肾性贫血小讲课 ppt课件
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肾性贫血小讲课 ppt课件
基础研究 生物标记物 治疗进展
Contents
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Hb与CKD患者死亡率的关系
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临床特点 病理生理学
诊断 治疗和评估
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铁、叶酸、VitB12缺乏
发病机制
EPO 减少
尿毒症毒素的 骨髓抑制作用
慢性炎症反应
定义：皮下注射EPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W) 或静脉注射EPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4 个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵 抗。
常见原因是铁缺乏，其它包括：
➢ 炎症性疾病 ➢ 慢性失血 ➢ 甲状旁腺功能亢进 ➢ 纤维性骨炎
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EPO治疗
❖ EPO抵抗的原因
➢ 铝中毒 ➢ 血红蛋白病 ➢ 营养不良 ➢ 恶性肿瘤：多发性骨髓瘤等 ➢ ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 ➢ 溶血 ➢ 透析不充分 ➢ 脾功能亢进 ➢ EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA)
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EPO治疗
❖ PRCA
诊断：EPO治疗超过4周并出现下述情况，应怀疑PRCA，但确诊
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肾性贫血的治疗
EPO的应用
铁剂的补充
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EPO 治疗
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EPO治疗
❖ 使用时机
无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连 续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫 血病因，应开始EPO治疗
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不同静脉铁剂的安全性特点
High
游离铁毒性危险
Low
蔗糖铁
Iron sucrose
葡萄糖酸铁
Ferric gluconate
Low Mw iron dextran
右旋糖酐铁
High Mw Irondextran
1,Van Wyck DB. J Am Soc Nephrol 2004.15.107-11 2, Horl W et al Nephrol Dial transplant 2007,22(Suppl 3)
检测前应停用静脉铁剂1周
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铁剂治疗
铁剂治疗的靶目标值
HD-CKD: SF >200ng/ml,且TSAT >20% ND-CKD and PD-CKD: SF>100ng/ml,且TSAT >20%.
最适补铁状态
血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml
转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50% SF>800 ng/ml , TSAT>50%不应补铁
皮下注射： 80～120U/kg/wk 静脉注射： 120～180U/kg/wk
✓ Hb<7g/dl应适当增加初始剂量 ✓ 非透析患者或残存肾功能较好者可适当减少初始剂量 ✓ 血压偏高、严重心血管事件、糖尿病患者，从小剂量用起
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EPO治疗
❖ 评估与调整
定期检测Hb水平：诱导阶段应每2～4周一次，维持阶 段每1～2月一次。
Anemia
失血
红细胞寿命缩短
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❖ 促红细胞生成素（EPO）
唾液酸糖蛋白，分子量34kd 90%来源于肾脏，约10%由肝脏产生 产生于肾脏近端小管基底侧的间质细胞 作用于骨髓，促进红细胞生成
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Bone Marrow
红细胞生成过程
Stem cell
必须存在EPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。
⑴ Hb以0.5～1.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持 Hb水平。
⑵ 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于 10,000/μL。 处理：疑诊或确诊的患者应停用EPO。可能需要输血支持，免疫抑 制剂可能有效。 预防：EPO需低温保存。静脉注射可能减少发生率。
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CKD时的缺铁原因
❖应用ＥＰＯ治疗后, 对铁的需要量骤增。 ❖ CKD患者常控制饮食,胃肠功能差，铁剂的摄入少、
吸收差。 ❖ 尿毒症患者需要频繁取血化验，同时血透时残留在
透析管路和透析器中的血都会造成铁的丢失。 ❖ CKD患者常服用碳酸钙、制酸剂影响铁的吸收。 ❖CKD 患者常伴酸中毒，导致铁的转运功能低下。
High
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铁剂治疗
❖ 静脉补铁剂量
若TSAT<20%和/或SF<100ng/ml，需静脉补铁100～ 125mg/周，连续8～10周。
若患者TSAT≥20%，SF≥100ng/ml,则每周一次静脉补 铁25～125mg。
若SF>500ng/ml,补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、 Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使 用静脉铁剂。
低色素性红细胞 < 2.5%
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不同来源的铁剂升高Hb的效果
Hgb(g/dL)
14
12
静脉铁剂
10
*
口服铁剂
*
*
未用铁剂
*
*
8
*
*
*P<.05 vs 静脉铁剂
*
*
**P<.005 vs 静脉铁 剂
6
0
4
8
12
16
时间(周)
MacDougall et al. Kidney Int 1996;50:1694-1699.
