跟腱损伤

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诊断与鉴别诊断 跟腱损伤
根据长期大量或高强度运动史，运动中 或运动后跟腱区疼痛、肿胀、活动受限， 查体时跟腱可及肿胀、压痛或结节，屈伸 踝关节时疼痛，多可诊断。
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诊断 跟腱损伤
辅助检查：包括超声检查、X线或磁共 振。 超声检查急性期可显示跟腱周围积液， 慢性期可见腱围肥厚、粘连，边界不清楚， 跟腱纤维不连续，局部低回声区，局部跟 腱水肿、增厚。
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跟腱损伤
手术注意事项
⑤锁边缝合使线结包埋于断端，腱外膜 间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少 线结刺激。⑥术后石膏托固定于屈膝、跖 屈位减轻吻合处张力。
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谢 谢!
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跟腱损伤
损伤最重要机制： 踝位于背伸位时暴发式发力 既往患跟腱炎及腱围炎患者更容易断裂 故上述疾病康复训练时候，避免过早行 踝背伸发力练习
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跟腱损伤
分型
根据手术时跟腱损伤所见病理分三种类 型： 横断型：系割伤或砍断所致的开放损伤 ，跟腱横行部位多在止点上3厘米左右， 断面整齐，向近端回缩3-5厘米。损伤程 度可分为完全断裂或部分断裂。
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临床表现 跟腱损伤
急性期跟腱弥漫性肿胀，压痛多位于中 1/3，有时可触及捻发音，踝背伸时肿痛位 臵不随之改变。 慢性期肿胀减轻，跟腱局限压痛，可及 结节性局限增粗，结节有明显压痛，随踝 屈伸而位臵改变。
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临床表现 跟腱损伤
产生疼痛原因：1.腱纤维被牵扯压迫神 经末梢产生疼痛，2.腱与腱围的粘连被牵 拉产生疼痛
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Haglund病
跟骨过度增生引起跟腱炎合并出现跟腱 下滑囊炎。
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病理生理
跟腱基质：高分子化合物 疼痛原因：黏多糖分泌增加 早期出现跟腱脂肪沉着→腱动脉的粥样 硬化→进一步出现脂肪变及血管硬化形成 局部缺血→钙化性跟腱炎 特殊因素：跟骨后上突过度增生，与跟 腱形成撞击，造成跟腱局部慢性损伤。
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跟腱损伤
病理生理
大体标本所见：跟腱腱围肥厚充血，与 腱组织紧密粘连。跟腱本身粗大、硬韧， 形态不规则。 显微镜下所见：腱围组织血管增生及管 壁肥厚，纤维结缔组织增多。小血管周围 小圆细胞浸润。
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临床表现
早期疼痛于剧烈运动后出现，病变加重 后轻度运动后也可出现疼痛。 严重情况下，日常生活行走时和伸屈踝 关节时也会发生疼痛。
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X线表现：在跟腱跟骨止点区可见钙化和骨 化 MRI：跟腱增粗，腱内信号高，跟腱下可有 高信号的滑膜炎，止点区可及钙化及骨化
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治疗 跟腱损伤
1.急性期：减少高强度活动或运动，冷疗 （冰敷）可缓解水肿，减少血管增生，降低 腱内代谢，减轻疼痛。 非甾体类消炎药可短期应用，减轻疼痛， 促进康复锻炼，长期用效果不明显。 女性可以穿戴高跟鞋避免再次受伤 腱内注射透明质酸酶和抑肽酶可治疗腱内 病变。 其他如：激光、电刺激等理疗可协助治疗。
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Abraham倒V-Y腱成形术
切除或切开断端间疤 痕，在腓肠肌的肌肉、 腱移行部下方1厘米向 下，做腱的倒V型切开 ，V臂的长度，约大于 缺损段1.5倍。将V部向 下拉以使腱的断端接触 ，在无张力下直接缝合 ，然后缝合到V部。
跟腱损伤
Bosworth法：由腓肠肌中间纵行取一条 长13—15厘米腱膜，向下翻转与远端盘 绕后固定。 Lindholm法：由腓肠肌两侧边各翻一条 腱膜与跟腱远端缝合。
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诊 断
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治 疗

非手术治疗 适用于跟腱部分撕裂损伤，非运动员 及演员的患者。 保守治疗对于手术治疗存在更高的再断 率及更多的小腿三头肌肌力损失，故对于 演员及运动员更多选择手术治疗。
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治 疗
目前国内治疗方案： 在无条件进行手术或局部皮肤感染 不宜手术情况下，非手术治疗。反之以手 术治疗为主。
骨科
