最新脑梗死诊断与治疗
大面积脑梗死的诊断与治疗-PPT
4.水电解质平衡
不宜注射低张性5％葡萄糖水，以避免血糖 增加及加重脑水肿 ，生理盐水
定期监测电解质
中枢性高热 物理降温
感染(A级) 肺部感染 尿路感染
5.发热
6. 预防下肢深静脉血栓形成（DVT）
弹力袜（ C级） 制动与体位，抬高患肢 肝素类制剂
推荐低分子肝素 （ A级）
7. 应激性溃疡
脑梗死
脑梗死
梗塞数小时
CT未见明显 梗塞灶
48小时后
CT显示 明显病灶
120小时
CT显示 明显梗塞灶 伴水肿带
Enhanced CT
CBF TTP
例1.左MCA支配区梗死
Enhanced CT
MTT
CBF
例2.左MCA支配区梗死
Follow up CT
Ischemia Timecourse
T2
DWI
ADC
Acute 24 h
7d
30-60 d
Diffusion-Perfusion Mismatch
DWI
MTT
CBV
六、治疗
核心：急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防
1. 脑水肿
治疗目标 降低颅内压；防治脑疝形成 维持恰当的脑灌注压；
欧洲卒中促进会卒中治疗指南-03
类固醇 临床试验证据显示无法治疗脑梗塞后
之脑水肿与降低颅内压，不建议使用(level Ⅰ)。 速尿
高渗性脱水剂的副作用
反跳现象 滴注药物的血管局部酸痛 静脉炎或血栓形成（深浅静脉） 反复使用后由于血容量减少而出现低血压 高渗透压并发症（急性肾功能衰竭或高渗性昏
迷）
广泛性血脑屏障受损者用药后水肿加重
CT平扫是最普遍的初始神经影像学检查
脑梗死及治疗
（三）、分期治疗
加减： a 大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。 b 痰多者加白芥子15g。 c 肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。 中成药： 清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、 丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。
加减：
（三）、分期治疗
a 肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，冲服，生石决明30g。 b 大便秘结者，加大黄5-15g。 c 气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。 d 肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2 条。 e 肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10g f 头痛者，合四物汤养血活血。 g 肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。 H 心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5-10g。 J 血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。 L 吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30 g，白芥子15 g，蝉蜕30 g。
（三）、分期治疗
2）中脏腑 ①风火上扰清窍症。 临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘， 舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。 治法：清热熄风，开窍醒神。
方药：
天麻10g 山栀10g 钩 藤30g 生石决明30g 川 牛 膝10g 黄芩10g 丹皮10g 天竺黄10g
生大黄6g
闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得临床
推广。
（三）、分期治疗
（6）适应症： ①年龄<75—80岁。 ②无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于预后极 差，即使昏迷较深，也不禁忌。 ③CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密 度阴影。 ④发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12小时。
脑梗死的诊断和治疗
控制血糖：血糖水平控制在6~9mmol/L
防治并发症：肺感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等
营养支持
2015中国急性缺血性卒中诊疗指南
急性期治疗-特异性治疗
改善脑血循环
溶栓：静脉溶栓，血管内介入治疗 抗血小板 抗凝 降纤 扩容，扩张血管，改善脑微循环
血管壁保护：他汀类药物 神经保护：依达拉奉 其他：高压氧，亚低温 中医中药
坏死期（24~48小时）：脑组织明显水肿；大量神经细胞消失，胶质细胞坏死， 中性粒细胞、淋巴细胞浸润；
软化期（3日~3周）：病变区脑组织液化变软； 恢复期（3~4周后）：小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。
急性脑梗死病灶
中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)
血栓形成机制
血小板活化
凝血过程
神经细胞缺血损伤机制
缺血
能量衰竭
细胞膜去极化
谷氨酸释放
Na+/Ca2+ 内流 细胞肿胀 线粒体损伤 自由基生成 酶激活
细胞坏死
细胞凋亡
脑血栓形成的病理生理
病理分期
超早期（1~6小时）：缺血脑组织变化不明显；部分血管内皮细胞、神经细胞、 胶质细胞肿胀；
急性期（6~24小时）：缺血脑组织苍白和轻度肿胀；血管内皮细胞、神经细胞、 胶质细胞明显缺血改变；
存在侧支循环和部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能
挽救缺血半暗带是治疗急性脑梗死的关键
缺血半暗带（ischemic penumbra）：有部分血液供应，神经元可逆 性损伤。
再灌注时间窗（time window）：脑梗死区血流再通后，脑组织损伤 可恢复的有效时间。
脑梗死的诊疗规范最新版
脑梗死的诊疗规范最新版急性脑梗死诊疗规范一、评估和诊断：包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。
其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3．用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：(1)NIHSS。
是目前国际上最常用量表。
⑵饮水实验。
(3)MRS评分。
⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS）(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床缺血灶(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。
DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。
已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。
这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。
2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。
最新脑梗塞临床路径
脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）：一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。
2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。
3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。
2.调控血压。
3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。
4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。
5.防治并发症。
6.根据病情需要决定是否吸氧。
7.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为8-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。
（七）选择治疗及用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。
2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。
3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.根据病情需要决定是否康复治疗。
（八）监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
急性脑梗塞的诊断、治疗及预防(全)
2）吸氧和通气支持：轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干 卒中和大面积脑梗死等危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通 气。
3）血糖：脑卒中急性期高血糖常见，可以是原有糖尿病的表现或应急反应。 应常规检查血糖，当超过10mmol/L 时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制 在7.7~10mmol/L。
急性期治疗
（1）一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。 1）血压：急性缺血性卒中高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。
在发病24小时内，为改善缺血脑灌注、维持较高的血压是非常重要的，通常 只当收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg时，才需要降低血压（特殊情况如高 血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭等除外）。
患者性别：男
患者年龄：60岁 主诉：右侧肢体无力2月，加重15天。 2月前无明显诱因出现右侧肢体无力，右侧嘴角歪斜，言语不能，无 其他伴随症状，1小时后急诊于当地县医院，查头颅CT无明显出血灶， 行溶栓治疗，4-5小时后右侧肢体可自行活动，嘴角歪斜好转，言语 流利，继续住院治疗，复查头颅CT：左侧尾状核、基底节区多发梗 塞灶，给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症支持治疗，
生化检查
三大常规、肝肾功、电解质、血脂、凝血、甲功等检验未见明显异常。
诊断明确：急性脑梗塞；2、2型糖尿病
脑血流量的调节：虽然脑重量仅占体重的2%~3%,但正常成人全脑血流量 约800~1000ml/min,占每分心搏出量的20%,葡萄糖和氧耗量占全身供给量的 20%~25%。脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备,当脑血供中断导致脑缺氧 时,2分钟内脑电活动停止,5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。按平均脑质量 为1500g计算,健康成人的平均脑血流量为55ml/(100g·min)。脑血流量分布不 均匀,大脑皮质可达77~138ml/(100g·min),而脑白质仅约为皮质的1/3。脑血 流量与脑灌注压成正比,而与脑血管阻力成反比,与脑血流量自动调节相关的 因素包括:脑灌注压、脑血管阻力、化学因素和神经因素等。
2024版年度脑梗死
主要包括血栓形成、栓塞、血管痉 挛等，导致脑组织缺血、缺氧，进 而发生坏死。
4
流行病学特点
01
02
03
发病率
脑梗死是脑血管疾病中最 常见的一种类型，占全部 脑卒中的70%~80%。
2024/2/3
危险因素
高血压、糖尿病、高脂血 症、心脏病、吸烟、饮酒 等都是脑梗死的危险因素。
地域与季节分布
2024/2/3
脑梗死
1
目录
2024/2/3
• 脑梗死概述 • 影像学检查与评估 • 急性期治疗与干预措施 • 康复期管理与康复训练 • 预防措施及健康教育 • 总结与展望
2
01
脑梗死概述
Chapter
2024/2/3
3
定义与发病机制
2024/2/3
定义
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因 脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所 导致的局限性脑组织的缺血性坏死 或软化。
健康教育
对患者和家属进行必要的健康 教育，提高他们对脑梗死康复
的认识和重视程度。
22
05
预防措施及健康教育
Chapter
2024/2/3
23
高危人群筛查和管理
确定高危人群
包括高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等患者，或有脑梗死家族史 的人群。
定期进行筛查
对上述高危人群进行定期脑血管筛查，包括颈部血管超声、TCD、 MRI等。
护剂的治疗效果。
2024/2/3
16
并发症预防与处理
2024/2/3
并发症种类
01
脑梗死急性期常见并发症包括肺部感染、消化道出血、深静脉
血栓等。
预防措施
02
加强护理，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；合理饮食，预防
最新脑梗塞诊治指南
部分脑梗塞患者会出现癫痫发作，与癫痫发作 症状相似，需进行鉴别诊断。
3
其他疾病
如脑炎、脑肿瘤等，也需要与脑梗塞进行鉴别 诊断。
脑梗塞的治疗
急性期治疗
01
在脑梗塞急性期，应尽快采取治疗措施，包括溶栓治疗、抗血
小板治疗、抗凝治疗等。
康复治疗
02
在脑梗塞恢复期，应进行康复治疗，包括物理疗法、职业疗法
DSA检查
数字减影血管造影（DSA）可以检测出脑血管狭 窄、堵塞等病变情况。
