DIC的发病机制和功能代谢变化..
DIC的原因和发病机制
DIC的原因和发病机制第⼀节DIC的原因和发病机制⼀、组织或细胞损伤★《组织或细胞损伤引起DIC 的机制》【重点】⼤⼿术、外伤、感染、产科意外（胎盘早剥，宫内死胎，⽺⽔栓塞）、恶性肿瘤或实质性脏器坏死等情况下，损伤组织或细胞表⾯暴露出组织因⼦并释放⼊⾎，凝⾎因⼦Ⅶ通过Ca2+与组织因⼦形成复合物同时因⼦Ⅶ被激活为活化的Ⅶa。
Ⅶa-TF复合物即可激活因⼦Ⅹ，通过传统通路启动外源性凝⾎系统，也可激活因⼦Ⅸ，通过选择通路启动内源性凝⾎系统，从⽽启动凝⾎反应。
⼆、⾎管内⽪损伤※《内源性凝⾎系统如何启动，⾎管内⽪细胞损伤的原因及其引起DIC的机制》【重点】内源性凝⾎系统的启动因⼦是Ⅻ因⼦。
表⾯带负电荷的物质（如胶原、内毒素等）与⾎液中的⽆活性的Ⅻ因⼦接触后，使Ⅻ因⼦中精氨酸残基⽴体构型发⽣改变。
作为丝氨酸蛋⽩酶活性部位的丝氨酸残基暴露，使其成为具有活性的Ⅻ因⼦（Ⅻa）。
另⼀⽅⾯，激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋⽩酶可⽔解Ⅻ或Ⅻa⽣成Ⅻf，Ⅻf作为激肽释放酶原激活物使激肽释放酶原变成激肽释放酶，后者进⼀步促进Ⅻ因⼦激活，加速内凝反应。
⽺⽔、转移的肿瘤细胞及其他异物颗粒在⾎液中通过表⾯接触，激活Ⅻ因⼦，可启动内源性凝⾎系统。
细菌、病毒、螺旋体、⾼热、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物以及内毒素等，在⼀定的条件下，均可损伤⾎管内⽪细胞。
内⽪细胞损伤，⼀⽅⾯，使带负电荷的胶原暴露，与⾎液中Ⅻ因⼦接触，激活Ⅻ因⼦，启动内源性凝⾎系统。
另⼀⽅⾯，内⽪细胞损伤，暴露组织因⼦或表达组织因⼦，也同时启动外源性凝⾎系统，导致DIC。
ⅩⅡ a和ⅩⅡf还可相继激活纤溶、激肽、补体系统，进⼀步促进DIC的发展。
三、⾎⼩板被激活，⾎细胞⼤量破坏（⼀）⾎⼩板被激活《膜糖蛋⽩的种类和功能》⾎⼩板质膜是⼀种典型的双层磷酯结构，在内层与外层磷酯间散布着膜糖蛋⽩（glucoprotein,GP），这些GP多数是⾎⼩板的受体。
⾎⼩板的聚集和粘附是通过GP介导的。
病理生理DIC
弥散性血管内凝血（DIC）概念:由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。
DIC的特征：广泛微血栓形成、凝血功能障碍凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝临床表现：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血一、DIC的原因和发病机制引起DIC的原因很多，最常见的是感染性疾病。
DIC可以由单一因素或同时由多种原因引起。
其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。
（一）、DIC常见原因：感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术严重软组织创伤、大面积烧伤等1、凝血系统凝血过程三个阶段：内凝途径/外凝途径-→凝血活酶形成（Ⅹa、Ⅴ、PL、Ca2+）-→凝血酶生成-→纤维蛋白生成●凝血活酶形成的作用：●反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化；●诱导血小板的不可逆聚集；●激活Ⅻ、ⅩIII；●激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性（1）内源性凝血系统：血管内皮损伤-→接触胶原-→各种凝血因子（2）外源性凝血系统：组织损伤-→组织因子-→各种凝血因子共同途径是形成：凝血酶原激活物-→凝血酶原-→凝血酶-→纤维蛋白原-→纤维蛋白-→交联纤维蛋白凝块2、抗凝血系统（1）体液抗凝：组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统（2）细胞抗凝：单核巨噬细胞，肝细胞纤维蛋白降解产物：纤溶酶具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。
（二）DIC的发生机制1.组织因子释放，启动凝血系统组织损伤（创伤、产科意外等）、肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏可释放大量组织因子（TF）入血＋Ca2＋＋F Ⅶ凝血酶原激活物凝血酶促进DIC发生常见于：1）.产科意外：约占DIC病例的8.6~20%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等。
DIC
严重感染引起DIC的发病机制
1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS 的表达明显减少 2 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板 激活剂，促进血小板的活化、聚集。 3 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细 胞 4 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而 PAI-1产生增多。
损伤VEC