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achilles tendon injury 骨二科 徐晓丹
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概 念
跟腱长约15cm，由腓肠肌 与比目鱼肌的肌腱联合组成，位 于小腿中1/3处，止于跟骨结节， 附着点位于皮下，稍向上有两个 滑液囊衬垫。 在附着点上4CM处，跟腱 最窄最厚。 跟腱血供来源：胫后动脉 及腓动脉下段主干。 近端：肌-腱连接处；远端： 跟骨骨膜；中段：腱周组织血管。
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陈旧性跟腱断裂
病理：术中见皮下脂肪、跟腱腱围存在 广泛粘连，存在疤痕连接。 断端与跟腱下止点间的距离不等，多位 于跟腱下止点上2—6CM。 部分跟腱断端可见断端滑囊。
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临床表现
患者表现为提踵无力及跛行，上下楼及 上下坡时明显 查体：患者有跟腱延长、俯卧位时患侧 踝关节休息位跖屈角度减小，跟腱断端间 可及凹陷。Thompson试验多为阳性。 辅助B超及MRI可明确诊断。
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治疗方案
踝关节急性期冰敷。 跖屈位石膏固定6—12周，每更换外固 定时增加背屈，石膏拆除后，继续中立 位踝足支具固定4—14周 此方法多用于撕裂型 治疗后跟腱强度、力量及耐力与手术比 较无显著差异
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治 疗
手术治疗 适用于横断、撕脱型跟腱断裂。 对于新鲜的跟腱部位开放性损伤， 不论有无跟腱损伤，均应仔细探查。
此试验不仅有诊断意义，术中对检验断 端缝合的松紧度很有价值。
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诊 断
有明显的外伤史。 跟腱断裂时，可有断裂声， 跟腱部疼痛、肿胀、压痛，有皮下瘀斑。 足跖屈无力，活动受限，跛行，但由于 足趾的屈肌和胫后肌腱的代偿，跖屈功能 不一定完全丧失。 捏小腿三头肌试验（+）。
指跟腱组织变性及跟腱腱周围组织的炎 症。 跟腱周围炎常常伴有跟腱炎出现。 是运动创伤中病程长、治疗困难的创伤 之一，影响患者生活及体育训练。
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病因
大部分因患者跑跳动作过多，跟腱局部 劳损所致。 一次剧烈运动后出现跟腱损伤很少出现 多见于反复运动后1-3天出现跟腱疼痛 其他原因：血液循环不良、腓肠肌及比 目鱼肌功能不良、体重增加、踝关节不稳 等原因 口服喹诺酮类抗生素抑制跟腱内PGE2 生成影响细胞活动的调节
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手术方法
俯卧位，取跟腱内侧切口，长约10—15厘米 ，锐性切开皮肤、皮下及腱鞘。 将皮瓣及腱鞘一起翻转至外侧。 对于新鲜断裂，给予直接缝合。 跟腱从其止点斯脱者，用Bunnell钢丝缝合法 ，固定跟腱于跟骨。 对于撕裂型，跟腱如马尾状，应顺行整理断 裂跟腱，用丝线型Bunnell缝合，必要时可游离 跖肌腱加强修复。
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术后处理
术后踝跖屈30°、膝屈30°位长腿石膏 固定，3周后改高跟短腿石膏固定，6周 后拆除，穿高跟鞋练习踝关节屈伸及小 腿肌力，保护3个月，半年内不做剧烈运 动。
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手术并发症
伤口瘘管 跟腱再断裂 深部感染，皮肤及肌腱坏死 对于术后肌腱坏死及感染，应彻底清创 ，用腓侧皮瓣覆盖，待皮肤愈合后用滑 移肌腱行二期修复或肌腱重建术。
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手术注意事项
。①跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否 则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术， 以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮 肤粘连。②跟腱内侧纵切口可避免外侧切 口带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方 直切口较高的皮肤坏死和切口感染率。
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手术注意事项
③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避 免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和 脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染 和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹 侧进入跟腱的血管束；④修复后跟腱应有 足够强度且张力不可过大，以免阻断断端 血供，影响愈合；
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概 念
间接暴力损伤常发生于活动量较大的人群 跟腱本身多先有损伤或疾病，因再一次牵 拉发生断裂
