革兰阴性杆菌感染诊治策略

外观
黄色
清晰度 混浊
脓细胞 红细胞
+++ 1-2/ul
2012. 7. 19
外观
Leabharlann Baidu
黄色
清晰度 微混
李凡他试验 弱阳性
有核细胞 3-4/ul
红细胞
+/ul
2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积 气减少
2012. 6. 21 肺部CT
2012. 7. 17 肺部CT
• CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照 前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率 显著提高
呼吸机相关性肺炎1
70
60.8
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
50
P < 0.001 40
33.3
30
危重患者 2
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
革兰阴性菌感染诊治策略
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
38℃
36℃
08-02 08-03 08-04 08-05 08-06 08-07 08-08
CRP变化曲线
多重耐药G-菌感染高危因素评估
细菌
共同点
不同点
产ESBL肠杆菌感染
碳青霉烯耐药肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心静
脉插管、经鼻胃管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
如何保证选择恰当的抗菌药物？
1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？革兰阴性菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
感染性疾病
病人是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
引流、全身营养、粒细胞缺 乏(粒细胞计数<500/mm3)
2012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订
浙江大学医学院邵逸夫医院
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
脓毒症指南病情严重程度分级
➢sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现
MDR铜绿假单胞菌感染
浙江大学医学院邵逸夫医院
• 尤其与既往接受头孢菌素或 青霉素治疗相关
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能
不全)；伴有相关基础疾病 (如神经系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗
• 鲍曼不动杆菌定植；过度碳 青霉烯类使用
• 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治疗、外科
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
42.0
P < 0.001
病死率 (% )
20
17.7
10
0
(31/51)
(17/51)
(71/169)
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
发热待查-明确感染部位？明确致病菌？
肺部感 染
腹腔感 染
痰培养:鲍曼不动杆菌，铜 绿假单胞菌，嗜麦芽假单 胞菌
导管相 关血流
感染
腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷 伯杆菌，泛耐药
血培养： 洋葱伯克霍尔德菌
？
选择有效的抗 菌药物治疗！
腹水常规及腹部CT结果
腹水常规检查示：
2012. 6. 21
1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感 染；2天后停用斯沃
08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L， N(%) 67.0%
07-26 07-27 07-28 07-29 07-30 07-31 08-01
体温曲线
体温曲线
马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6h
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）
2012-07-19寒战高 热，体温最高40.6度
2012-07-19查：WBC 7.1×10E9/L，N (%) 92.0%，超敏 CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查： 外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-
4/ul
2012-07-25下午再次出现寒战，体温 上升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L，N(%) 82.1%，超敏 CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培 养：嗜麦芽假单胞菌