蝴蝶结风险分析.ppt
合集下载
蝴蝶结风险分析ppt课件
17
实操练习 (討論15分鐘 + 1組員代表分享)
•题目(1) LNG储存(泄漏)的威胁与后果
•题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的威胁 与后果
•题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的威胁与后 果
18
气化炉爆炸十大威胁
1. 煤浆循环阀门XV0701打开 2. 煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开 3. 煤浆进水 4. 煤浆切断阀XV0702关闭 5. 煤浆管线磨损泄露 6. 氧气流量调节阀门XV0707全打开 7. 氧气总管超压 8. 气化炉 炉砖脱落 9. 工艺烧嘴烧穿 10. 开停车时未置换合格
31
失效因素
超压
威胁
高压报 警及操 作员控
制
屏障
自动 高压 切断
屏障
超压 安全 放散
?
屏障
屏障
泄漏
停用安全装置的 程序/操作规程
失效因素的控制措施
关键安全制度
临时停用 (正在维修)
失效因素
变更管理
失效因素的控制措施
压力设定被变更 失效因素
32
蝴蝶结分析法与工艺安全管理相联接
重点管 理/监控
关键安全设备: 设备1、设备2 、设备3 、设备4 …… 关键安全制度: 制度1、制度2、制度3、制度4 …… 关键安全工作: 工作1、工作2、工作3、工作4 ……
1、火灾 (爆炸) 2、冻伤（窒息 ）
21
屏障 (左): 预防该威胁
碳氢物 (带压)
危害/危险源
超压
威胁
高压报 警及操 作员控
制
屏障
自动 高压 切断
超压 安全 放散
?
屏障
屏障
屏障
泄漏
例子:
实操练习 (討論15分鐘 + 1組員代表分享)
•题目(1) LNG储存(泄漏)的威胁与后果
•题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的威胁 与后果
•题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的威胁与后 果
18
气化炉爆炸十大威胁
1. 煤浆循环阀门XV0701打开 2. 煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开 3. 煤浆进水 4. 煤浆切断阀XV0702关闭 5. 煤浆管线磨损泄露 6. 氧气流量调节阀门XV0707全打开 7. 氧气总管超压 8. 气化炉 炉砖脱落 9. 工艺烧嘴烧穿 10. 开停车时未置换合格
31
失效因素
超压
威胁
高压报 警及操 作员控
制
屏障
自动 高压 切断
屏障
超压 安全 放散
?
屏障
屏障
泄漏
停用安全装置的 程序/操作规程
失效因素的控制措施
关键安全制度
临时停用 (正在维修)
失效因素
变更管理
失效因素的控制措施
压力设定被变更 失效因素
32
蝴蝶结分析法与工艺安全管理相联接
重点管 理/监控
关键安全设备: 设备1、设备2 、设备3 、设备4 …… 关键安全制度: 制度1、制度2、制度3、制度4 …… 关键安全工作: 工作1、工作2、工作3、工作4 ……
1、火灾 (爆炸) 2、冻伤（窒息 ）
21
屏障 (左): 预防该威胁
碳氢物 (带压)
危害/危险源
超压
威胁
高压报 警及操 作员控
制
屏障
自动 高压 切断
超压 安全 放散
?
