最新脑梗死诊断与治疗

第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手 段 缺点：对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨 率差
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 2）核磁共振（MRI) MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗 死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、 T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现
皮层前型分水岭梗塞 皮质后型分水岭梗塞 图8-2示分水岭梗塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 （3）出血性脑梗死 由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血， 导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础上如果血 管腔内血栓溶解或其侧枝循环开放等原因使已损 伤血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁 漏出，引发出血性脑梗死，常见于大面积脑梗死 后
•图8-3 大脑半球外侧面血液供应
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•1. 脑动脉系统
•(1) 颈内动脉系统(前循环)
供应大脑半球前3/5 主要分支 眼动脉(→眼部) 脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体 • \大脑脚\乳头体\灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 2. 动脉炎 结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、 螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或 闭塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 3. 其他少见原因 药源性： 如可卡因、安非他明 血液系统疾病： 红细胞增多症、血小板增多症、 弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血 蛋白C和蛋白S异常
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 1. 一般特点 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见 常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症 状如肢体麻木、无力等 局灶性体征多在发病后10余小时或1~2日达到高 峰 临床表现取决于梗死灶的大小和部位
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 （2）大脑中动脉闭塞的表现 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴 头、眼向病灶侧凝视（三偏） 优势半球受累出现完全性失语症 非优势半球受累出现体象障碍，病人可以 出现意识障碍
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 （3）大脑前动脉闭塞的表现 对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩 部的瘫痪轻，面部和手部不受累 感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现 尿失禁(旁中央小叶受损)，淡漠、反应迟钝、 欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)，对侧的强 握及吸吮反射和痉挛性强直(额叶受损)
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现
（4）椎-基底动脉闭塞的表现
血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通 常发生在基底动脉尖 基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重 脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、 四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。脑桥病变 出现针尖样瞳孔
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死 呈混杂密度 病后2~3周梗死吸收期，由于病灶水肿消失及吞 噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度，CT上 难以分辨，称为“模糊效应” 增强扫描有诊断意义，梗死后5~6日出现增强现 象，1~2周最明显，约90％的梗死灶显示不均匀 强化
一、脑血栓形成
临床表现 2. 不同脑血管闭塞的临床特点 （1）颈内动脉闭塞的表现 严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。 颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，慢性血 管闭塞可无症状 症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性 失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神 经节后纤维受损)
第八章 脑血管疾病
一、脑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ栓形成
辅助检查 MRI弥散加权成像(DWI) 可早期显示缺血病变(发病2小时内)，为早期治 疗提供重要信息
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查
T1加权像 弥散加权像
图8-5示大面积脑梗塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 血管造影DSA、CTA和MRA可以发现血管狭窄、 闭塞及其他血管病变，如动脉炎、moyamoya 病、动脉瘤和动静脉畸形等，可以为卒中的血管 内治疗提供依据 DSA是脑血管病变检查的金标准，缺点为有创、 费用高、技术条件要求高
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•1. 脑动脉系统
•(2) 椎-基底动脉系统(后循环 ) 供应大脑半球后2/5(枕叶
• &颞叶内侧)\丘脑\内囊后 • 肢后1/3\全部脑干&小脑 椎动脉 • (锁骨下动脉根部发出) • C6~C1横突孔入颅, • 脑桥下缘合成 基底动脉
•图8-4 脑基底部动脉
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
Cerebral Infarct
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•1. 脑动脉系统

颈内动脉系统 椎-基底动脉系统
•图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样 硬 化好发部位)
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•图8-2 大脑半球内侧面血液供应
脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 ： ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
概 述 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死 分为3种主要病理生理学类型： 脑血栓形成(cerebral thrombosis) 脑栓塞(cerebral embolism) 血流动力学机制所致的脑梗死
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60％ 动脉粥样硬化是本病的基本病因
脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗 死
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 1.动脉硬化 本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高 血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可 加速动脉粥样硬化的进程 脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉 处多见
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 脑淀粉样血管病、moyamoya病、肌纤维发育 不良和颅内外(颈动脉、颅内动脉和椎动脉)夹层 动脉瘤 极少数不明原因
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病理及病理生理 1. 病理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80％，椎-基 底动脉系统约为20％ 闭塞好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大 脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉 闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血 栓形成或栓子
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
脑血液供应的特点
•1. 中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄 •2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉--椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内--颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉 椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环 大脑前\中\后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病理及病理生理 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的， 即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW) 如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧， 甚至产生再灌注损伤(reperfusion damage)。 研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过 6小时
临床表现
图8-1示大面积脑梗塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 2）分水岭脑梗死(CWSI)： 由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血 导致，也称边缘带(border zone)脑梗死 多因血流动力学原因所致 典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全 身血压降低时，亦可源于心源性或动脉源性栓 塞 常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情 易得到有效控制
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
概 述 脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指 各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一 类临床综合征 脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
概 述
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 5. 超声心动图检查 可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂， 对脑梗死不同类型的鉴别诊断有意义
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
诊断及鉴别诊断
1. 诊断
中年以上的高血压及动脉硬化患者 静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出 现局灶性脑损害的症状和体征 能用某一动脉供血区功能损伤来解释 CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现
图8-3示出血性脑梗塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 （4）多发性脑梗死(multiple infarct) 两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的 梗死，一般由反复多次发生脑梗死所致
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 1. 血液化验和心电图检查 血液化验包括血常规、血流变、血生化(包括血 脂、血糖、肾功、离子)。这些检查有利于发现 脑梗死的危险因素，对鉴别诊断也有价值
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 2. 神经影像学检查 1） CT检查 发病后应尽快进行，虽早期有时不能显示病灶， 但对排除脑出血至关重要 多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死 灶，发病后2~15日可见均匀片状或楔形的明 显低密度灶
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查
图8-4示CT检查:低密度脑梗塞病灶
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
诊断及鉴别诊断 2. 鉴别诊断 主要需与以下疾病相鉴别： （1）脑出血 脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似，但活 动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高 常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
诊断及鉴别诊断 （2）脑栓塞 起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高 峰 常有栓子来源的基础疾病如心源性(心房纤颤、 风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细 菌性心内膜炎等)、非心源性(颅内外动脉粥样 硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等) 大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见
一、脑血栓形成
临床表现 3. 特殊类型的脑梗死 （1）大面积脑梗死 通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞 或皮质支完全性卒中所致 病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病 灶对侧凝视麻痹 病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和 颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 3. 腰穿检查 仅在无条件进行CT检查，临床又难以区别脑 梗死与脑出血时进行， 一般脑血栓形成患者CSF压力、常规及生化检 查正常，但有时仍不能据此就诊断为脑梗死
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查
4. TCD
对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧 枝循环建立情况有帮助，目前也有用于溶栓治 疗监测 缺点：由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操 作人员技术水平影响，目前不能完全替代 DSA，只能用于高危患者筛查和定期血管病 变监测，为进一步更加积极治疗提供依据
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病理及病理生理 2.病理生理 急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗 带(ischemic penumbra)组成 坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧 支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时 间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损 伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能 缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中 患者急诊溶栓的病理学基础