目标性感染监测登记表(尿管、呼吸机、血流)电子教案

目标性感染监测登记表（尿管、呼吸

机、血

流）

曹县县立医院

呼吸机相关肺炎感染监测登记表

、基本资料

科室姓名性别年龄岁住院号床号

入院日期：

年月日出院日期：年月日

上呼吸机时间：

年月日脱呼吸机时间：年月日

入院诊断：

二、监测资料

使用呼吸机的方式：□面罩□插管□切口

临床表现：

控制措施：

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

三、医院感染资料

医院感染：是□否口感染日期：______ 年___ 月_____ 日

易感因素：1糖尿病2、抗生素3 、免疫抑制剂 4 、营养不良 5 、肿

瘤

6、手术7 、WB计数V1.5X109/L 8、其他（请注明）：

病原学检查：是口否口送检日期 _______ 年_____ 月 _____ 日

标本名称：________________ 病原体：

药敏结果：

是否每日评估上呼吸机的必要性：是口否口

填表人：___________ 填报日期：____________________________ 年_____ 月_____ 日

曹县县立医院

导管相关血流感染监测登记表

、基本资料

入院诊断：

二、监测资料

置管方式：□面罩□插管□切口置管原因：

插管部位：_______________ 管型:

临床表现：

控制措施：

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

三、医院感染资料

医院感染：是□否口感染日期： ______ 年____ 月 ___ 日

易感因素：1糖尿病2、抗生素3 、免疫抑制剂 4 、营养不良5 、肿瘤

6、手术7 、WB计数V1.5X109/L 8、其他（请注明）：

病原学检查：是口否口送检日期____________ 年_____ 月_____ 日标本名称：

病原体：__________________________ 药敏结果：

是否每日评估插管的必要性：是口否口

精品文档

曹县县立医院

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

一、基本资料

科室： ________ 姓名： ________ 性别： _年龄： ________ 床号： _ 住院号： _______________________ 入院日期： ____________ 年 _______ 月 ______ 日 出院日期： ___________ 年 _______ 月 ______ 日 留置尿管日期： 年 月•日 拔管日期：— 年 月 日 入院诊断： _______________________________________________________________________________ 插管类型：孚 橡胶导尿管口 膀胱造痿导尿口 抗返流导尿管口 其他口 集尿袋类型：普通集尿袋口 精密集尿袋口

导尿管更换频率：1次/ □周

集尿袋更换频率：1次/ □天

尿道口清洁：频次： ________________ 清洁方法： _________________________________________

二、留置尿管原因（主管医生填写）

1.危重、休克需监测尿量口

2. 昏迷口

3. 存在尿失禁□

4. 存在骶尾部褥疮口

5.会阴部有损伤口

6. 下腹、盆腔器官手术口

7. 截瘫口

8. 其他：口

三、监测资料

是否发生尿管堵塞：1否

□

2是口

处理方法：

四、医院感染资料（院感科核查）

医院感染：是口 否口 感染日期：

年 月

日

感染依据：

1.泌尿系感染症状口

2.

体征口

3. 尿常规口

4.

尿培养口

5.尿液颜色异常浑浊□脓性口

6.

其他 口

易感因素：

1.糖尿病口

2.昏迷口

3. 躁动口

4.免疫抑制剂口

5.WBC 计数 <1.5X109/L □

5.手术口

6.肿瘤口

7.膀胱镜检查口

8.其他（请注明）

距留置尿管前最近一次尿常规结果：

时间： ___________

年 _____ 月 _____ 日—时—分

结果： _______________________________

五、导尿管拔管指征评估

说明：

1、 本表由主管医生填写。

2、 从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“"”，不符合打“X”。

3、 置管48小时后及拔管后 48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感 染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登 记表病人出院后上交院感科。 填表人： 填报日期： ____________ 年 ______ 月 _____ 日

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是口 否口

2、导尿管拔管指征评估