实验室诊断技术
血常规检查
血常规检查可以了解患者的一 般情况，如有无感染、贫血等
。
生化检查
生化检查可以了解患者的肝肾功 能、血糖、血脂等指标，为脑梗 塞的危险因素评估提供依据。
凝血功能检查
凝血功能检查可以了解患者的凝血 功能是否正常，对于脑梗塞的预防 和治疗具有重要意义。
最新脑梗塞诊治指南
xx年xx月xx日
目录
• 脑梗塞的概述 • 脑梗塞的诊疗流程 • 脑梗塞的诊疗技术 • 脑梗塞的预防与护理 • 脑梗塞的病例分享与讨论
01
脑梗塞的概述
脑梗塞的定义
脑梗塞是指由于脑部血管发生栓塞或破裂，导致脑组织缺血 、缺氧而引起的脑部病变。
脑梗塞通常分为缺血性脑梗塞和出血性脑梗塞，其中缺血性 脑梗塞较为常见。
戒烟可以降低脑梗塞发 生的风险，但饮酒过量 却可以增加脑梗塞的风 险。
肥胖和超重是脑梗塞的 危险因素，保持适当的 体重可以降低脑梗塞发 生的风险。
脑梗塞的康复训练
01
语言康复
针对语言障碍患者进行语言康复训练，可以提高其语言表达能力。
02
运动康复
针对肢体运动障碍患者进行康复训练，包括肌力训练、关节活动度训
2024版急性脑梗死ppt课件
处理方法选择和效果评价
01
处理方法选择
02
根据并发症的具体类型和严重程度，选择合适的处理方法， 如抗感染治疗、止血治疗、溶栓治疗等。
03
在处理过程中，要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗 方案。
04
效果评价
05
对处理后的效果进行定期评价，包括并发症的改善情况、患 者的生活质量等。
挽救缺血半暗带，保护神经元 功能
防治并发症，降低死亡率、致 残率和复发率
改善患者生活质量，促进神经 功能恢复
药物治疗方案选择及调整
静脉溶栓治疗
使用rt-PA或尿激酶进行 静脉溶栓，尽早开通闭
塞血管
抗血小板治疗
使用阿司匹林、氯吡格 雷等药物，抑制血小板
聚集，防止血栓形成
抗凝治疗
对于心源性栓塞患者， 可使用华法林等抗凝药
的自信心和积极性。
心理治疗
针对患者的心理问题，采用适当 的心理治疗方法，如认知行为疗 法、家庭治疗等，促进患者的心
理康复和全面恢复。
06
总结回顾与展望未来进展方向
本次课程重点内容回顾
01
02
03
04
急性脑梗死的定义、病 因和病理生理机制
急性脑梗死的临床表现、 诊断和鉴别诊断
急性脑梗死的治疗原则、 方法和注意事项
急性脑梗死ppt课件
• 急性脑梗死概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与方案制定 • 并发症预防与处理策略 • 康复训练与生活质量提升途径 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
急性脑梗死概述
定义与发病机制
定义
急性脑梗死是指脑部血管突然阻塞，导致脑部缺血缺氧而引起的脑组织坏死。
急性脑梗死诊治规范精选全文
可编辑修改精选全文完整版急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中是神经科常见的急症，应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救、治疗。
一、诊断（一）病史采集和体格检查。
尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。
1、临床病史：是诊断的重要依据。
典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。
确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤历史，近期用药史。
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。
同时应排除其他系统疾病。
附：脑卒中的识别脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。
（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。
（3）一侧面部麻木或口角歪斜。
（4）说话不清或理解语言困难。
（5）双眼向一侧凝视。
（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。
（7）视物旋转或平衡障碍。
（8）既往少见的严重头痛、呕吐。
（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。
（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。
根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。
除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。
二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。
（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。
（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。
2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。
急性脑梗塞的诊断与治疗
治疗
4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
➢ 禁忌证 同表2 相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下) 1．年龄>80岁 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) 4．有糖尿病和缺血性卒中病史
治疗
6小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
适应症
➢ 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<6 h 3．年龄18～80岁 4．意识清楚或嗜睡 5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6．患者或家属签署知情同意书
概念
病因
缺血性卒中的病因分型
缺血性卒中
大 动 脉 粥 样 硬 化 型
心 源 性 栓 塞 型
小 动 脉 闭 塞 型
其 他 明 确 病 因 型
不 明 原 因 型
诊断
缺血性脑卒中诊断标准
1、急性起病
2、局灶神经功能缺损(FAST），
缺
少数为全面神经功能缺损
血 性 脑
3、症状或体征持续时间不限(当影 像学显示有责任缺血性病灶时)，
治疗
3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
适应症
➢ 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ➢ 症状出现<3 h ➢ 年龄≥18岁 ➢ 患者或家属签署知情同意书
治疗
3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
➢ 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压 ≥100 mm Hg 8．活动性内出血