血小板的活化、聚集
严重感染引起DIC的发病机制
1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS 的表达明显减少 2 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板 激活剂，促进血小板的活化、聚集。 3 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细 胞 4 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而 PAI-1产生增多。
羊水栓塞 胎盘早期剥离 宫内死胎 妊娠中毒症 子宫破裂 腹腔妊娠 剖腹产手术
恶性肿瘤引起DIC
肿瘤坏死 释放TF 某些肿瘤分泌粘蛋白 TF活性 分泌前凝血物质 激活I因子 分泌蛋白分解酶 激活X因子 引起血小板聚集和释放
相 互 关 系
凝 血 系 统 与 纤 溶 系 统
第三节
弥散性血管内凝血
概念
在某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而引 起的以凝血机制障碍为主要特征的复杂病理过程。
临床表现:
出血
低血压/休克
器官功能障碍
溶血性贫血
DIC凝血与抗凝的变化过程
Ⅻa, Ⅹa TF Ⅶa
Ca2+
Ⅶ TF-Ⅶa复合物
Ⅹ 凝血酶原 纤维蛋白原 凝血酶
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
DIC
四、其他 1.微循环障碍 休克→MC障碍→血液淤滞→红 细胞聚集、血小板粘附
酸中毒及内皮细胞损伤
肝、肾血供↓→凝血、纤溶产 物清除↓
2.止血药（纤溶抑制剂）使用不 当，使纤溶过度抑制
纤溶蛋白溶解系统活性受抑→微 血栓不易分解→促进DIC的形成。 见于：不恰当地应用6-氨基已酸、
纤维蛋白原 纤维蛋白单体
凝血酶
纤维蛋白单体可溶性复合物 （FM+X）
硫酸鱼精蛋白(或乙醇）
FM
X
自我聚合
沉淀 血浆鱼精蛋白副凝试验原理
㈡休克
DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！
致病因素
激肽、补体、 纤溶系统激活
凝血系统激活
微血栓形成
出血
回心血量
心泵功能
血管扩张、外周 阻力，通透性
休克
有效循环血量
FDP概念： 纤溶酶水解纤维蛋白原
（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生 的多肽片段
FDP的检查
w 血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验） 正常：（－）
DIC：（+） 意义：检查FDP X片段的存在。
纤维蛋白（原）
纤溶酶
FDP （X、Y、D、E）
2.外科手术及外伤：约占12.7~15% 见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积 烧伤、挤压综合征
3.肿瘤组织大量破坏：约占20~28.3% 多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。 可见于前列腺、胃、肺、肾、乳腺、胰腺、 胆道等癌肿，以广泛转移者易诱发DIC。
4.实质脏器坏死
11 2020/3/20
DIC
清除激活的凝血因子削弱
例如： 例如： 长期大剂量使用糖 皮质激素； 皮质激素；内毒素性休 克；严重的酮症酸中毒
巨噬细胞吞噬
DIC的诱发因素 DIC的诱发因素
一、单核吞噬系统功能障碍 二、肝功能严重障碍
1. 肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分； 肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分； 2. 肝脏产生蛋白 、ATⅢ等抗凝物； 肝脏产生蛋白C、 Ⅲ等抗凝物； 3. 肝能合成凝血因子，灭活某些活化的凝血因子 肝能合成凝血因子， 妊娠、酸中毒等。 三、血液高凝状态 妊娠、酸中毒等。
受损EC产生 等凝血因子； 受损 产生PAF、vWF等凝血因子； 产生 、 等凝血因子 EC产生的抗凝物质有： 产生的抗凝物质有： 产生的抗凝物质有 PGI2、血栓调理蛋白（TM） 血栓调理蛋白（ ） 血管结构示意
血管结构示意 图
K
胶 原 Ⅻ 固相激活
PK Ⅻa
三、血小板的激活
①
血小板粘附在内皮下胶原
血栓形成过程
血小板不可逆聚集并释放
血小板激活的同时使GPⅠ 血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活 。 GPⅡb/Ⅲ GPⅠ b通过vWF使 GPⅠ 通过vWF使 血小板与胶原结合； 血小板与胶原结合； GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋 GPⅡb/Ⅲ 白原的受体，作用： 白原的受体，作用： 通过“搭桥” ①通过“搭桥”使血 小板聚集； 小板聚集； 通过信号转导， ②通过信号转导，使 血小板细胞骨架再构筑， 血小板细胞骨架再构筑， 导致变形、聚集。 导致变形、聚集。
典型病例
讲授内容
概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化----临床表现 防治的病理生理基础（自学）