公式
❖ 总剂量(mg铁)=体重(kg)×(目标Hb-实际Hb) (g/l) ×0.24+ 体内储备铁量(mg)
≤ ❖ 最大剂量 20mg/kg体重 或者
1g/1疗程× 2疗程/年(体重≥50kg)
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TDI用法
将所给剂量稀释至250-1000ml 0.9%Nacl或 5%葡萄糖溶液中，并静脉滴注4-6小时
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❖ 缺铁的标志
1、血清铁蛋白（SF）＜100ng/mL 2、转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20％ 3、低色素性红细胞比例（PHRC)＞10％
铁剂治疗
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铁缺乏分类
❖ 绝对性缺铁： 血清铁蛋白＜100ng/ml，应静脉补铁。
❖ 功能性缺铁： 表现为TSAT <20%, SF在100—700ng/ml之间。铁被螯合 在网状内皮细胞系统中,铁不能迅速的从网状内皮系统释放 以满足骨髓造血的需要，补充铁剂有效。
如总量>20mg/kg, 则分次给予
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铁剂治疗
❖ 过敏反应
➢ 初次使用时先给予小剂量的试验剂量，观察15min， 若无不良反应，继续给予余下的药液。
➢ 使用时配备心肺复苏设备，医护严密观察。
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www.pptcn.com
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HD患者体内铁分布
45
40
35
stores
30
25
stores
20
stores
15
RBC
10
RBC
Fra Baidu bibliotek
5
RBC
0
No1rmal HD Befo2re EPO HD aft3er EPO
Adapted from Cook and Eschbach. Iron Metabolism and its disorders. Excerpta Medica International Congress Series No.366;
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总剂量注射(Total Dose Infusion，TDI)
40
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TDI的优势 一次治疗接受足够铁剂 缩短住院日，干扰患者生活方式较少 相对于4-6次注射蔗糖铁，性价比更高 确诊需静脉补铁时，推荐TDI
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总剂量注射(Total Dose Infusion，TDI)
根据Hb增长速率调整EPO剂量：初始治疗Hb增长速度 控制在每月1～2g/dl,4个月达标。如每月增长<1g/dl, 除外其它贫血原因，应增加EPO剂量25%；如每月增 长>2g/dl，应减少EPO剂量25～50%，但不得停用。
维持阶段，EPO剂量为诱导期的2/3。若维持期Hb浓 度每月改变>1g/dl，应酌情增加或减少EPO剂量25%。
EPO治疗
❖ 给药途径
皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高，所需剂 量较小；后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较 小。
从使用方便角度考虑，K/DOQI指南建议： HD-CKD —— 静脉注射
ND-CKD or PD-CKD —— 皮下注射
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EPO治疗
❖ 剂量
根据患者的Hb水平、治疗目标、对治疗的反应调整 初始剂量
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铁剂治疗
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铁剂治疗
❖铁的分布
• 分布广泛，几乎所有组织都有 • 成年男性为50mg/kg，女性为35mg/kg体重 • 70％在血红蛋白
10％在肌红蛋白 16－21％为铁蛋白和含铁血黄素(储存铁) 0.2%为参与细胞代谢的血红素酶类 <0.2%为血液中转运铁
BFU-E
CFU-E
Pro-
Reticulocytes RBCs
erythrocyte
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临床特点 病理生理学
诊断 治疗和评估
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肾性贫血的诊断
❖ 慢性肾脏疾病患者，符合肾性贫血特点 ❖ 诊断标准(2006年K-DOQI)
成年男性：HGB<135g/L 成年女性：HGB<120g/L
❖ 网状内皮系统阻滞： 表现为SF急剧增高, 伴有TSAT明显下降。炎症或感染状态 下铁不能从网状内皮系统释放, 对铁剂治疗无反应,需纠正 炎症或抗感染.