治疗
神经保护治疗
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第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手 段 缺点：对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨 率差
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 2）核磁共振（MRI) MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗 死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、 T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 （2）大脑中动脉闭塞的表现 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴 头、眼向病灶侧凝视（三偏） 优势半球受累出现完全性失语症 非优势半球受累出现体象障碍，病人可以 出现意识障碍
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 （3）大脑前动脉闭塞的表现 对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩 部的瘫痪轻，面部和手部不受累 感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现 尿失禁(旁中央小叶受损)，淡漠、反应迟钝、 欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)，对侧的强 握及吸吮反射和痉挛性强直(额叶受损)
•图8-3 大脑半球外侧面血液供应
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•1. 脑动脉系统
•(1) 颈内动脉系统(前循环)
供应大脑半球前3/5 主要分支 眼动脉(→眼部) 脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体 • \大脑脚\乳头体\灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 1. 一般特点 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见 常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症 状如肢体麻木、无力等 局灶性体征多在发病后10余小时或1~2日达到高 峰 临床表现取决于梗死灶的大小和部位
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
诊断及鉴别诊断 2. 鉴别诊断 主要需与以下疾病相鉴别： （1）脑出血 脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似，但活 动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高 常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
诊断及鉴别诊断 （2）脑栓塞 起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高 峰 常有栓子来源的基础疾病如心源性(心房纤颤、 风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细 菌性心内膜炎等)、非心源性(颅内外动脉粥样 硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等) 大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现
（4）椎-基底动脉闭塞的表现
血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通 常发生在基底动脉尖 基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重 脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、 四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。脑桥病变 出现针尖样瞳孔
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 MRI弥散加权成像(DWI) 可早期显示缺血病变(发病2小时内)，为早期治 疗提供重要信息
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查
T1加权像 弥散加权像
图8-5示大面积脑梗塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 血管造影DSA、CTA和MRA可以发现血管狭窄、 闭塞及其他血管病变，如动脉炎、moyamoya 病、动脉瘤和动静脉畸形等，可以为卒中的血管 内治疗提供依据 DSA是脑血管病变检查的金标准，缺点为有创、 费用高、技术条件要求高
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•1. 脑动脉系统
•(2) 椎-基底动脉系统(后循环 ) 供应大脑半球后2/5(枕叶
• &颞叶内侧)\丘脑\内囊后 • 肢后1/3\全部脑干&小脑 椎动脉 • (锁骨下动脉根部发出) • C6~C1横突孔入颅, • 脑桥下缘合成 基底动脉
•图8-4 脑基底部动脉
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 2. 动脉炎 结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、 螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或 闭塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 3. 其他少见原因 药源性： 如可卡因、安非他明 血液系统疾病： 红细胞增多症、血小板增多症、 弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血 蛋白C和蛋白S异常
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
概 述 脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指 各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一 类临床综合征 脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
概 述
