连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗

一、定义及概述

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。

经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。

二、儿童CBP技术主要内容

1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。主要用于清除过多液体如心脏病术后。

2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。

3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。

4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。主要用于严重全身炎症反应综合征如脓毒症。

5.连续性静-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）是CVVH与CVVHD的有机结合，以对流联合弥散方式弥补对小分子清除，并促进中分子清除，可有效清除小、中大分子物质。主要用于严重全身炎症反应综合征如脓毒症、严重复合伤、心肺复苏后等。

6.连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）在CVVH基础发展起来，通过增加置换液输入量达50～100ml/（kg·h），提高对大、中分子溶质的清除；该置换剂量被认为是“ICU的脓毒症剂量”。主要用于脓毒症治疗。

7.连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）先应用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆通过吸附器进行吸附（树脂）后返回体内；CPFA能选择性去除内毒素、炎症介质和活化补体，对LPS和TNF-a等大分子清除率高。主要用于

治疗脓毒症。

三、儿童适应证和禁忌证

（一）适应证

1.肾脏疾病

（1）重症急性肾损伤（AKI）主要用于存在高分解代谢、血流动力学不稳定和代谢严重紊乱的AKI；存在严重电解质紊乱或酸碱代谢失衡；严重水潴留如心力衰竭、肺水肿、脑水肿；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；以及外科术后及全身反应综合征或脓毒症合并AKI；药物或毒物中毒引起。

（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、严重外伤后或手术后所致全身炎症反应综合征、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重水电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热、先天性代谢性疾病（甲基丙酸血症、枫糖尿症等）。脓毒症合并一个或一个以上器官功能不全。

（二）禁忌证

CBP无绝对禁忌证，但存在以下情况时使用慎重。

1.无法提供或建立合适的血管通路。

2.无法获得适合于小婴儿的滤器。

3.严重的凝血功能障碍及活动性出血，特别是颅内出血。

4.恶性肿瘤等疾病的终末期。

四、治疗前准备

1.选择合适的治疗对象和治疗时机，以保证CRRT的有效性及安全性。

2.对肾功能、凝血功能、血色素水平、心肺状况、血管条件进行评估。

3.ICU医生或肾脏科医生协助进行血液净化处方。

五、治疗时机

1.急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/（kg·h），持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/（kg·h），时间达12小时；其他指征包括：严重酸中毒（pH＜7.20），氮质血症（尿素氮＞30mmol/L），高钾血症（［K＋

］＞6.5mmol/L），尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累，无法控制的高热（T＞39.5℃），进展性无法控制的钠失衡，利尿无效的明显脏器水肿，药物过量，凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。

2.脓毒症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS、严重烧伤等危重病患者应及早开始CRRT治疗。脓毒症的治疗时机目前认为应用的时机为：伴有一个或以上器官功能不全时，即严重脓毒症。

六、血管通路

临时导管置管成功是儿童实施CBP的关键步骤。儿童常用的血管有颈内或股静脉留置双腔导管，青少年还可采用锁骨下静脉。股静脉或右侧颈内静脉插管为首选，左侧颈内静脉置管易发生胸导管堵塞而发生乳糜胸。新生儿和婴幼儿采用单针双腔管常存在置管困难、转流时血流不畅（导管失功能），可采用颈内静脉和股静脉联合置入单腔管（表3.2）。置管时应严格无菌操作，B超引导可提高置管成功率和安全性。

表3.2 新生儿和婴幼儿可用导管型号

七、血滤器或血透器选择

根据治疗方式选择血滤器或透析器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。一般体外容量（管路加滤器总容量）不大于10%体液总量，儿童由于血液容量小，其滤器与管道的选择受到限制。但采用血浆、