DIC的病因 DIC的病因
病理生理学课件-DIC(病理生理学)
DIC发病机制
大量TF入血 Ⅶa-TF复合物 启动外源性凝血系统 凝血酶增加 广泛微血栓形成
DIC
➢血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统
缺氧、酸中毒
严重感染、内 毒素、抗原抗
血管内皮损伤
体复合物等 抗凝血功能
激活Ⅻ
（+）
激肽系统 补体系统
启动内源性凝血系统
血管内皮细胞
PGI2 NO
ADPnase
大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强
出血\休克\器官功能 障碍\溶血性贫血
➢分型(自学）
•按DIC发生快慢分型
急性型、亚急性型及慢性型
•按DIC的代偿情况分型
代偿型、失代偿型及过度过偿型
DIC概念
致病因子
凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血
凝血酶增加,广泛微血栓形成
•关键： 凝血酶增加
20
肝脏
10
内 源 性 凝
K
P
胶 HK K
原
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ
Ⅺa
Ⅻa
TF Ⅹa
Ⅶa Ⅶ
Ca2+ 选择通路
外 源 性 凝
血 系
Ca2+
血
Ⅸ
Ⅸa
Ⅸ 传统通路
系
统
Ⅷa PL+Ca2+
统
Ⅹ
凝血酶原 激活物
Ⅹa Ⅴa
PL+Ca2+
Ⅹ 纤维蛋白原
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白单体
ⅩⅢ Ca2+
稳定的纤维蛋白
➢组织因子释放,启动外凝系统
大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强
病理生理学-弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血（DIC）考纲：九、弥散性血管内凝血（DIC）1.病因和机制2.影响因素3.功能与代谢改变一、定义弥散性血管内凝血（DIC）——是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓（高凝状态），继而因凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强（低凝状态），机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。
主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。
二、病因三、发病机制（一）DIC的发生1.组织损伤——组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。
富含TF的组织有前列腺、肝、脑、肺、胰等2.血管内皮细胞损伤——凝血、抗凝调控失调3.血细胞破坏（1）红细胞大量破坏（2）白细胞的破坏或激活（3）血小板被激活4.促凝物质进入血液如：急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血、蛇毒，如锯鳞蝰蛇毒、肿瘤细胞、羊水……组织损伤后导致DIC的机制主要是A.PC——蛋白酶C——抗凝物质B.AT- Ⅲ——抗凝血酶Ⅲ——抗凝物质C.肝素——抗凝物质D.TFPI——组织因子途径抑制物——抗凝物质E.TF——组织因子——启动外源性凝血途径『正确答案』E引起DIC的常见原因不包括A.恶性肿瘤B.严重创伤C.严重感染D.异型输血E.蛇咬伤中毒『正确答案』E（二）DIC的发展发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓血液处于高凝状态·凝血时间↓·血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态，有出血表现·血小板计数↓·凝血酶原时间↓·纤维蛋白原含量↓·出血时间↑·凝血时间↑继发纤溶亢进期纤溶系统激活→产生大量纤溶酶；→纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血·FDP↑·凝血酶时间↑·3P试验（+）DIC时，血液凝固性表现为A.凝固性增高B.凝固性降低C.凝固性先增高后降低D.凝固性先降低后增高E.凝固性无变化『正确答案』C急性DIC过程中，各种凝血因子均减少，其中减少最为明显的是A.纤维蛋白原B.凝血酶原C.Ca2+D.FⅫE.FⅤ『正确答案』A四、影响因素——DIC诱因（一）单核吞噬细胞系统功能受损（二）肝功能严重障碍（三）血液高凝状态（四）微循环障碍（五）医源性因素（一）单核吞噬细胞系统功能受损>>生理作用：单核吞噬细胞系统具有吞噬功能，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）等。
病理生理学DIC
弥散性血管内凝血（DIC )：是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。
微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。
