毛细支气管炎肺炎

毛细支气管炎

毛细支气管炎是婴儿期常见的下呼吸道炎症性疾病。多见于2岁以内，尤以6个月左右婴儿最为多见。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本病多发予冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的.种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。

本病可出不同的病原所致，呼吸道合胞病毒( RSV)最常见，其次为副流感病毒（以3型最常鲍）、腺病毒等。亦可伴细菌混合感染。

【临床表现】

1.感染是以上呼吸道感染症状开始。大多数有接触呼吸道感染病人的历史。接触后潜伏期为4～5天。初始出现上呼吸道症状，2～3天后出现下呼吸道症状，症状轻重不等，重者呼吸困难发展很快，迅速出现发作性喘憋。大多数婴儿有发热，体温高低不一，低热（或无热）、中等发热及高热各占1/3，一般伴有呕吐，但不严重，多无严重腹泻。由于肺气肿和胸腔膨胀压迫腹部，使进食和喂养困难。喘憋发作时呼吸加速、费力，呻吟并伴呼气延长和呼气喘憋。婴儿呼吸频率60 ---80次／分，甚至100次／分以上，脉搏快而细，

150～200次／分。患儿有明显的鼻扇和三凹征，部分面部苍白和发绀。

2.胸部检查时可见胸廓饱满呈桶状，叩诊呈鼓音（或过清音），听诊可闻哮鸣音，偶闻笛音等于啰音，有喘憋缓解时，可有弥漫性细湿啰音、中湿啰音或捻发音。因肺气肿严重致横膈和肝脾下移，由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患几多发生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。

3。典型病儿的血气分析显示PaO2下降和PaCO2正常或增高。pH值与疾病严重性相关。病情较重的婴儿可有代谢性酸中毒，由于通气／灌流( V/Q)不均而比现低氧血症。严重者可发生I型或Ⅱ型呼吸衰竭。

4.胸部X线表现不均一。大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。10%的病例出现肺不张。RSV感染后多可检测到肺功能异常。10%～50% RSV下呼吸道感染患儿可发生复发性喘息。在RSV支气管肺炎分泌物中检测到较高水平RSV-IgE特异性抗体的患儿中，有70%患儿具有喘息症状。

5.本病病程一般为5 -10天，预后较佳。近年来治疗措施得当，发展成重症者已较少见。

【诊断要点】

1.本病发病年龄偏小（2岁以内），发病初期即出现明显喘憋；体检两肺闻及喘鸣音及细湿啰音。

2.X线检查胸片照示明显肺气肿及小片状阴影。本病诊断不难，但尚需与支气管哮喘、粟粒性肺结核、呼吸道异物等相鉴别。

【治疗】

1．治疗关键是控制感染和喘憋。

(1)-般治疗：室内增加空气湿度极为重要。重症病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。

(2)喘憋的治疗：喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛，一般口服，每次1mg/kg，每日2次。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。喘憋严重者可短期应用糖皮质激素。近有报道应用硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。

(3)及时补充液体以纠正脱水，一般先予口服补液，不足时可以静脉补给5% --10%葡萄糖液，加入少量生理盐水及大量维生素C。如有代谢性酸中毒，可予碳酸氢钠补碱，剂量接公式[0.3×体重( kg)×剩余碱（负值）=补给碳酸氢钠(mmol)]

计算。

(4)对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物。必要对行气管插管进行机械通气。

(5)并发心力衰竭时，应及时给予地高辛治疗。

(6)抗感染：抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、双黄莲等。如无细菌感染征象，一般不应使用抗生素。如交叉细菌感染时可用相应抗生素。

2.预防同支气管肺炎。

第四节肺炎

肺炎至今仍是小儿最常见的疾病，是5岁以内小儿的第一位死因。国内统计，肺炎占小儿内科总住院人数的24. 5%～56.2%，WHO已将小儿肺炎列为全将其列为儿保四病之一。

【分类】

1.病理分类大叶肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。

2.病因分类细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、吸人性肺炎等。

3.病程分类急性肺炎（病程在1个月以内）、迁延性肺炎（病程在l～3个月）、慢性肺炎（病程在3个月以上）。

4.病情分类轻症肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（有严重并发症或过高热或体温不升）。

【病因】

主要是细菌和病毒，其次是支原体等病原体感染所致。常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌等，主要引起支气管肺炎或大叶性肺炎。常见病毒有：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、臣细胞包涵体病毒、麻疹病毒等，主要引起间质性肺炎。引起小儿肺炎的病原体在不同时期和地区不尽一致。发达国家小儿急性呼吸道感染(ARI)的病原体80%为病毒，而发展中国家则以细菌性肺炎为主，我国尚无确切资料统计。有人估计，小儿肺炎的病原体中，细菌、病毒和混合性感染各占1／3左右。病毒感染后，可于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破坏，易继发细菌感染，此外，真菌和寄生虫（卡氏肺孢子虫）等肺部感染亦不容忽视。

【发病机制】

近年来，对有关在病原体作用下体内免疫应答中的细胞免疫翻体液免疫及其相互间的关系在发病机制中的作用，超氧阴离子、各类炎性介质、氧自由基等对细胞膜、细胞质的损害和在整个病理过程中作用的研究，都取得了很大进展；在治疗中除了抗感染外，并注意了调节免疫功能，保护细胞功能，减少或消除免疫性损伤、炎性介质和氧自由基损伤等，提高了治愈率、降低了病死率。

【诊断】

临床上准确判定不同肺炎的病原体，对正确的治疗极为