新产程的解读与应用ppt

新产程标准及处理的专家共识
• （1） 潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不作为剖宫产指征。 • （2）引产失败：破膜后且至少给予缩宫素滴注12~18 h，方可诊断。 • （3）在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展
（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。 （4）正常情况下，活跃期前宫口扩张速度可低至0.5 cm/h。 • （5）以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 • （6）活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正 常，则宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则宫口停 止扩张≥6 h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。 • （7）第二产程延长的标准：采用分娩镇痛时，初产妇4小时，经产妇 3小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）方可诊断；未行镇痛分 娩时，初产妇3小时，经产妇2小时，产程无进展（包括胎头下降、旋 转）方可诊断。
• 另外，分娩梗阻或不适当地应用缩宫素、或胎盘早剥血液 浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以上部位的子宫肌层出 现强直性痉挛性收缩，有时可出现病理缩复环、血尿等先 兆子宫破裂征象。而产妇精神紧张，过度疲劳以及不适当 地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作，可致子宫痉挛性 狭窄环，引起潜伏期延长或活跃期停滞。
第一产程异常的干预方法及必要性
• 6、分娩镇痛 产妇对分娩最大的顾虑是分娩疼痛，对疼痛的恐 惧是剖宫产的主要原因之一。
• 第一产程的疼痛产生于宫体和宫颈，主要通过T11、T12神经传递。 疼痛强度受多因素影响，与焦虑、环境因素、心理支持、认知程 度及以往的经验等有关。有的产妇认为这是一个自然的过程欣然 接受，而另一些产妇即便疼痛轻微也无法忍受。越来越多报道指 出，第一产程使用镇痛药物，如芬太尼、阿片类药物或硬膜外麻 醉可有效缓解分娩疼痛，且不增加围生儿的不良结局。产妇有镇 痛要求，即有指征使用分娩镇痛药物。
第一产程异常的干预方法及必要性
• 2、人工破膜：是第一产程中最常应用的干预措施之一，其目 的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子 宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有 关。尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著。
• 3、子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法：子宫收缩力异 常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为 协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩
一、临产时间规定
• 1、临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 约≧30秒，间歇5-6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、 宫口扩张和胎先露部下降。
• 2、临产时间可由医生或护士判断，如入院时孕妇已临产， 临产时间按孕妇主诉及查宫口扩张情况后判断；如入院后 临产，需摸宫缩、胎监、查宫颈管消容、宫口扩张等情况 后判断。
新产程标准的解读与实施
陈玉玲 港龙妇产医院
新产程标准的推广
2014年，最具影响的指南是，美国妇产科医师学会（ACOG） 和美国母胎医学学会（SMFM）联合发布的指南，中华医学会妇 产科分会产科学组审时度势，及时发布了“新产程标准及处理的 专家共识”
使用新的产程进展标准来管理产程，源自的产程标准能够起到减 少不必要的产程干预、降低剖宫产率、保障孕产妇分娩安全的作 用。
第一产程异常的干预方法及必要性
•1. 阴道检查 ：是观察第一产程进展准确可靠的方法。无菌操作规 范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐步替代了肛 查。以往为了及时了解第一产程的进展，多提倡潜伏期每3～4 h、 活跃期每2 h左右实施一次阴道检查(阴检)。但新的产程图表现出 潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征， 无论是初产妇或经产妇，从4 cm扩张至5 cm需要6 h以上，从5 cm 扩张至6 cm需要3 h以上，50%以上的产妇宫口扩张至5~6 cm前， 扩张速度并未达到1.2cm/h，而是活跃期前宫口扩张速度可低至 0.5 cm/h。因此，在宫口扩张6 cm前，可适当延长阴检的间隔期， 减少阴检的次数。一旦进入活跃期(宫口≥6 cm)，无论初产妇还是 经产妇，宫口扩张速度会加速，需要1～2次的阴道检查。除此之 外，在第一产程中任何时候出现胎心监护异常、疑头盆不称或脐 带先露等异常情况时需要及时行阴道检查。
子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法
• (2) 子宫收缩过强 子宫收缩过强表现为≥5次宫缩/10 min， 或收缩时间持续2 min或更长，伴或不伴胎心率异常。宫 缩过强过频，影响子宫胎盘血液循环，易发生多种母儿并 发症如胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡、新生儿颅内出血、 急产来不及接生致新生儿坠地致骨折、外伤或不消毒接生、 软产道撕裂伤，增加了产后出血的风险等。
二、病房产程监护管理
•1、如孕妇已临产进入产程，初产妇宫口开3.0cm送 产房待产。经产妇、早产临产宫口开2.0cm送产房待 产，如宫缩腔、胎头低等特殊情况可适当提前送产 房待产。
