关于完善医保结算方式,适当提高住院费用定额标准的建议

关于完善医保结算方式，适当提高住院费用定额标准的建议
理由：
一、目前我市医保结算方式主要采用按住院人次平均费用定额结算的方式。

即社保部门根据医院等级，分别与定点医院签定定额支付标准协议（例如三级医院定额标准为每人次6800-7200元，二级医院的定额标准为每人次5800元以下），并根据收治的参保人数向医院付款，不与病人的病种和病情直接挂钩。

这种方式的优点是便于操作管理，能较好的控制医疗费用的增长。

其负面作用是，医院为了防止超定额，可能会尽量减少检查，使用较低价格药物，进而影响病人治疗质量；有些定点医院担心超过定额部分费用不能及时兑现，千方百计缩短住院周期，甚至出现让患者重复入院的现象。

这不仅造成许多病人治疗不彻底，医疗质量下降，而且严重浪费我们有限的医疗资源，加重了医疗费用负担，容易使病人产生不满情绪从而影响了医保制度的社会优越性，也暴露了现有结算方式的弊端。

二、医保与医院结算不及时。

医疗机构作为独立法人机构，政府投入少，运作主要靠自己，结算不及时，拖欠医院费用，使部分医院运作陷入困境，特别是基层及专科医院。

这不仅使医保部门没法及时准确地了解医保资金运行情况，而且影响了政府的信用度。

三、基本医疗保险统筹基金出现了较多的结余，参保职工负担重，不利于医保工作的深入开展。

2004年7月至2007年6月，我市基本医疗保险统筹基金总收入为42509万元，总支出为25190万元，结余17319万元；医疗保险个人帐户基金总收入为32768万元，总支出为22573万元，结余10195万元。

应该看到，这种结余资金所体现的是片面的成绩，是一种不合理现象。

一方面是参保者医疗费用明显不足，医疗机构负担加重，另一方面是医保基金大量沉淀，医疗保险作用发挥不畅。

这表明我市医疗保险制度的设计和实施还欠完善。

四、物价上涨，医疗成本增加，间接加重了病人的负担。

从去年开始，社会物价水平出现结构性上涨，医院后勤配送、人力及物资等成本明显升高，医院收治的医保病人绝大多数出现超定额现象，这使医院的经营压力骤增，正常经营运作受到了一定的影响。

为此，我们提出以下几点建议：
一、完善医保结算方式，加大力度分步推进单病种方式结算，减少结算方式的负面影响。

医保结算方式多种多样，每种结算办法都有优缺点。

关键是选准一种或多种适合我们实际的结算办法，并不断加以完善。

建议组织专家进行科学论证，加大力度分步推进单病种方式结算，逐步完善我市《医疗保险单病种目录及费用标准》，以此鼓励医院收治危重病人，提高医疗服务质量，减少结算方式的负面影响。

二、及时拨付医院欠款，保证医疗部门正常经营运作。

建议参照《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监督管理暂行办法》关于“医疗采购部门与药品生产经营企业结算货款期限，自收到药品之日起最长不得超过60日”的条文，明确规定医保部门与医院的结算期限。

三、适当提高参保人员月均人次住院费用定额标准，相应地降低定点医院的分担比例，以保证参保病人的利益不受损害。

根据我市医保基金节余较大的情况，建议适当提高参保人员月均人次住院费用定额标准，特别要适当提高专科医院结算定额，以保证医院正常运作，提高医疗服务质量，切实减轻参保人经济负担。

四、成立我市医保基金监督机构
建议成立由政府有关部门、人大、政协、医疗机构、工会、参保单位、参保人、银行等代表组成的医保基金监督协调小组，对资金的运行进行监督，确保资金安全运行，并由各方代表全面搜集医保政策推行遇到的问题，提出意见、建议，供有关部门决策参考，以使我市医保制度不断得到完善。

五、加快我市医疗保险信息化建设
全市要尽快完善医疗保险信息系统管理平台，建立向参保单位、参保人开放的医疗保险公共查询体系，开通网上查询、网上对话、网上办事的工作程序，以方便群众，提高医保工作的效率和透明度，促进我市医疗保险事业的健康发展。