DIC的原因和发病机制1组织因子释放入血，启动外源性凝血系统2血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3血细胞大量破坏4其他促凝物质进入血液1红细胞破坏←血型不符输血、疟疾、PNH--阵发性睡眠性血红蛋白症①释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集; 膜磷脂浓缩凝聚大量凝血因子凝血2白细胞的破坏和激活。
原因：内毒素刺激，白血病治疗。
机制：释放TF样物质，启动外凝系统3血小板激活。
原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损。
机制：激活、粘附、聚集急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶激活凝血酶原蛇毒激活凝血酶原，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质激活FⅩ羊水含有组织因子样物质抗原抗体复合物活化FⅫ、血小板DIC时机体功能、代谢变化1出血2器官功能障碍3休克4贫血皮肤瘀斑，紫癜。
呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血出血机制(一)凝血物质被消耗而减少(二)纤溶系统激活(三)FDP、FgDP形成。
FDP：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP,FgDP）。
功能：妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。
微血管内微血栓大量形成→器官缺血、缺氧→组织坏死→功能衰竭肾上腺---沃弗综合征DIC时，红细胞粘着、悬挂在纤维蛋白性微血栓网上，随血流冲击破裂而导致引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。
外周血涂片中可见一些形态特殊的红细胞，称裂体细胞，是诊断DIC的重要参考指标。
DIC
凝血与抗凝血平衡紊乱(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)1.凝血与抗凝血平衡2.弥散性血管内凝血定义组织因子TF3.DIC的发生机制4.DIC对机体的影响一．凝血与抗凝血平衡Coagulation-anticoagulation homeostasis Array一、凝血系统Coagulation Cascade1.三个阶段：1 .因子FX激活成FXa（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成）3 .纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn)（纤维蛋白的形成）组织因子TF2.因子FX激活成FXa1. 外源性凝血途径(1) 组织因子（tissue factor,TF）(2) VII因子的激活VIIa，Xa组织因子, VIIa，Ca2+(3) 传统通路（classical pathway）(直接）+选择通路(alternative pathway) (IXa )2.内源性凝血途径（XII）(1) 接触激活（带负电荷物质）(2) 酶性激活PK-XI-HK-XII复合物激肽释放酶，纤溶酶和胰蛋白酶XII、XIIa→XIIf（碎片XIIf）3. 共同凝血途径（X）凝血瀑布反应过程凝血酶可使血小板活化，从而启动凝血过程。
血小板又可促进凝血因子产生，相互促进血小板不属于凝血系统，但参与血栓形成过程!二、抗凝血系统1. 细胞抗凝（1）单核吞噬细胞系统（吞噬凝血因子）（2）肝脏合成抗凝物质AT-III, PC，Plg灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C抗凝血酶Ⅲ (AT-III) 肝素 TFPI（1）蛋白质C （protein C, PC ） 肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM)：与凝血酶结合形成活化的蛋白C活性蛋白C （APC) ，使凝血因子Va, VIIIa 失活;限制Xa 与pt 结合；促t-PA, u-PA 释放，促纤溶（2）抗凝血酶III （antithrombin III,AT-III ） 肝脏、VEC 合成, 主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。
病理生理学_dic
五、DIC的分期
分期 高凝期 消耗型低凝 期
凝血状态 凝血酶增多，微血栓形成 凝血因子，血小板因消耗 而减少；纤溶系统激活
表现 血液高凝状态 血液低凝 出血 出血明显
继发性纤溶 亢进期
纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生,FDP形成
表2 DIC各期特点及实验室指标变化
凝血功能 纤溶 血栓 出血 高凝期 消耗性 低凝期 (高凝)
影响DIC发生发展的因素
微循环障碍
休克导致微循环障碍
巨大血管瘤时微血管血流缓
慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤 溶功能受损
血液快速流动
血液快速流动
血液快速流动
血液快速流动
血液快速流动
轴流 边 流
血液流动缓慢
轴流
边 流
血液流动缓慢
轴流
边 流
血液流动缓慢
轴流
边 流
血液流动缓慢
轴流