•2、病房不做分娩镇痛，可用凡乐生无创镇痛。 •3、病房不做人工破膜。 •4、如孕妇在病房待产过程中出现疲劳、紧张、忧 虑等情绪变化，给予营养支持、精神疏导，必要时 可肌注杜冷丁。
• 以上处理需除外头盆不称及可疑胎儿窘迫。
第一产程异常的干预方法及必要性
• 1. 阴道检查 ： • 2、人工破膜：是第一产程中最常应用的干预措施之一，其目
的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子 宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有 关。尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著。 • 3、子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法 • 4、胎心监护异常时的干预措施 • 5、 第一产程中羊水粪染的处理 • 6、 分娩镇痛 • 7、精神心理因素
• 缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头 盆相称者，使用时检听胎心率，或电子胎心监护仪连续监 护；监测血压。若出现过频或过强宫缩或胎心率有变化， 应立即停止静脉滴注。
• 不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极性，可给 予强镇静剂。常用的有哌替啶100 mg肌内注射，使产妇充 分休息后，不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩 恢复为协调性之前，禁止应用缩宫素
第一产程异常的干预方法及必要性
• 4. 胎心监护异常时的干预措施 产时胎监可实时反映 胎心率和宫缩的变化情况。正确判读是产时及时发现 胎儿窘迫和减少过度干预的重要措施。胎心基线中等 变异及存在加速，是Ⅰ级胎监的特征，是新生儿脐血 pH正常的可靠征象。产程中异常的胎监多属Ⅱ级。Ⅱ 级胎监是产时因胎监异常做剖宫产的主要原因。
三、第一产程的管理
•在排除头盆不称胡可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫 口扩张及先露下降的评估）的第一次不作为剖宫产指征。
1、潜伏期产程管理 •1）、 潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不作为剖宫产指征 •2）、看过开3cm进入厂待产，在待产中如出现宫缩乏力（宫缩间歇＞5 分钟，持续时间<40秒）超过2小时，宫口无明显扩张，责需积极处 理。——为破膜者，行人工破膜，观察1小时后仍无有效宫缩（10分钟3 次宫缩，持续时间＞40秒）则需静滴缩宫素，15分钟调整一次滴速，直 到有效宫缩为止；如已破膜者，则直接静滴缩宫素。静滴缩宫素均按缩 宫素使用规范。（注意：以上处理需除外头盆不称及可疑胎儿窘迫。）
第一产程异常的干预方法及必要性
• 5. 第一产程中羊水粪染的处理 产程越长，羊水粪染发生率 越高。其中约5%发展为胎粪吸入综合征(MAS)，与产科不 良结局相关。羊水粪染意味着胎儿排便，粪染的程度不仅 取决于胎粪排出的多少，更重要的是与羊水量以及胎儿的 吞咽功能有关。需要指出的是羊水粪染不是预示围生结局 不良的独立指标，发现羊水粪染时，不应误以为就是胎儿 窘迫，而应行持续胎心监护，结合胎监情况做下一步处理。 若胎监正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素， 严密监护，分娩时请儿科医生到场协助护理新生儿。若胎 监异常，依据产程的进展、头皮血pH、母亲和胎儿的危险 因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案。
产科最新产程处理规定（市妇幼）
1、入产房指征：初产妇：宫口3cm，经产妇2cm。
2、点滴缩宫素：（1）助产士必须认真调出有效宫缩，达到 3次/10分钟。（2）催产素引产的产妇，需连续点滴12-18h时 为临产报告医生。（3）初产妇宫口开到6cm，经产妇3cm停 催产素。 3、催产素引产一律用2.5单位，不分胎产次。 4、宫口开全2小时为分娩报告医生（不管有无分娩镇痛） 5、上述规定的前提条件是胎心音正常，无胎儿窘迫，无明 显头盆不称。
•3）、胎膜早破引产、人工破膜引产至少给予规范缩宫素静滴12-18小时， 为进入临产方可诊断引产失败，分娩方式则需综合产妇的具体情况，全 面评估后决定。
三、第一产程的管理
2、活跃期产程管理 • 以宫口扩张6cm作为活跃期的标志 •1、活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常， 则宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则宫口停止扩张 ≥6 h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。 •2、进入活跃期后，宫口停止扩张超过2小时，如未破膜者，则行人工破 膜，观察1小时后仍无有效宫缩（10分钟3次宫缩，持续时间＞40秒）则 需静滴缩宫素，15分钟调整一次滴速，达到有效宫缩2小时后宫口扩张及 胎头线路下降仍无进展则行剖宫产；如已破膜者，则直接静滴缩宫素， 达到有效宫缩2小时后宫口扩张及胎头线路下降仍无进展则行剖宫产； •以上处理需除外头盆不称及可疑胎儿窘迫。
• 产程中出现Ⅱ级和Ⅲ级胎监时，必须及时作出评估和 处理：1、停用任何刺激子宫收缩的药物或其他因素； 2、阴道检查了解有无脐带脱垂、宫口开张过速或胎头 下降过快；3、改变体位至左侧卧或右侧卧，减少对下 腔静脉的压迫和改善子宫胎盘血流；4、监测母亲血压 以排除低血压，特别是实施无痛分娩的孕妇(如存在低 血压则扩容或使用麻黄素或去氧肾上腺素)；
第一产程异常的干预方法及必要性
• 7. 精神心理因素 产力、产道、胎儿及精神心理因素是影响 分娩的主要因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及 4个因素相互不能协调，可使分娩受阻。精神心理因素是影 响分娩的因素之一。产前加强宣教，临产后解除产妇不必要 的顾虑和恐惧心理，在家庭化病房或设陪伴待产室，有助于 消除产妇的紧张情绪。人员陪护分娩，如导乐陪护分娩，是 目前促进产程和改善分娩结局的最有效的措施之一。一对一 陪护可提高产妇分娩满意度，明显降低剖宫产率。