医疗护理文书书写规范培训课件

医疗护理5文书书写规范
（一）楣栏
❖ 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
医疗护理6文书书写规范
（二）—般项目栏
❖ —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 ❖ 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-
月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨 月的第1日城填写月.日（如10-26），其余只填写日期。 ❖ 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“1，2……”填写。 ❖ 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天， 若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。
医疗护理11文书书写规范
(三)生命体征绘制栏
医疗护理1文2 书书写规范
（四）特殊项目栏
❖ 特殊项目栏包括：血压、体重、身高、入量、出量、大便、 药物过敏等需观察和记录的内容。
❖ 1、血压 记录频次：新入院当日测量血压并记录
住院患者每周测一次血压并记录 特殊情况按医嘱测量并记录 ？ 术当日测量血压2次（术前、术后回房各一次） 如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如， 130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。
楣栏：患者姓名、性别、年 龄、科别、病室、床号、住院病 历号、诊断、入院日期和页码等。
医疗护理2文5 书书写规范
书写内容
危重护理记录：日期和时间、患 者生命体征、意识状态、血氧饱和度、 吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理 情况、出入液量及病情观察、治疗和 护理措施、主要医嘱执行情况及效果、 护士签名。
医疗护理7文书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ 1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、 分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外， 其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转 入科室填写，格式为“转入—x时x分”。死亡时 间应当以“死亡—x时x分”的方式表述。
医疗护理2文1 书书写规范
病重（病危）患者护理记录
医疗护理2文2 书书写规范
重（病危）患者护理记录
医疗护理2文3 书书写规范
重（病危）患者护理记录
③病情 发生变 化需要 监护的 患者。
②大中手术后 ①.病重、 或采用全麻、 病危 硬膜外麻醉 患者。 的小手术患者；
医疗护理2文4 书书写规范
书写内容
❖ （一）医嘱内容 ❖ 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护
理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、 医师签名、护士签名、核对者签名等。
医疗护理1文8 书书写规范
医嘱单
❖ （二）医嘱种类 ❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，
医师注明停止时间后失效。 ❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅
医疗护理8文书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ 2、体温、脉搏、呼吸的记录 ❖ （1）体温：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”
表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃， 按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～ 42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时， 可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温 30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物 理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前 温度相连。
执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。 ❖3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医
嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时 以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。② 临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时 用，过期尚未执行则失效。
医疗护理1文9 书书写规范
医嘱单
医疗护理2文0 书书写规范
医疗护理9文书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
❖ 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“○”。
医疗护理1文0 书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （3）呼吸：用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应 的呼吸格内。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记 录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 ®。
医疗护理1文3 书书写规范
（四）特殊项目栏
❖ 2、体重 记录频次：
新入院患者当日测体重并记录 住院患者每周测体重一次 特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量者，在 体重栏内可填上“卧床”或“平车”。 单位：公斤（kg）。 ❖3、身高 记录频次：新入院患者当日测量身高 并记录。单位：厘米（cm）。
医疗护理1文4 书书写规范
医疗护理2文6 书书写规范
书写要求
1、护理记录应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续 写。
医疗护理4文书书写规范
一、书写内容
❖ 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。 二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
（四）特殊项目栏
医疗护理1文5 书书写规范
（四）特殊项目栏
医疗护理1文6 书书写规范
（四）特殊项目栏
8、药物过敏 可蓝黑笔写药名及括号，+用红笔写 过敏史用红笔记录过敏药物。 9、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记 录管路情况等。
医疗护理1文7 书书写规范
医嘱单
❖ 医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断 下达治疗和护理工作的命令。
医疗护理文书书写规范
基本要求：客观、 真实、准确、及时、
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医疗护理2文书书写规范
内
❖一、体温单
容 ❖二、医嘱单记录要求
结 ❖三、护理记录单要求
构
医疗护理3文书书写规范
体温单
❖体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重 要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡 时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住 院期间体温单排列在病历首页，以便查看。