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铁剂治疗
❖ 铁状态检测频率 EPO诱导治疗期以及维持治疗期贫血加重时应每月 一次；稳定治疗期或未用EPO治疗的血透患者， 至少每3月一次。
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临床特点 病理生理学
诊断 治疗和评估
Contents
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❖慢性肾脏病贫血治疗指南
➢ 美国 NKF-K/DOQI 指南 ➢ 中国 重组人促红细胞生成素在肾性贫血
中合理应用的专家共识（2007年）
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❖ 贫血治疗的Hb靶目标
Hb水平 11-12g/dl（33-36%） 目标值应在开始治疗后4个月内达到 开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标 血透患者，Hb应采取透前标本测定
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铁剂治疗
❖补铁途径
血液透析患者优先选择静脉铁剂 非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服
补铁
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铁剂治疗
❖ 静脉铁剂种类
右旋糖酐铁 起效慢，给药后7～14天血清铁蛋白上升，可能发生过 敏反应，但诱发氧化应激反应的毒性较小 蔗糖铁 起效快，给药后1～2天血清铁蛋白上升，过敏反应较少 葡萄糖醛酸铁 起效快，给药后1～2天血清铁蛋白上升，量过大易引 起急性铁中毒
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铁剂治疗
❖ 铁状态评估
评估指标 铁储备评估：血清铁蛋白（SF) 100~800ng/ml 红细胞生成的铁充足性评估： 1.血清转铁蛋白饱和度（TSAT) 20~50% 2.低色素红细胞百分数（PHRC) <10% 红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞占 全部红细胞的百分比
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EPO治疗
❖ 给药频率
诱导治疗阶段，不推荐每周一次大剂量使用EPO。 维持阶段，皮下给药者可由biw～tiw调整为qw～biw；
静脉给药者，可由tiw调整为qw～biw。 目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。
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EPO治疗
❖ EPO治疗的低反应性
基础研究 生物标记物 治疗进展
Contents
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Hb与CKD患者死亡率的关系
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临床特点 病理生理学
诊断 治疗和评估
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铁、叶酸、VitB12缺乏
发病机制
EPO 减少
尿毒症毒素的 骨髓抑制作用
慢性炎症反应
定义：皮下注射EPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W) 或静脉注射EPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4 个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵 抗。
常见原因是铁缺乏，其它包括：
➢ 炎症性疾病 ➢ 慢性失血 ➢ 甲状旁腺功能亢进 ➢ 纤维性骨炎
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EPO治疗
❖ EPO抵抗的原因
➢ 铝中毒 ➢ 血红蛋白病 ➢ 营养不良 ➢ 恶性肿瘤：多发性骨髓瘤等 ➢ ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 ➢ 溶血 ➢ 透析不充分 ➢ 脾功能亢进 ➢ EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA)
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EPO治疗
❖ PRCA
诊断：EPO治疗超过4周并出现下述情况，应怀疑PRCA，但确诊
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肾性贫血的治疗
EPO的应用
铁剂的补充
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EPO 治疗
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EPO治疗
❖ 使用时机
无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连 续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫 血病因，应开始EPO治疗
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不同静脉铁剂的安全性特点
High
游离铁毒性危险
Low
蔗糖铁
Iron sucrose
葡萄糖酸铁
Ferric gluconate
Low Mw iron dextran
右旋糖酐铁
High Mw Irondextran
1,Van Wyck DB. J Am Soc Nephrol 2004.15.107-11 2, Horl W et al Nephrol Dial transplant 2007,22(Suppl 3)
检测前应停用静脉铁剂1周
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铁剂治疗
铁剂治疗的靶目标值
HD-CKD: SF >200ng/ml,且TSAT >20% ND-CKD and PD-CKD: SF>100ng/ml,且TSAT >20%.