屏障
屏障
屏障
泄漏
例子:
危害及其影响管理过程(HEMP)
无损失 轻微损失 较小损失 中等损失 较大损失 大量损失
无影响 轻微影响 较小影响 中等影响 较大影响 大量影响
无影响 轻微影响 较小影响 中等影响 较大影响 大量影响
举例参考！
高风险区： 中风险区： 低风险区：
至少有3个屏障控制（其中2个硬件） 至少有3个补救措施（其中1个硬件） 至少有3个屏障控制（其中1个硬件） 至少有2个补救措施 至少有1个屏障控制+能力 至少有1个补救措施
一些HSSE危害的例子 • • • • • 化学品 举起的物体 有毒物质 电能 噪音 • • • • • 高空作业 危险设备 高温物质 辐射 光、振动
威胁
威胁：释放潜在危害的可能原因或途径， 通常是人的不安全行为或物的不安全状态。 一些HSSE威胁的例子 • 行为失误 - 使用明火 - 指挥错误 - 监护失误 • 超温、超压 • 腐蚀 • 生长细菌 • 疲劳 - 超负荷 - 健康状况异常 • 环境因素 • 设计缺陷 - 设备、设施缺陷 - 防护缺陷
HSSE MS介绍 – HSSE MS框架
领导层承诺 方针和战略目标
组织机构，责任， 资源，能力，标准和文档
危害及其影响管理过程（HEMP）
计划
纠正措施
执行，纠正行动和业绩报告
监督
审计
纠正行动与改进
管理回顾
纠正行动与改进
HEMP定义及流程
HEMP ：危害及其影响管理过程，是壳牌集团用来识别、评 估和管理危害的方法
危害及其影响管理过程（HEMP）培训
徐静
2010年3月16日
目录
• HSSE MS介绍 • HEMP定义及流程 • ALARP概念 • HEMP要求 • 风险分析 – 蝴蝶结 • 危害登记 -- Case • 练习
把蝴蝶结模型与贝叶斯网络方法结合起来的过程系统动态安全分析
把蝴蝶结模型与贝叶斯网络方法结合起来的过程系统动态安全分析摘要在用于过程系统安全分析的多种方法中，蝴蝶结模型（BT）,越来越受欢迎，因为它把事故场景从原因到影响都展示了出来。
然而，由于它的静态自然组件—事件树和事故树的缘故，BT在动态安全分析中的应用受到限制。
因此，在BT中考虑到修正事件发生的可能性及结果的风险方面很难。
而且，BT不能表示条件之间的相互关系。
本文阐述了贝叶斯网络（BN）如何有助于克服这些限制。
事实也表明，由于BN灵活的结构，可以用于更大范围的事故场景动态安全分析。
美国化学安全委员的一个案例研究用两种技术的比较结果说明了BT和BN技术的应用。
关键词：动态安全分析；蝴蝶结方法；贝叶斯网络1.介绍因为过程系统在高温或压力时处理有害物质，他们很容易发生毁灭性事故。
全面的风险评估之后，实施安全措施对于维持风险水平低于验收标准来说是至关重要的。
事故分析中，常采用一系列风险评估方法，如定量风险分析(QRA),概率安全分析(PSA)和最优风险分析(ORA)。
Delvosalle et al. (2005)在ARAMIS工程中用了BT方法来识别过程系统中的主要涉及到的事故场景。
然而,很难找到一个单一的技术完全从开始到结束都可以捕捉不同阶段的事故以及足够灵活以适应各种事故。
BT优点：在所有事故分析模型中，BT已经被证明是可靠的和有效的工具,部分是由于它能够将一个时间的原因和后果在图形模型中展现出来。
它已广泛应用于不同的安全与风险场景,如过程安全分析、事故风险评估、风险管理和安全屏障的实现。
BT缺点：由于BT是由事故树和事件树组成，它同时受到两者的限制。
例如1）标准事故树不适用于冗余、常见原因或非独立原因事件发生的场景？2）故障树也无法应用于多变量场景,因为它们经常要在过程系统中建模。
