连续性肾脏替代疗法

连续性肾脏替代疗法

一、基本概念

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24h，目前临床上常根据患者病情，对治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。

二、适应证和禁忌证

1.适应证

（1）肾脏疾病：①重症急性肾损伤（AKI）。伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如 AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。②慢性肾衰竭（CRF）。合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

（2）非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

2.禁忌证

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：

（1）无法建立合适的血管通路。

（2）严重的凝血功能障碍。

（3）严重的活动性出血，特别是颅内出血。

三、原理与方法

1.CRRT的原理

以弥散和对流的方式清除血液中的水分和有毒物质。弥散是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯液及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流是溶质通过半透膜的另一种方式，即为在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。它具有治疗期间心血管状态稳定，生物相容性好，溶质清除率高，能根据患者需求补充大量液体等优点，为营养支持治疗提供了保障。还能清除炎性介质和细胞因子，具有重要的治疗作用。

2.CRRT 的方法

（1）连续动静脉血液滤过（CAVH）：是最早的模式，采用股A-V 压差，驱动血液进入一个高通透性膜、小面积滤器，不用血泵，但需要补充置换液。治疗设备简单，但技术要求高。

（2）连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：血管通路上采取V-V通路，加用血泵，在滤器透析液腔隙孔处逆向输入透析液，其余同上。此法优点是对血流动力学影响小，稳定性好，为临床上最常用

的治疗方法。

四、监测要点

（1）检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。

（2）机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。

（3）治疗过程中注意观察静脉壶液面的高度。

（4）核对患者治疗参数设定是否正确，准确执行医嘱。

（5）专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录1次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。

（6）根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。

（7）发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。

五、并发症及处理

1.低血压

低血压是常见并发症，与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关。另外，过敏反应也是导致低血压的原因之一。可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以避免。血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。

2.感染

管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因，

最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并感染，应积极预防，密切监测，及时发现，良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。

3.血小板降低

RRT可引起血小板降低，严重者需中止 RRT治疗。研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。

4.其他

（1）抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和 HIT。

（2）血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等。

（3）体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应;气体栓塞。

（4）治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压;酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒;代谢：脂质;药物相关：药物动力学改变等。