骨不连疾病手术治疗与闭合治疗手段指南

骨不连疾病治疗手术治疗与闭合治疗手段

指南

骨不连治疗起来难度较大，不论是手术还是保守，都不能保证100% 痊愈，需要针对具体情况进行个体化治疗。骨不连的手术与闭合治疗共 12 种方法

手术治疗

目前手术治疗仍是骨不连最主要且有效的治疗方法，包括内固定、外固定、骨移植以及各方法的联合应用。

手术方式的选择主要依据骨不连的类型以及病人的全身及局部状况。

80% 的病人骨折愈合良好，无明显的肢体不等长及功能受限情况，可以早期恢复肢体功能，提高生活质量，是治疗的金标准。

但手术治疗创伤大，可能破坏软组织及骨的血供，引起术后并发症，特别是供骨区的疼痛、畸形等。

术前计划：

骨不连治疗起来难度较大，术前一定要进行详细的伤情评估。

制订治疗方案应该要考虑如下问题：

①软组织情况：

在制订治疗方案时必须考虑骨不连周围软组织的状况，如果骨不连处为贴骨瘢痕，骨组织缺少周围软组织的滋养供血，植骨后骨愈合能力差。

且手术容易发生内固定的外露和切口闭合问题，术前需考虑行肌皮瓣转移改善局部软组织状况。

②骨不连的类型

骨不连为肥大型、血管丰富，考虑以合理内固定为主，萎缩型骨不连，除要有合理内固定外，强调大量植骨。

③畸形，短缩及缺损情况：

骨不连时往往合并有成角、旋转、侧移位、短缩畸形或者节段性骨缺损。

制定治疗计划应当考虑这些畸形纠正方法，一般说成角、旋转、侧方移位畸形，经内固定后多能矫正，肢体短缩和严重畸形的矫正可采用截骨和外固定牵引的方式。

④邻近关节活动受限：

骨不连常合并邻近关节活动功能受限。术前应最大限度改善邻近关节活动，以减少术后内固定剪力。

如果术中内固定坚强，可一期行邻近关节的松解术，也能获得满意效果。

2、选择合理的固定材料：

手术治疗的固定一般都主张加压固定。加压固定可以增加骨折端的静态摩擦力，增加纵向挤压力，能使骨折端紧密接触，减少骨折端的裂隙，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。

压应力还可以通过骨折端的电压效应，使骨折端负电位增加，加速骨折愈合进程。

具体的固定方式根据骨不连发生的原因不同而不尽相同，在治疗方法的选择上要遵照「个体化」原则。

3、固定方法特点

①螺钉固定

单纯螺钉固定多用于短管状骨如掌、跖骨骨不连和干骺端骨不连，也可用于移植骨块的固定，一般不单独应用于治疗长骨骨折，但螺钉配合非加压板在长骨的螺旋骨折偶尔使用。

斜形或螺旋形骨折，且骨折斜面长度越长越适用单纯螺钉固定而横行、粉碎性骨折不宜使用螺钉固定。

单纯螺钉固定的缺点是固定强度不够，不利于早期功能锻炼和肢体功能的恢复。目前可吸收螺钉的应用可减免二次手术内固定取出，为骨不连的治疗增添了新的方法。

可吸收螺钉除了主要用于关节内骨折的固定之外，在治疗舟状骨骨不连也取得了良好的效果。

②钢板固定

钢板固定可单独应用，也可联合植骨同时应用。

骨不连的钢板固定可以应用骨皮质凿除、重叠、开槽等手术技术，尽量减小对周围软组织和骨膜的损伤。

如果骨折端没有发生硬化或因重新复位或矫正短缩而造成骨折缺损，则不一定需要植骨，而且这种情况下可以使用非加压的钢板。否则的话就需要应用加压固定。

限制接触性动力加压钢板的应用，既可以起到骨折端加压的作用，又可以减轻对固定部位的应力遮挡，减少并发症的发生。

新近发展的桥形钢板、波形钢板、「间接复位」技术及「微创钢板接骨术」等，使钢板固定远离骨折部位，减少对软组织和骨膜的损伤，从而降低了对骨折局部血供的影响。

钢板固定的缺点是需切开复位，暴露广泛，骨折部位血供破坏多。

钢板禁忌证包括软组织覆盖不足和活动性感染等。此外，当骨不连部位存在骨质疏松时也不宜用钢板固定。

③髓内钉固定

目前除近关节的骨不连外，髓内钉固定几乎取代了钢板固定。

髓内钉的典型指征是无移位的骨折，和有移位但可以使用应用手法复位能够复位良好的骨折。用于骨不连的治疗，髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。

髓内针固定的优点是：

❶对骨折端周围的软组织剥离破坏少，骨折端周围血供丰富，植骨的爬行替代过程短，有利于血供建立与骨折愈合；

❷通过上、下交锁钉完成对骨折端稳定的固定，有效地防止旋转，避免钢板固定所产生的软组织破坏、螺钉松动和应力不足等缺点；

❸在扩髓的同时产生的骨泥具有内植骨作用，还可进行髓内植骨。扩髓和置钉在短期内会影响骨内膜的血供，但是却能够引发骨膜的血管反应，能够刺激骨形成。

完全经皮完成髓内钉内固定技术是不可能的，特别是对于治疗骨不连时。如果需要进行切开，最好进行植骨来补偿对骨内膜和骨外膜血供的损伤。髓内针固定的禁忌证包括活动性感染，儿童等。

④外固定架固定

外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，

优点是：

对机体损伤小，不干扰骨不连周围的软组织，还不影响同时进行的伤口外科治疗；

断端应力分布均匀，无应力遮挡；

局部感染条件下仍可使用。

缺点主要是：

操作复杂，疗程长，并存在针道感染，神经、血管牵拉损伤等并发症，需要较长时间的随访观察。

但是通过术前周密设计，应用过程中及时检查调整，严格按照缓慢、间断加压延长的原则操作，一般可避免严重并发症的发生。

对同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是伴有感染时，外固定架是一种复杂而非常有效的方法。

⑤内外固定同时使用

在胫骨或股骨出现短缩的情况下，有时需要合并使用内、外固定。

使用不带锁定的髓钉能够保持对位对线，但在愈合牢固之前也不能离开外固定架。但使用带锁髓钉打钉时进行近段锁定，患肢达到预期长度后再进行远端锁定。

同时使用外固定有诸多好处，包括减少发生骨折再移位和新生骨骨折的可能性，同时病人使用外固定架的时间也能大大缩短。

⑥植骨（骨移植）

除完全因固定不稳定引起的长骨肥大性骨不连仅需内固定重建

稳定性外，几乎所有的长骨骨不连的治疗都需要植骨。

骨移植分游离和带血管蒂的骨移植。