3）更重要的是,由于事故树和事件树的静态结构,它们不能用于动态性的事故。
总之换句话说,这些技术不能直接使用从设备获得的主要事件和安全壁垒更新的失效概率实时信息。
安全风险评价的方法
安全风险评价的方法
1. 故障树分析法呀，这就像我们找东西的路线图一样！比如说找汽车故障，我们就从最可能出现问题的地方开始倒推，看看是什么导致了这个故障。
嘿，这多直观！
2. 安全检查表法呢，就好比我们每天出门前的检查清单，一项项对照是不是都准备好了！像检查工厂设备的安全，不就是这样一项项照着表看嘛，多清楚啊！
3. 风险矩阵法呀，类似一个给风险分等级的游戏！比如评估一个项目的风险，可能低风险就像绿灯，一路通畅，高风险就像红灯，得特别小心啦，是不是很形象！
4. 事件树分析法，不就像是在演绎一个故事的发展嘛！比如分析一次火灾的可能发展过程，从一点小火苗开始想象各种可能结局，真的很有趣呢！
5. 作业条件危险性评价法，就好像给一项工作的危险程度打分一样！像是高空作业，那危险性肯定比在平地上高呀，多简单易懂！
6. 蝴蝶结分析法，哇哦，这就像给危险系上一个蝴蝶结一样！把起因和后果都联系起来，能更全面地了解风险，是不是超级神奇呀！
我的观点结论就是：这些安全风险评价的方法各有特点和用处，我们可以根据不同的情况灵活选择，让我们的安全保障更上一层楼！。
基于蝴蝶结模型的钻井现场井控作业风险分析
５ ２
甘
肃
科
技
第 ２ 卷 ４
４ 井 控 作 业 风 险 控 制 注 意 事 项
４ １ 并控 装置 的可 靠性保 证 ．
时 的发现 这 些 特 征 是 处 理 井 喷 事 故 的 前 提 条 件 之
一
。
究其 原 因 ， 导致 溢流 现象 出现 的原 因 主要有 ： 钻
井液 密度 不够 、 未及 时灌 满钻井 液 、 漏和 出现 了抽 井 吸现 象 四方面 的 内容 。结 合 图 ３和 图 ４给 出 的对 溢
维普资讯
第２卷 第 １ ４ ２期 ２０ ０ ８年 ６月
甘肃 科技
Ｇａ ｓ ｃｅ ｃ ｎ ｃ ｎ ｌ ｇ ｎ ｕ Ｓ ｉ ｎ ｅ ａ ｄ Ｔｅ ｈ ｏ ｏ ｙ
Ｚ ２ Ｎｏ １ ．４ ．２
Ｊ ｎ ２ ０ ｕ． ０８
基 于蝴 蝶 结模 型 的钻 井 现 场 井控 作 业 风 险分 析
中 图分 类 号 ： Ｅ ２ ． Ｔ ９ １５
因素 ， 后借助 风险 分析方 法对 单个 因素从 致 因 、 然 后
１ 引 言
井控 技术 是 保证 石 油 、 然 气 钻 井 作 业 安 全 的 天 关 键技术 之一 ， 这是 由于井 控工 作不 仅 是 防 止井 喷 、 井 喷失 控等事 故 的发生 的最 直 接 途 径 ， 同时 也 关 系 着 油气 资源 的开 发 与 保 护 。为 此 ， 国家 和 各 石 油 公
管理 的有 效工具 。
及 相关行 业规 范 的理解不 够清 晰 和深 刻是 另 外一 个
主要 原因 ， 识 掌握 的健 全 和深 刻 程 度 直 接决 定 了 知
规范 中相关 的条 款是否 能真正 起 到指 导员 工 进行 安 全作业 安全 的作 用 。
蝴蝶结模型在风险控制中的应用教材课件(PPT22张)
•
9.通过讲述中国从被拒绝在联合国大 门之外 到恢复 在联合 国的一 切合法 席位， 及在当 今世界 和平与 发展中 起着日 益重要 的作用 ，引导 学生分 析出现 这一变 化的原 因，培 养学生 综合分 析问题 的能力 。
1.通过分析亚洲新兴国家因地制宜结 合本国 国情发 展经济 的不同 举措， 培养学 生运用 地理学 知识理 解分析 各国发 展经济 的条件 和模式 的跨学 科综合 能力。
•