病因很多,主要有四大病因
感染性疾病
恶性肿瘤 产科意外 创伤及手术
感染性疾病
病因
细菌感染、败血症 病毒性肝炎 流行性出血热 病毒性心肌炎
细菌感染、败血症
病因
大肠杆菌的菌毛
病毒性肝炎
流行性出血热
病毒性心肌炎
恶性肿瘤
消化系统 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统 白血病 病因 泌尿系统 前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎
图示微血栓内 的血小板
这张图看起来像是红 血球粘在了粘性网上 ，形成血液凝块。位 于中间的那个细胞是 白血球。
（二）DIC发病机制
促凝物质释放入血
转移瘤细胞、 羊水及其它颗 粒物质等 胰蛋白酶及锯 鳞蝰蛇毒等
第九章弥散性血管内凝血(DIC)DIC的概念是什么
DIC又为什么能引起和加重休克？
一、休克——微循环功能障碍
DIC 与休克互为因果，形成恶性循环，休克使DIC的原因和诱因。
DIC 时休克的机制：
1.DIC
毛细管，微血管广泛血栓形成 回心血量↓
广泛性出血 → 血容量↓
缺血缺氧 ↓
心肌受损 ↓
心缩力 ↓ ↓
心输出量 ↓
8
ABP↓
2.DIC → 循环血中 Ⅻf↑，凝血酶和纤溶酶↑ → 激活 →
DIC晚期出现MSOF的机制是什么？
7
二.器官功能障碍——多发性微血管栓塞 1.DIC的基本病变：是微血管内形成微血栓，其性质：
血小板血栓：早期 纤维蛋白血栓：发展过程中 可出现在全身各处，也可在局部形成。
2.微血管中血栓形成主要是阻塞局部的微循环，造成缺血，局灶型坏死：微血栓对 机体的影响。 3.出现多发性器官栓塞：其中以肾、肺、肾上腺、脑等，轻者可影响器官的部分功 能，重者累及器官，MOF。
刺激
2
* 急性早幼粒细胞性白血病患者 化疗、放疗 WBC大量破坏 → 释放TF样物 →促 进DIC 发生。
* RBC大量破坏→ 释放大量ADP，它作为血小板激活剂 →促进血小板粘附、聚集等 → 凝血。 * RBC膜磷脂则可浓缩、局限 Ⅻ,Ⅸ,Ⅹ凝血酶原等凝血因子 → 凝血酶生成 ↑→ 促进DIC 的发生。 *TXA2、凝血酶等可通过G-蛋白介导的肌醇磷脂信号转导系统引起DIC P140 图9-2
Shwartzman 反应说明了什么？
一、单核吞噬细胞功能受损 N:单核吞噬细胞系统具有吞噬和清除血循环中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP、 内毒素等 当：上述功能受损或吞噬功能“封闭” DIC 发生
3
蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用机制？
《DIC的发病机制》
整理课件
25
一、DIC的分期
（二）消耗性低凝期(持续时间长） 表现：广泛出血+微循环障碍
血小板计数：低 凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量：↓ 出血和凝血时间：延长
整理课件
26
一、DIC的分期
（三）继发性纤溶亢进期 血液凝固性降低 纤溶活性加强 →出血十分明显
整理课件
29
二、DIC的分型
（一）急性型 （二）亚急性型 （三）慢性型
整理课件
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第四节 DIC时的功能代谢变化及临床表现
整理课件
31
一、出血-最突出的临床表现
❖1 发生率＞85%
❖2 特点：①突然自发地出现多部位出
血，其原因难以用原发病解释
②一般止血药物无效，须用纤溶
抑制剂
整理课件
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（一）凝血物质大量消耗（主要原因）
高凝 低凝
3
正常的机体凝血与抗凝血
整理课件
4
一、血液凝固
整理课件
5
一、血液凝固
内源性凝血系统 外源性凝血系统
接触带负电荷物质
组织损伤
因子XII
组织因子（因子III）
启动凝血过程
启动凝血过程
整理课件
6
二、抗凝系统
体内抗凝物质：抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C 纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白
整理课件
7
三、纤维蛋白溶解
纤溶蛋白溶解酶原激活物抑制物血管激活物组织激活物尿激酶依赖xii激活纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白原激活物严重感染最常见恶性肿瘤白血病组织损伤产科疾病休克血液系统疾病溶血脏器功能障碍肝肾肺其他意外事故和损伤毒蛇咬伤中暑冻伤溺水电击伤等血管内皮细胞损伤带负电荷的胶原纤维暴露凝血因子激活启动内源性凝血系统释放组织因子启动外源性凝血系统血小板黏附聚集释放损伤血小板dic二组织严重受损脑肺胎盘前列腺肝脾肾肿瘤等启动外源性凝血系统dic三血细胞受损rbc破坏异型输血疟疾膜大量磷脂释出adp抗原抗体复合物内毒素白血病中性粒单核细胞激活破坏凝血因子氧自由基内毒素agab复合物血管内皮细胞损伤血小板激活血小板黏附聚集释放血小板释放
病理生理学—DIC
纤溶系统：负责溶解血栓维持血液流动 纤溶酶原激活物（t-P）：激活纤溶酶原促进血栓溶解 纤溶酶原抑制剂（PI-1）：抑制纤溶酶原激活物减少血栓溶解 DIC时纤溶系统失衡导致血栓形成和出血风险增加