最适补铁状态
血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml
转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50% SF>800 ng/ml , TSAT>50%不应补铁
皮下注射： 80～120U/kg/wk 静脉注射： 120～180U/kg/wk
✓ Hb<7g/dl应适当增加初始剂量 ✓ 非透析患者或残存肾功能较好者可适当减少初始剂量 ✓ 血压偏高、严重心血管事件、糖尿病患者，从小剂量用起
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EPO治疗
❖ 评估与调整
定期检测Hb水平：诱导阶段应每2～4周一次，维持阶 段每1～2月一次。
Anemia
失血
红细胞寿命缩短
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❖ 促红细胞生成素（EPO）
唾液酸糖蛋白，分子量34kd 90%来源于肾脏，约10%由肝脏产生 产生于肾脏近端小管基底侧的间质细胞 作用于骨髓，促进红细胞生成
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Bone Marrow
红细胞生成过程
Stem cell
必须存在EPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。
⑴ Hb以0.5～1.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持 Hb水平。
⑵ 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于 10,000/μL。 处理：疑诊或确诊的患者应停用EPO。可能需要输血支持，免疫抑 制剂可能有效。 预防：EPO需低温保存。静脉注射可能减少发生率。
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CKD时的缺铁原因
❖应用ＥＰＯ治疗后, 对铁的需要量骤增。 ❖ CKD患者常控制饮食,胃肠功能差，铁剂的摄入少、
吸收差。 ❖ 尿毒症患者需要频繁取血化验，同时血透时残留在
透析管路和透析器中的血都会造成铁的丢失。 ❖ CKD患者常服用碳酸钙、制酸剂影响铁的吸收。 ❖CKD 患者常伴酸中毒，导致铁的转运功能低下。
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铁剂治疗
❖ 静脉补铁剂量
若TSAT<20%和/或SF<100ng/ml，需静脉补铁100～ 125mg/周，连续8～10周。
若患者TSAT≥20%，SF≥100ng/ml,则每周一次静脉补 铁25～125mg。
若SF>500ng/ml,补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、 Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使 用静脉铁剂。
低色素性红细胞 < 2.5%
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不同来源的铁剂升高Hb的效果
Hgb(g/dL)
14
12
静脉铁剂
10
*
口服铁剂
*
*
未用铁剂
*
*
8
*
*
*P<.05 vs 静脉铁剂
*
*
**P<.005 vs 静脉铁 剂
6
0
4
8
12
16
时间(周)
MacDougall et al. Kidney Int 1996;50:1694-1699.
公式
❖ 总剂量(mg铁)=体重(kg)×(目标Hb-实际Hb) (g/l) ×0.24+ 体内储备铁量(mg)
≤ ❖ 最大剂量 20mg/kg体重 或者
1g/1疗程× 2疗程/年(体重≥50kg)
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TDI用法
将所给剂量稀释至250-1000ml 0.9%Nacl或 5%葡萄糖溶液中，并静脉滴注4-6小时
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❖ 缺铁的标志
1、血清铁蛋白（SF）＜100ng/mL 2、转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20％ 3、低色素性红细胞比例（PHRC)＞10％
铁剂治疗
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铁缺乏分类
❖ 绝对性缺铁： 血清铁蛋白＜100ng/ml，应静脉补铁。
❖ 功能性缺铁： 表现为TSAT <20%, SF在100—700ng/ml之间。铁被螯合 在网状内皮细胞系统中,铁不能迅速的从网状内皮系统释放 以满足骨髓造血的需要，补充铁剂有效。
如总量>20mg/kg, 则分次给予
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铁剂治疗
❖ 过敏反应
➢ 初次使用时先给予小剂量的试验剂量，观察15min， 若无不良反应，继续给予余下的药液。
➢ 使用时配备心肺复苏设备，医护严密观察。
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HD患者体内铁分布
45
40
35
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30
25
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20
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15
RBC
10
RBC
Fra Baidu bibliotek
5
RBC
0
No1rmal HD Befo2re EPO HD aft3er EPO