2.动静结合，以静衬动。诗歌首尾两 节都写 到了“ 作别云 彩”这 一细节 。前者 显得飘 逸高洁 ，依依 难舍； 后者则 见感伤 落寞， 无奈决 绝；“ 云彩” 这一意 象以静 衬动， 精妙入 微的折 射出诗 人隐秘 难言的 复杂心 理。
•
3.云彩高洁秀美、宁静祥和，诗人视 作朋友 、知已 ，与他 作心的 交流， 当年你 或许飘 浮在碧 绿的草 坪上空 ，装点 着蔚蓝 的天空 ，为我 遮挡炎 炎烈日 ，见证 我痴迷 康河、 回归自 然的诗 心画意 。
事故是各种漏洞的组 合，板？
蝴蝶结模型举例
蝴蝶结模型举例
蝴蝶结模型举例
蝴蝶结模型举例
蝴蝶结模型在风险控制中的应用
蝴蝶结模型在风险控制中的应用
风险控制措施优先等级
风险控制措施优先等级
工作安全分析表（JSA）
降低 后果 的严 重程 度
共同目标
•
1.艺术符号就是用语言描绘某种客观 事物创 造意象 ，以意 象形式 象征某 种情感 。换言 之，以 意象象 征情感 就是艺 术符号 的创造 ；以意 象象征 情感的 过程就 是艺术 符号创 造的过 程；因 而，诗 即意象 ，诗即 象征， 诗即艺 术符号 。
•
4.西方的理论的可信度没有得到论证 ，其必 然存在 的缺点 和不足 ，也就 很难被 真正发 现，因 而我们 的理论 也就很 难有超 越西方 的突破
风险管理_基于Bowtie(蝴蝶结)的风险管理方法
记录及档案管理
重大及不可容忍的风险清单
项目或 作业活 动名称 危害发生 的可能性 （L ） 危害及后 果严重性 （S）
风险度 （L×S） 风险 等级 风险控 制措施 评价 负责人 记录表 编号
序号
重大危险源按有关要求管理！
风险信息更新
定期评审或检查风险评价结果和风险控制效果。 每年进行一次检查或评审危害因素识别结果。 在下列情形下危害及风险信息应及时更新： 有新的或变更的法律法规和其他要求；
安全措施
危 害 / 危 险 源
顶事件
后
果 威胁
行为/状态
屏障
如：硬件、仪器、程序 、培训
恢复控制
如：警报、消防、应急程 序、 训练、救助
辨识
评价
措施
屏障
屏障 ：如何对被释放的能量进行控制 是一种方法, 可以降低危害被释放 的可能性，减轻危害被释放后带来的 不良后果……
屏障举例：具有一定压力的天然气
•噪声过大
生物的
工效学的
心理的
•过度的振动
•溶剂 •有毒物质 •石棉 •砷 •水银 •离子辐射 •无保护罩的设备 •光滑的地面 •军团菌 •血传病原体， 例如 HIV •昆虫
•设计不佳的工作 台
•较差的工作场地 布局
•由于工作压力引
起的情绪低落和 焦虑. •组织内部的压 力以及沟通不良, 不适当的目标 •文化冲击
- 使用明火 - 指挥错误 - 监护失误 超温、超压 腐蚀 • 生长细菌 • 疲劳 - 超负荷
• 环境因素
• 设计缺陷 - 设备、设施缺陷 - 防护缺陷
- 健康状况异常
风险分析
风险辨识 什么会发生？
频率分析 什么会发生？
蝴蝶结分析法Bow Tie_Lee
重大安全事故
DNV GL © 2013 风险 & HSE 服务
Slide 6
风险控制措施
▪避免原因的发生 – 预防
– 操作规程/指示，培训，检验，维修，规范/标准，材料选择等
▪减少后果的影响 – 探测/控制/减缓/恢复
– 医疗，应急反应，PPE，紧急关断/放空，流液控制，备件，危机计划，合同条款等
流量控制阀
安全屏障
安全阀
D
探头
SlideDNV GL © 2013 17
LS 1
液位控制
LS 2
放空阀
预防 探测 控制 减缓 恢复
泵
风险 & HSE 服务
流量控制阀
安全屏障
安全阀
D
探头