• • • • • 青壮年 运动员 演员 搬运工人 局部或全身激素应用及喹诺酮药物使用也有 相关性
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损伤机制
在剧烈运动或劳 动时，由于小腿三头 肌的突然收缩，使跟 腱受到强力牵拉，而 引起跟腱部分撕裂或 完全断裂。
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治疗方案
陈旧性跟腱断裂需手术治疗 有V-Y短缩术、翻转1~2条腓肠肌腱瓣 加固缝合术、跖肌腱加固术、腓骨短肌腱 加固术、屈趾长肌腱加固术、筋膜条加固 术、腓肠肌肌腱联合瓣加固术、杜邦涤纶 片加固术、碳纤维条加固术、蛋白多糖线 加固术、聚乙烯网加固术等。
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手术治疗
跟腱短缩≤6cm陈旧性断裂采用 Abraham V-Y缝合 跟腱短缩≥6cm的陈旧性断裂采用跖肌 腱或腓骨长短肌肌腱加强修复。
跟腱损伤
撕脱型：因跟腱部位直接遭受砸、碰伤 所致，开放性或闭合性，跟腱的止点撕 脱或于止点上1.5厘米处完全断裂，断面 为斜行，稍整齐，近侧腱端有少量纤维 撕脱，近端回缩>5厘米。
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撕裂型：多为演员及体育爱好者，跟腱 止点上3-4厘米处完全断裂，断端为马尾 状，粗细不等，长度参差不齐。病理检 查多见跟腱退行性改变。
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治 疗

手术治疗 术后长腿石膏后托固定3周，短腿石膏 后托固定3周，术后4周开始屈伸踝关节和 滚筒练习，术后7周垫跟穿鞋行走，术后4 个月慢跑练习，术后6个月正常活动。
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陈旧性跟腱断裂
急性跟腱断裂后保守治疗失败，或医生 误诊，处理不当造成。 一般把受伤后1周作为分界线，1周以内 手术后踝跖屈力可达健侧90%。
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概念
跟腱断裂：两种原因：1.为锐器或钝器 直接切割或打击跟腱致其断裂（多为开放性 损伤），钝器多为闭合性 2.多见运动员损伤， 如投篮、跳远等，在跟腱退行性病变基础上 出现外伤使跟腱断裂。
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概 念
直接暴力损伤常发 生于锐器割裂伤，因此 多为开放性损伤，其断 面较整齐，腱膜也同时 受到损伤。 在跟腱处于紧张状 态时，受到垂直方向的 外力，如被踢伤或器械 击伤亦可发生断裂，多 为横断，局部皮肤挫伤 较严重，周围血肿较大。
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临床表现
新鲜损伤表现为跟部疼痛。患足不能以 足趾站立。体检：局部肿胀、触痛，并能 触摸到跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力弱。 （不是跖屈力消失，误诊主要原因） 除小腿三角肌外，胫后肌、腓骨肌、趾 屈肌有协同作用。断裂后任可做30°跖屈 活动。
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间接外力引起的跟腱断裂 患者受伤时有被踢或棒击感，随即足 踝动作失灵，不能站立及行走，腓肠肌处 出现疼痛及麻木。 多数患者可听见跟腱断裂声 检查时发现踝关节不敢自动伸屈活动
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治疗 跟腱损伤
慢性期：理疗。按摩等可改善血液循环 及淋巴循环。 最主要是进行肌肉力量训练：小腿三头肌 肌肉力量训练（慢速全脚掌着地跑步） 对于慢性患者经过上述治疗不能治愈， 则选择手术治疗。
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治疗 跟腱损伤
手术治疗主要是切除粘连的腱围组织， 切除结节，纵行切开病变区跟腱。 若切除的病变腱组织多，则取腓肠肌腱 瓣翻转加固缝合， Haglund病需要同时切除跟骨后上突出 部分。 手术治疗满意率75%以上。
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跟腱损伤
概 念
主要功能是使踝关节作跖屈运动。
如果单侧跟腱断裂，就会出现跛行， 如果双侧跟腱均断裂，则不能行走。 我国古代刑罚中的“挑断脚筋”就是 指切断囚犯的双侧跟腱，使其失去行走功 能。
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跟腱损伤 分类
1.跟腱腱病 2.跟腱急性断裂 3.陈旧性跟腱断裂

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跟腱腱病 概念
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临床表现
完全断裂损 伤，在断裂处可 摸到凹陷空虚感， 足背伸时更明显， 跟腱近端由于小 腿三头肌的收缩 而向上回缩，在 腓肠肌肌腹内可 摸到隆起物
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Thompson 试验
捏小腿三头肌试验
• 即患者俯卧位，足垂于床端，用手挤压小 腿三头肌时，踝关节出现跖屈为正常，若 挤压后足无动作为阳性，表明跟腱断裂。 跟腱部分撕裂损伤，各项症状均较轻。