炎症反应：机体对损伤或感染的反应 失调原因：过度炎症反应或炎症反应不足 影响：导致组织损伤、器官功能障碍 治疗：抗炎药物、免疫调节剂等
汇报人：
,
汇报人：
CONTENTS
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DIC的病理生 理机制
DIC的病理表 现
DIC的生理功 能变化
DIC的病理生 理学诊断与治 疗
PRT ONE
PRT TWO
凝血因子消耗：DIC过程中凝血因子被大量消耗导致凝血功能障碍 纤溶系统激活：DIC过程中纤溶系统被激活导致纤维蛋白溶解形成纤维蛋白降解产物 微血栓形成：DIC过程中微血栓形成导致器官功能障碍 出血倾向：DIC过程中出血倾向增加导致出血症状
病理生理学改变：影 响疾病的发生、发展 和转归
PRT FOUR
凝血因子消耗：DIC过程中凝血因子被大量消耗导致凝血功能下降 血小板减少：DIC过程中血小板被大量消耗导致血小板减少凝血功能下降 纤维蛋白溶解：DIC过程中纤维蛋白溶解酶活性增加导致纤维蛋白溶解凝血功能下降 抗凝物质增多：DIC过程中抗凝物质增多导致凝血功能下降
DIC是临床上常见的一种疾病其病理生理机制复杂涉及多个系统。 DIC的病理生理机制包括凝血系统、纤溶系统、血管系统等多个方面。 DIC的病理生理机制与多种疾病有关如感染、创伤、肿瘤等。 DIC的病理生理机制对临床治疗具有重要意义了解其机制有助于制定合理的治疗方案。
PRT THREE
血管内皮损伤：导致血小板聚集和血栓形成 凝血因子消耗：导致凝血功能障碍 纤维蛋白溶解：导致纤维蛋白溶解和出血 微循环障碍：导致组织缺氧和代谢紊乱
4、DIC
九、纤溶活性的变化
随后，由纤溶酶原活化素抑制物 休克早期，TNF-a促使内皮细
胞释放(而不是合成)纤溶酶原 (PAI-1)介导抑制纤溶系统活性
活化素(t-PA和u-PA)增加，使 休克时，凝血系统的激活消耗大 纤溶酶原转化为纤溶酶，激活 量凝血酶及凝血因子，激发纤溶 纤溶系统 亢进
21
小结：
59
1、去除病因和诱因
控制感染、改善缺氧、纠正酸中 毒等
2、改善微循环
补充血容量、解除血管痉挛、溶 栓和防止新的微血栓形成等
60
3、重新建立凝血和纤溶间的动 态平衡
抗凝 •宜早不宜迟
•目的在于克服高凝状态， 防止微血栓形成及血小板、 凝血因子消耗。
61
1) 肝素抗凝：肝素能促进AT-Ⅲ中 和凝血酶(Ⅱa)及凝血活酶(Ⅹa)等 作用。
reaction)】
严重的酮症酸中毒时，大量脂质有时也可
“封闭”单核吞噬细胞系统，这时机体再与
内毒素接触就易于发生DIC
25
二、肝功能严重障碍
合成纤维蛋白 原、凝血酶原、 因子V、Ⅶ、Ⅸ、 和X等 抗凝血酶Ⅲ、 蛋白C和纤溶酶 原
灭活已被 激活的凝 血因子Ⅸa、 Ⅺa和Xa 等
26
肝功能严重障碍
第三节 弥散性血管内凝血的发展过 程(分期)及分型
32
几个实验室检查项目
凝血时间 CT 复钙时间 凝血酶原时间 PT 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 3P试验 优球蛋白溶解时间 DD试验
33
一、分
1、高凝期
血液呈 高凝状态
期
凝血系统被激活 血中凝血酶含量增多 微血栓形成
实验室检查：凝血时间和复钙时间缩 短。血小板粘附性增加。
DIC医学
（三）血细胞被大量破坏，血 小板被激活
1.红细胞大量破坏：
RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）→促 进血小板粘附聚集 RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等→促发凝血反应 RBC大量损伤的原 因：异型输血，各种 原因的溶血。
2.白细胞破坏 目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白 血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就 是组织因子。 如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF
继发性纤溶 亢进期
纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生,FDP形 成
出血明显
急性DIC，高凝期不容易发现； 消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。
分型
急性型 发病急,促凝>代偿,以休克和出血 为主见于严重感染、严重创伤等 亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿 慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期
(microangiopathic hemolytic anemia)
DIC
外周血出现裂体细胞
1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞
挂在其上血流冲击破裂
2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外
组织破裂
3.红细胞自身因素如变形性降低等