SlideDNV GL © 2013 18
LS 1
液位控制
LS 2
放空阀
预防 探测 控制 减缓 恢复
泵
风险 & HSE 服务
DNV GL © 2013
蝴蝶结分析
DNV GL © 2013
SAFER, SMARTER, GREENER
第一个到达月球平安返回的太空人 ？
DNV GL © 2013
Buzz Aldrin
培训目的
本节培训我们将一起学习: ▪ 蝴蝶结、屏障以及两种之间的关系 ▪ 开展蝴蝶结分析的方法
DNV GL © 2013
事故/事件发生链条
原因uences
重大安全事故
DNV GL © 2013 风险 & HSE 服务
Slide 4
蝴蝶结分析法 Bow Tie
页5 DNV GL © 2013
事故/事件发生链条
原因 Causes
《蝴蝶效应》课件
电影《时空恋旅人》
电影《前目的地》
在这部科幻惊悚片中，主角通过时间 旅行来阻止过去的恐怖事件，但每一 次改变都引发了不可预知的蝴蝶效应 。
在这部浪漫喜剧中，男主角拥有可以 回到过去改变生活的超能力，从而引 发一系列蝴蝶效应。
文学作品中的蝴蝶效应
《百年孤独》
这部魔幻现实主义小说中，家族世代的命运受到蝴蝶效应的影响 ，展现了时间与历史的复杂交织。
蝴蝶效应与自由意志的关联
蝴蝶效应暗示着个体的微小行为可能引发巨大的连锁反应，导致未来的不同结 果。这种观念挑战了传统的因果律观念，强调了个体在现实创造中的主观能动 性和自由意志。
因果律与蝴蝶效应
因果律
因果律是指事件之间存在一种有规律的、确定的因果关系，即一个事件（原因）必然导 致另一个事件（结果）发生。在传统观念中，因果律是自然界和社会现象中的基本规律
商业和经济学
在商业和经济学领域，蝴蝶效应表现为微小的市场变化可能 引发整个行业的变革，甚至影响全球经济。
企业家和政策制定者需要关注蝴蝶效应，以便及时调整战略 和政策，适应市场变化和经济发展趋势。
03 蝴蝶效应在电影和文学中 的表现
电影中的蝴蝶效应
电影《蝴蝶效应》
这部电影通过主人公穿越时空改变过 去的事件，展示了蝴蝶效应在现实生 活中的影响。
勇于尝试和创新
在面对新情况和新问题时，勇于尝试和创新，不断拓展自己的思维和 视野。
感谢您的观看
THANKS
在混沌系统中，初始条件 的微小变化可能导致长期 结果的巨大差异。
非线性关系
蝴蝶效应反映了事物之间 的非线性关系，即一个事 件的结果与其原因不成比 例。
02 蝴蝶效应在日常生活中的 应用
气象预测
风险管理-基于Bowtie蝴蝶结的风险管理方法ppt课件
噪声 离子辐射 过热(过冷) 晕船 紫外线辐射
食物中毒 有毒植物 毒蛇咬伤 血传病原体
PC 工作站 重复动作 手工操作
常见健康危害
风险识别
顶事件
危害/危险源
后 果
威胁 行为/状态
屏障 如：硬件、仪器、程序、培训
恢复控制 如：警报、消防、应急程序、 训练、救助
辨识
评价
措施
威胁
物故障
屏障失效
能量释放
伤害/损坏
能量意外释放理论
危害举例：具有一定压力的天然气
后 果
屏 障
顶 事件
威 胁
威 胁
威 胁
压力条件下 的天然气
危害
危害举例
化学的
自然/物理的
生物的
工效学的
心理的
溶剂 有毒物质 石棉 砷 水银
噪声过大 过度的振动 离子辐射 无保护罩的设备 光滑的地面 凸出物 极热/冷的表面 照明不良 暴露的电源/电线 手指损伤
风险管理
1
2
3
4
5
6
PART 1
风险管理概述
定义
危害 Hazard： 造成事故的一种潜在危险，它是超出人的直接控制之外的某种潜在的环境条件。 能量。 危险源。
定义
