无烟医疗卫生机构暗访调查表

无烟医疗卫生机构暗访调查表

医院名称_____________ ________ 调查员_________

一、总体情况

1、医院内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？

①是②否

2、医院内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）①是②否

3、医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部

4、医院室外是否设置吸烟区？①是②否（跳至B7）

5、室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否

6、医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否

7、医院室内是否设置吸烟区？①是②否

8、医院是否设置戒烟门诊？①是②否

二、吸烟情况

疾控机构吸烟状况记录表

单位名称_____________ ________ 调查员_________

一、总体情况

1、机构内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？

①是②否

2、机构内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）

3、机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部

4、机构室外是否设置吸烟区？①是②否（跳至B7）⑨无室外区域

5、室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否

6、机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否

7、机构室内是否设置吸烟区？①是②否

二、吸烟情况