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）
(四) 其它促凝物质入血
胰蛋白酶 蛇毒
(+)
斑蝰蛇毒
凝血酶 (+) (+)
V因子 凝血酶
锯磷蝰蛇毒
羊水、细菌、病毒进入血液
直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展
第二节 影响DIC发 生、发展的因素
DIC的影响因素
单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍
DIC
二、分型（自学）
按发生快慢分型 按代偿情况分型
按发生快慢分型
发病和病程
临床特点
常见疾病
急性型
慢性型 亚急 性型
发病急，几小时 或1-2天发病，
病程长 数天内形成
表现明显，以 休克和出血为 主。病情迅速 恶化，分期不 明显。实验室 检查明显异常
表现轻，不明 显，有时仅有 实验室检查异
常。 介于急慢性之
如：pt磷脂表面有利于FⅩ、凝血酶原激 活，为凝血因子提供反应的表面场所
4. 其他
➢ 急性胰腺炎：TF、胰蛋白酶 ➢ 羊水栓塞：颗粒→内凝，TF→外凝 ➢ 异常颗粒物质(肿瘤细胞、细菌)：启动内凝 ➢ 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）：
X → Xa； Ⅱ→Ⅱa Fbg → Fbn
DIC常见病因
病因类型
主要原发病或病理过程
Ⅹ Ca2+ 血小板
磷脂
Ⅷa Ⅷ
Ⅹa
Ⅴ
Ⅴa Ca2+
交联纤维 蛋白凝块
ⅩⅢa
Ca2+ ⅩⅢ
纤维蛋白
凝血酶原
凝血酶原激活物
Ca2+
凝血酶
纤维 蛋白原
（二） VEC损伤，激活内源性凝血系统
➢ Ⅻ激活，启动内凝途径 ➢ 大量表达、释放TF，启动外凝途经
感染
Ⅻ的激活
1. 接触激活：血管内膜损伤（病原微生物、 LPS、Ag-Ab、缺血、缺氧、酸中毒），暴 露胶原纤维，与Ⅻ接触，Ⅻ → Ⅻa
重紊乱。
妊
娠 妊娠4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到
妊娠末期最为明显。
酸 中 毒 凝血因子活性增高，肝素抗凝活性降低，血 小板聚集性增强，内皮细胞损伤。
微循环障碍
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革兰阴性菌极高，如胆道感染、败血症等，此外革兰
二阳性、菌恶、性立肿克瘤次体、原虫病等
急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌
三等、产科疾病
羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒
四、血症创等伤及手术
大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外
五循、环其等他
毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等
酸中毒：
凝血因子活性
pH
肝素抗凝活性
高凝
血小板聚集性 损伤血管内皮细胞
四、微循环障碍
血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液 淤滞→缺氧、酸中毒
其他，不恰当应用纤溶抑制剂6-氨基己酸等
激活
出 血
纤溶系统
高凝
微循环 障碍
低凝
休克 器官功能障碍
贫血
DIC的本质是什么？
凝血功能失常
血液凝固性先升高 ----表现为微血栓形成
再转变为血液凝固性降低 ----表现为出血
• 概念
• 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础
DIC的原因
DIC机制
③
血小板激活（多为继发作用）
（1）血小板粘附：血管内皮损伤、胶原暴露→与血小板膜糖 蛋白GPⅠb结合→血小板粘附
（2）血小板激活：胶原、凝血酶、ADP 、TXA2、肾上腺素 等
激活剂与血小板表面受体结合→激活血小板 （3）血小板聚集和血栓形成：通过信号转导，使血小板膜糖
蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物既纤维蛋白原受体磷酸化→ “搭桥”→血小板聚集、释放→表面带负电荷磷脂→ 浓缩大量凝血因子→凝血块、血栓形成
损伤 血小板
血小板黏附、 聚集、释放
TM/PC↓ 产TFPI↓ 纤溶↓
DIC机制
三、血细胞大量破坏
①
RBC破坏：
异型输血、恶性疟疾
等引起的溶血
RBC破坏释放ADP；暴露出膜磷脂，促进DIC发展。
②
WBC受损：
急性早幼粒细胞性白血病晚
期或化疗时、严重感染等
中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织因子或组 织因子样物质，促进DIC发展。
弥散性血管内凝血
DIC disseminated intravascular coagulation
• 概念
• 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础
概念：
致病 因子
激活凝血 因子、血 小板
凝血酶↑ 微血栓 形成
消耗凝血因 子、血小板
抗凝系统
体液抗凝系统
1、抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII)