风险管理： 通过识别生产经营活动中存在的危害（危险源），并运用定性或定量的统计分析方法确定其风险严重程度，进而确定风险控制的优先顺序和风险控制措施，以达到改善安全生产环境、减少和杜绝安全生产事故的目标而采取的措施和规定。
风险评价时机
风险评价频率
作 业
频 率
具有危害的日常作业活动
频繁进行
新建、扩建、改建及变更
设备拆除
特定时间进行
食物中毒 有毒植物 毒蛇咬伤 血传病原体
PC 工作站 重复动作 手工操作
常见健康危害
风险识别
顶事件
危害/危险源
后 果
威胁 行为/状态
屏障 如：硬件、仪器、程序、培训
恢复控制 如：警报、消防、应急程序、 训练、救助
辨识
评价
措施
威胁
物故障
屏障失效
能量释放
伤害/损坏
能量意外释放理论
危害举例：具有一定压力的天然气
后 果
屏 障
顶 事件
威 胁
威 胁
威 胁
压力条件下 的天然气
危害
危害举例
化学的
自然/物理的
生物的
工效学的
心理的
溶剂 有毒物质 石棉 砷 水银
噪声过大 过度的振动 离子辐射 无保护罩的设备 光滑的地面 凸出物 极热/冷的表面 照明不良 暴露的电源/电线 手指损伤
风险管理
1
2
3
4
5
6
PART 1
风险管理概述
定义
危害 Hazard： 造成事故的一种潜在危险，它是超出人的直接控制之外的某种潜在的环境条件。 能量。 危险源。
定义
风险管理： 通过识别生产经营活动中存在的危害（危险源），并运用定性或定量的统计分析方法确定其风险严重程度，进而确定风险控制的优先顺序和风险控制措施，以达到改善安全生产环境、减少和杜绝安全生产事故的目标而采取的措施和规定。
风险评价时机
风险评价频率
作 业
频 率
具有危害的日常作业活动
频繁进行
新建、扩建、改建及变更
设备拆除
特定时间进行
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工艺危害分析 – 蝴蝶结分析法
企业安全及风险管理部 2015年12月22日
常见工艺危害分析方法
? 风险评估(风险矩阵)法 ? 蝴蝶结分析法 ? HAZOP危害与可操作性分析 ? FMEA故障模型与影响分析 ? LOPA/SIL防护层分析法/安全等级评价 ? QRA量化风险评估法
定义
危害(危险源)
? 典型例子:
典型失效事件
– …泄漏 ? 如: 危化品, 燃气, 液化天然气, 氯气
– …失控 ? 如: 超压, 负压, 超温, 低温, 高空下堕, 停电
– 暴露于…? 如: 幅射, 石绵, 粉尘, 有毒气体
蝴蝶结模型的基本模块
危害/危险源
危害/危险源 例子: LCBM储罐
威胁1
失效 事件
后果1
– 安全第一理解有误(重视个人安全, 但忽略了工艺安全的重要性)
– 未能有效对风险进行辨识和分析
失效因素
威胁 威胁 威胁
蝴蝶结分析法
左:预防
右: 缓解
危害/危险源
失效因素
后果
失效 事件
后果
屏障
屏障
后果
危害/危险源
失效 事件
危害/危险源
可燃气体带压管道危害/来自险源管道腐蚀威胁
失效事件： 管道可燃气体泄漏
1、火灾 (爆炸) 2、冻伤（窒息）
屏障 (左): 预防该威胁
碳氢物 (带压 )
危害/危险源
超压
威胁
高压报 警及操 作员控
制
屏障
自动
超压
高压 切断
安全 放散
?
屏障
屏障
屏障
泄漏
例子:
? 设计方面, 如: 温度报警、液位报警、自动控制、自动停车等
? 操作方面, 如: 人工控制在工艺参数里,、对报警的响响行动等
威胁:可能导致失效事 件出现的因素或原因
例子: ??????????
失效事件 例子: ????????
后果: 由于失效事件所 可能造成的不良后果
例子: ???????????
