬斯基征（-)左侧（-)。

实验室及特殊检查

腹部彩超示：1。胆囊已切除；2。肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：脑梗塞

医师：

首次病程记录

2017-03—13 11：00

患者＊***＊,男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视.近3天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状.今为求进一步治疗，遂来我

院，门诊经查以“脑梗塞"收住入院，发病来,神志清，精神欠佳,饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体:T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可,嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3。0mm，直接间接对光反射灵敏,未引出眼震.左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱,感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（—）布鲁金斯基征（—）右侧巴彬斯基征(-）左侧（—）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3:辅助检查：腹部彩超示:1。胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞;以及对症支持治疗。

医师：

2017-03—14 08：20

今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛，头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉.饮食欠佳，睡眠欠佳.查体:体温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清，精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛，肝脾肋下未触及,肠鸣音可.嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行

用药。医师：

2017-03-16 09:30

今日查房，患者诉：头痛，头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳。查体:体温36。5℃,血压110/70mmHg，神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软,无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。

医师：

2017-03-17 09:00

今日查房，患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在,无恶心呕吐。饮食欠佳，睡眠欠佳。查体:体温36.6℃，血压120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLU:4.69mmol/L,CHO 5。60mmol/L，TG 1。49mmol/L；经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。

医师:

2017—03—18 09：30

今日查房,患者诉：头痛,头晕好转，无恶心呕吐.饮食可，睡眠佳。查体:体温36。5℃,血压110/70mmHg，神志清,精神差,心肺听诊无异常，腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息，余暂无更改。

医师：

2017—03-20 09:30

今日查房，患者未诉明显不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体:血