工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表

工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表

工亡人员基本情况

姓名性别社会保障号

工亡时间本人工资

单位名称

经办人联系电话

供养亲属情况

供养亲属姓名性别社会保障号

与亡者关系是否

孤寡

联系电话

供养亲属抚恤

金发放户名

开户行名称

账号

发放联系地址邮编

所在单位意见

（章）

年月日社保经办机

构受理意见

经办人：

年月日

填表说明:

一、工亡职工有多位供养亲属的，一人一表，一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料：

1、供养亲属身份证；

2、亲属关系证明原件1份；

3、供养亲属无生活来源证明原件1份（18周岁以上提供）（非必要）；

4、户籍地社保机构开具未享受养老待遇证明原件1份（男60周岁以上，女55周岁以上供养人员需提供）（非必要）；

5、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；

6、完全丧失劳动能力的证明原件1份（18周岁以上，男60周岁、女55周岁以下提供）（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）（非必要）；

7、民政部门出具的孤儿、孤寡老人的相关证明（非必要）

8、工亡职工死亡证明复印件1份（伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供）；

9、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；

三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。上述材料中，如建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）。