蝴蝶结模型的基本模块
威胁1
危害/危险源
危害/危险源 例子: LCBM储罐
失效 事件
后果1
屏障 (左): 预防该威胁发展成失效事件 屏障 (右): 缓解失效事件引起这不良后果
? 工艺安全管理制度(如, 变更管理制度, 许可证制度), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都是 “关键安全管理措施”。执行该等制度, 是屏障失效因素的屏障 (即防止屏 障本身的失效)
屏障 (右): 缓解失效事件后果
泄漏
泄G漏AS报 D警ETE及CTI操ON,
ALARM &
O作PE员RAT控OR 制 RESPONSE
? 可能导致人员伤害或疾病、企业财产损失、环境 破坏或这些情况组合的 根源/状态/物质。
可燃碳氢化合物 重型工具
车辆
机械转动部份 吊重设备
高空作业 化学品
定义
风险 ? 因危害能导致人员死亡，受伤或造成其它形式如
财产声誉损失的可能性。 ? 风险等级是与突发事件的发生概率和其后果严重
性有着密切的联系。
后果
例子:
? 设计方面, 如: 泄漏报警、围堰、控制火源等
? 操作方面, 如: 人工启动消防设施、启动应变小组等
? 工艺安全管理制度(如, 应急管理), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都 是 “关键安全管理措施”。执行该等制度, 是屏障失效因素的屏障 (即防 止屏障本身的失效)
安全屏障/措施
安全屏障/措施即现有保护措施，是针对特定的事故剧情，已 经存在的可能切断事故剧情向后传播的工程措施或管理措施。
GAS
DE围TEC堰TIO/N, ALARM &
O集PE液RAT池OR
RESPONSE
GAS
D消ETE防CTI水ON, ALARM &
喷淋 OPERATOR
RESPONSE
控GA制S 火源 DETECTION, (防爆 ALARM &
OPERATOR
RE设SP备ONS)E
屏障
屏障
屏障
屏障
?
屏障
火灾/ 爆炸
风险= 发生机率x后果严重性
风险管理 ? 以系统化的原则 ? 利用标准化管理手段、步骤等方法 ? 对各种风险的识别和衡量 ? 有效地控制风险或避免危险的发生以减少损失
定义
风险评估 ? 确定风险优先次序管理的过程，它是通过与预定
的风险矩阵、目标风险水平或其它标准作出评估 及比较。
风险控制 ? 风险管理其中的一部分，其中涉及执行标准、程
? 题目(1) LNG储存(泄漏)的威胁与后果
? 题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的威胁 与后果
? 题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的威胁与后 果
气化炉爆炸十大威胁
1. 煤浆循环阀门XV0701打开 2. 煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开 3. 煤浆进水 4. 煤浆切断阀XV0702关闭 5. 煤浆管线磨损泄露 6. 氧气流量调节阀门XV0707全打开 7. 氧气总管超压 8. 气化炉 炉砖脱落 9. 工艺烧嘴烧穿 10. 开停车时未置换合格
失效事件： LCBM 充装系统泄漏
威胁
1、槽车超压 2、槽车超装 3、装卸臂连接法兰泄漏 4、充装过程中，槽车溜车 或误动 5、外部撞击 6、雷击
后果
1、火灾 2、人员冻伤
LCBM储罐泄漏
八大威胁
&
潜在后果
1、罐体超压 2、罐体负压 3、满液位溢流 4、管道及阀门、阀体 或法兰泄漏 5、罐体罐底腐蚀 6、外部撞击 7、雷击 8、地震
寻找威胁(原因)的标准 – 初始原因（直接原因）
1. 分析威胁(原因)时，一般只分析到初始原因（设备失效、 人员因素、环境因素），必要时再深入一步到基本原因
辨识“威胁”的参考方向
? 操作失误 ? 设计错误 ? 设备仪表故障 ? 环境影响 ? 公用工程不足 ? 界区外来料偏离 ? 原料错误
实操练习 (討論15分鐘 + 1組員代表分享)
序和技术改变以消除或缩小不利风险。
剩余风险 ? 当所有被接受的减低风险方案完成后的风险。
风险管理－注意事项
? 风险矩阵为定性／半定量方法 ? 让集团和项目公司管理层了解基本风险状况 ? 风险等级可作权衡风险处理相对的优先次序 ? 为是否需要作进一步风险分析／定量评估方法提供基础考虑