与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物， 灭活凝血酶。
2、血栓调节蛋白(TM)-蛋白质C(PC)系统
凝血酶﹢血栓调节蛋白，灭活凝血因子等
3、组织因子途径抑制物（TFPI）
TFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合，抑制后者活性
二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调
血管内皮细胞损伤
严重感染、内毒素、抗原抗体复合物、持续 缺血缺氧、酸中毒、创伤等→刺激或损伤血管 内皮细胞
DIC机制Leabharlann 内皮细胞损伤为什么 会导致DIC？
DIC机制
释放TF 启动外 凝系统
血管内皮 细胞损伤
胶原暴露
NO,PGI2 ADP酶↓
抗凝作用↓
激活Ⅻ
启动内 凝系统
展。
• 概念
• 原因和发病机制 • 影响DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础
DIC诱因
影响DIC发生发展的因素（诱发因素）
一、单核吞噬细胞系统功能受损
吞噬功能被“封闭” —— 全身性Shwartzman反应
巨噬细胞吞噬
DIC诱因
被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多 →单核吞噬细胞系统功能“封闭”
纤维蛋白形成
纤维蛋白原Ⅰ 纤维蛋白Ⅰa
DIC机制
凝血系统
血小板在凝血中作用
粘附、聚集、释放
DIC机制
抗凝系统
细胞抗凝系统 体液抗凝系统
DIC机制
抗凝系统
细胞抗凝系统
1、单核吞噬细胞系统: 吞噬清除凝血因子、组织因 子、凝血酶原激活物等
2、血管内皮细胞: 平滑、合成某些抗凝或纤溶物质
DIC机制
DIC机制
凝血
抗凝血
1.内源性凝血系统 1.血中抗凝物质
（Ⅻ因子激活开始） 2.完整的血管壁
2.外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始）
3.正常血流速度
3.血小板作用
4.纤溶系统
DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量 血管内凝血酶生成↑
DIC机制
DIC发病机制
一、组织因子释放，启动外凝系统 二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调 三、血细胞大量破坏，血小板被激活 四、促凝物质入血
大量应用糖皮质激素、脾切除等→单核吞噬 细胞系统功能受抑
DIC诱因
二、肝功能严重障碍（凝血抗凝失调）
1.枯否细胞灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等↓--凝血↑ 2.肝脏合成抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物↓ 3.肝细胞坏死—释放组织因子 4.损伤肝细胞的病毒、某些药物—激活凝血
系统
DIC诱因
三、血液高凝状态
妊娠： 促凝物质，抗凝物质
DIC机制
纤溶系统
DIC机制
纤溶系统
内源性 激肽释放酶 激活途径 Ⅻa、Ⅺa
凝血酶
组织型纤溶酶
原激活物(tPA) 外源性 尿激酶纤溶酶 激活途径
原激活物(uPA)
纤溶酶原激活物形成 纤溶酶原激活物(PA)
纤溶酶形成
纤溶酶原纤溶酶
纤维蛋白降解产物 （FDP）形成
纤维蛋白（原） 纤维蛋白（原） 碎片（FDP）
DIC机制
四、促凝物质入血
1、细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复
合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带 负电的异物颗粒---表面接触---激活？
2、急性胰腺炎---炎症、坏死→释放组织因子 或胰蛋白酶，激活Ⅹ、Ⅻ、Ⅱ
3、蛇毒---如蝰蛇毒，激活Ⅹ、Ⅱ
最终直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发
DIC发病机制
正常机体
凝血
抗凝血
DIC机制
凝血系统
内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始）
外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始）
DIC机制
凝血系统
胶原
Ⅻ 酶 Ⅻa
Ⅻf
内源性
凝血系统
Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ
Ⅲ Ⅴ、Ⅶ、Ca2+
外源性 凝血系统
凝血酶原激活物形成
ⅩⅩa (Ⅴa+Ca2+ +PL)
凝血酶形成
凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa
DIC机制
DIC发病机制
一、组织因子释放，启动外凝系统
组织因子入血
肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子
大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放
大量组织因子：
释放
组织损伤
TF Ⅶ,Ca2+ Ⅶa
Ca2+
组织凝血活酶
磷脂
Ⅸ,Ⅹ Ⅸa,Ⅹa
FⅨ,FⅩ,FⅪ,FⅫ
Ⅱa
DIC机制