Adapted from Cook and Eschbach. Iron Metabolism and its disorders. Excerpta Medica International Congress Series No.366;
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总剂量注射(Total Dose Infusion，TDI)
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TDI的优势 一次治疗接受足够铁剂 缩短住院日，干扰患者生活方式较少 相对于4-6次注射蔗糖铁，性价比更高 确诊需静脉补铁时，推荐TDI
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总剂量注射(Total Dose Infusion，TDI)
根据Hb增长速率调整EPO剂量：初始治疗Hb增长速度 控制在每月1～2g/dl,4个月达标。如每月增长<1g/dl, 除外其它贫血原因，应增加EPO剂量25%；如每月增 长>2g/dl，应减少EPO剂量25～50%，但不得停用。
维持阶段，EPO剂量为诱导期的2/3。若维持期Hb浓 度每月改变>1g/dl，应酌情增加或减少EPO剂量25%。
EPO治疗
❖ 给药途径
皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高，所需剂 量较小；后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较 小。
从使用方便角度考虑，K/DOQI指南建议： HD-CKD —— 静脉注射
ND-CKD or PD-CKD —— 皮下注射
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EPO治疗
❖ 剂量
根据患者的Hb水平、治疗目标、对治疗的反应调整 初始剂量
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❖铁的分布
• 分布广泛，几乎所有组织都有 • 成年男性为50mg/kg，女性为35mg/kg体重 • 70％在血红蛋白
10％在肌红蛋白 16－21％为铁蛋白和含铁血黄素(储存铁) 0.2%为参与细胞代谢的血红素酶类 <0.2%为血液中转运铁
BFU-E
CFU-E
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Reticulocytes RBCs
erythrocyte
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临床特点 病理生理学
诊断 治疗和评估
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肾性贫血的诊断
❖ 慢性肾脏疾病患者，符合肾性贫血特点 ❖ 诊断标准(2006年K-DOQI)
成年男性：HGB<135g/L 成年女性：HGB<120g/L
❖ 网状内皮系统阻滞： 表现为SF急剧增高, 伴有TSAT明显下降。炎症或感染状态 下铁不能从网状内皮系统释放, 对铁剂治疗无反应,需纠正 炎症或抗感染.
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❖ 铁状态检测频率 EPO诱导治疗期以及维持治疗期贫血加重时应每月 一次；稳定治疗期或未用EPO治疗的血透患者， 至少每3月一次。
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临床特点 病理生理学
诊断 治疗和评估
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➢ 美国 NKF-K/DOQI 指南 ➢ 中国 重组人促红细胞生成素在肾性贫血
中合理应用的专家共识（2007年）
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❖ 贫血治疗的Hb靶目标
Hb水平 11-12g/dl（33-36%） 目标值应在开始治疗后4个月内达到 开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标 血透患者，Hb应采取透前标本测定
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铁剂治疗
❖补铁途径
血液透析患者优先选择静脉铁剂 非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服
补铁
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❖ 静脉铁剂种类
右旋糖酐铁 起效慢，给药后7～14天血清铁蛋白上升，可能发生过 敏反应，但诱发氧化应激反应的毒性较小 蔗糖铁 起效快，给药后1～2天血清铁蛋白上升，过敏反应较少 葡萄糖醛酸铁 起效快，给药后1～2天血清铁蛋白上升，量过大易引 起急性铁中毒
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铁剂治疗
❖ 铁状态评估
评估指标 铁储备评估：血清铁蛋白（SF) 100~800ng/ml 红细胞生成的铁充足性评估： 1.血清转铁蛋白饱和度（TSAT) 20~50% 2.低色素红细胞百分数（PHRC) <10% 红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞占 全部红细胞的百分比
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EPO治疗
❖ 给药频率
诱导治疗阶段，不推荐每周一次大剂量使用EPO。 维持阶段，皮下给药者可由biw～tiw调整为qw～biw；
静脉给药者，可由tiw调整为qw～biw。 目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。
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❖ EPO治疗的低反应性