目标性监测登记表

手术部位感染监测登记表

编号

科别床号姓名性别年龄岁

住院号联系电话回访日期：年月日

入院日期年月日手术日期年月日

手术名称：手术编码

植入物：有/无内镜：是/否

手术类型[急诊/择期/损伤]麻醉类型：全麻/非全麻

手术医生手术持续时间分钟

ASA评分[ⅠⅡⅢⅣⅤ]切口等级1/2/3/4

是否围手术期用药：是/否感染：是/否

感染部位：表浅/深部/器官腔隙感染日期：年月日

术前预防性抗生素[I/O/N/T]*抗生素（术中）是/否术后抗生素（N/P/W/T）抗生素1量*次[]量*次[]量*次[]

途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它

抗生素2量*次[]量*次[]量*次[]

途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它

抗生素3量*次[]量*次[]量*次[]

途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它途径：静脉/口服/其它

术前有无口服抗生素肠道准备[有/无]

归转：出院/死亡/转科/转院归转日期：年月日

失血：有/无量（mL）[]输血：有/无量（mL）[]

送检日期：年月日送检方式：涂片/培养

涂片结果

培养结果及药敏：病原菌名称敏感耐药

*I：在手术室切皮前30-60分钟用药；O：手术前在病房用药；N手术前未用药；T：手术*N：手术后未用；P：手术后用药＜24小时；W：手术后错误用药；T：治疗用药；

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

（留置尿管48小时以上填此表）

科室床号姓名性别年龄岁住院号

入院日期年月日出院日期年月日留置导尿管日期年月日拔管日期年月日入院诊断

插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿管□其他□集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□

导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天

尿道口清洁频次：□次/日尿道口清洁方法

留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、截瘫□5、骶尾部褥疮□6、会阴部损伤□7、下腹盆腔器官手术□其它□

监测资料：是否发生尿管堵塞①否□②是□处理方法

膀胱冲洗否□是冲□洗频次□次/日膀胱冲洗液

抗菌药物使用种类、剂量、天数

医院感染：①否□②是□感染日期年月日

感染依据：①泌尿系感染症状②体征③尿常规

④尿培养⑤尿液颜色异常浑浊□脓性⑥□其它

易感因素感染依据：①糖尿病□②昏迷□③躁动□④免疫抑制□⑤肿瘤□

⑥手术□⑦WBC计数<1.5×109/L□⑧其它（请注明）

病原学检查：否□是□送检日期年月日

标本名称病原体

导尿管拔管指征评估

1、是否每日评估留置导尿管的必要性：是□否□

2、导尿管拔管指征评估表

评估日期年月日尿管留置天数天

评估内容①可自主排尿□②尿管阻塞□③尿管闭塞系统破坏□④尿路感染征□评估结论①拔除尿管□②更换尿管□③继续留置□