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死 呈混杂密度 病后2~3周梗死吸收期，由于病灶水肿消失及吞 噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度，CT上 难以分辨，称为“模糊效应” 增强扫描有诊断意义，梗死后5~6日出现增强现 象，1~2周最明显，约90％的梗死灶显示不均匀 强化
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
脑血液供应的特点
•1. 中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄 •2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉--椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内--颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉 椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环 大脑前\中\后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 2. 神经影像学检查 1） CT检查 发病后应尽快进行，虽早期有时不能显示病灶， 但对排除脑出血至关重要 多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死 灶，发病后2~15日可见均匀片状或楔形的明 显低密度灶
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查
图8-4示CT检查:低密度脑梗塞病灶
一、脑血栓形成
临床表现 2. 不同脑血管闭塞的临床特点 （1）颈内动脉闭塞的表现 严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。 颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，慢性血 管闭塞可无症状 症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性 失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神 经节后纤维受损)
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60％ 动脉粥样硬化是本病的基本病因
脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗 死
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病因及发病机制 1.动脉硬化 本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高 血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可 加速动脉粥样硬化的进程 脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉 处多见
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
病理及病理生理 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的， 即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW) 如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧， 甚至产生再灌注损伤(reperfusion damage)。 研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过 6小时
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
Cerebral Infarct
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•1. 脑动脉系统
颈内动脉系统 椎-基底动脉系统
•图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样 硬 化好发部位)
第八章 脑血管疾病
•脑血液供应
•图8-2 大脑半球内侧面血液供应
脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 ： ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型
第八章 脑血管疾病
第二节 脑梗死
概 述 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死 分为3种主要病理生理学类型： 脑血栓形成(cerebral thrombosis) 脑栓塞(cerebral embolism) 血流动力学机制所致的脑梗死
临床表现
图8-1示大面积脑梗塞
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
临床表现 2）分水岭脑梗死(CWSI)： 由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血 导致，也称边缘带(border zone)脑梗死 多因血流动力学原因所致 典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全 身血压降低时，亦可源于心源性或动脉源性栓 塞 常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情 易得到有效控制
一、脑血栓形成
临床表现 3. 特殊类型的脑梗死 （1）大面积脑梗死 通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞 或皮质支完全性卒中所致 病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病 灶对侧凝视麻痹 病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和 颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查 3. 腰穿检查 仅在无条件进行CT检查，临床又难以区别脑 梗死与脑出血时进行， 一般脑血栓形成患者CSF压力、常规及生化检 查正常，但有时仍不能据此就诊断为脑梗死
第八章 脑血管疾病
一、脑血栓形成
辅助检查
4. TCD
对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧 枝循环建立情况有帮助，目前也有用于溶栓治 疗监测 缺点：由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操 作人员技术水平影响，目前不能完全替代 DSA，只能用于高危患者筛查和定期血管病 变监测，为进一步更加积极治疗提供依据