条件 ? 风险评估过程－侧重于把精力投放在了解生产过程的风险和
对风险的控制 ? 项目公司必需确保各项风险控制措施（即关键安全措施）有
效落实
BP - 美国得克萨斯厂爆炸事故
? 日期: 2005年3月23日 ? 位于美国得克萨斯 ? 1600 工作人员(包括承包商) ? 处理能力: 460,000 原油/天 ? (约美国3%的气油供应) ? 事故造成: 15人死亡 ? 事故报告指出:
企业安全及风险管理部 2015年12月22日
常见工艺危害分析方法
? 风险评估(风险矩阵)法 ? 蝴蝶结分析法 ? HAZOP危害与可操作性分析 ? FMEA故障模型与影响分析 ? LOPA/SIL防护层分析法/安全等级评价 ? QRA量化风险评估法
定义
危害(危险源)
? 典型例子:
典型失效事件
– …泄漏 ? 如: 危化品, 燃气, 液化天然气, 氯气
– …失控 ? 如: 超压, 负压, 超温, 低温, 高空下堕, 停电
– 暴露于…? 如: 幅射, 石绵, 粉尘, 有毒气体
蝴蝶结模型的基本模块
危害/危险源
危害/危险源 例子: LCBM储罐
威胁1
失效 事件
后果1
– 安全第一理解有误(重视个人安全, 但忽略了工艺安全的重要性)
– 未能有效对风险进行辨识和分析
失效因素
威胁 威胁 威胁
蝴蝶结分析法
左:预防
右: 缓解
危害/危险源
失效因素
后果
失效 事件
后果
屏障
屏障
后果
危害/危险源
失效 事件
危害/危险源
可燃气体带压管道危害/来自险源管道腐蚀威胁
失效事件： 管道可燃气体泄漏
1、火灾 (爆炸) 2、冻伤（窒息）
屏障 (左): 预防该威胁
碳氢物 (带压 )
危害/危险源
超压
威胁
高压报 警及操 作员控
制
屏障
自动
超压
高压 切断
安全 放散
?
屏障
屏障
屏障
泄漏
例子:
? 设计方面, 如: 温度报警、液位报警、自动控制、自动停车等
? 操作方面, 如: 人工控制在工艺参数里,、对报警的响响行动等
威胁:可能导致失效事 件出现的因素或原因
例子: ??????????
失效事件 例子: ????????
后果: 由于失效事件所 可能造成的不良后果
例子: ???????????
蝴蝶结模型的基本模块
威胁1
危害/危险源
危害/危险源 例子: LCBM储罐
失效 事件
后果1
屏障 (左): 预防该威胁发展成失效事件 屏障 (右): 缓解失效事件引起这不良后果
? 工艺安全管理制度(如, 变更管理制度, 许可证制度), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都是 “关键安全管理措施”。执行该等制度, 是屏障失效因素的屏障 (即防止屏 障本身的失效)
屏障 (右): 缓解失效事件后果
泄漏
泄G漏AS报 D警ETE及CTI操ON,
ALARM &
O作PE员RAT控OR 制 RESPONSE
? 可能导致人员伤害或疾病、企业财产损失、环境 破坏或这些情况组合的 根源/状态/物质。
可燃碳氢化合物 重型工具
车辆
机械转动部份 吊重设备
高空作业 化学品
定义
风险 ? 因危害能导致人员死亡，受伤或造成其它形式如
财产声誉损失的可能性。 ? 风险等级是与突发事件的发生概率和其后果严重
性有着密切的联系。
后果
例子:
? 设计方面, 如: 泄漏报警、围堰、控制火源等
? 操作方面, 如: 人工启动消防设施、启动应变小组等
? 工艺安全管理制度(如, 应急管理), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都 是 “关键安全管理措施”。执行该等制度, 是屏障失效因素的屏障 (即防 止屏障本身的失效)
安全屏障/措施
安全屏障/措施即现有保护措施，是针对特定的事故剧情，已 经存在的可能切断事故剧情向后传播的工程措施或管理措施。
GAS
DE围TEC堰TIO/N, ALARM &
O集PE液RAT池OR
RESPONSE
GAS
D消ETE防CTI水ON, ALARM &
喷淋 OPERATOR
RESPONSE
控GA制S 火源 DETECTION, (防爆 ALARM &
OPERATOR
RE设SP备ONS)E
屏障
屏障
屏障
屏障
?
屏障
火灾/ 爆炸
风险= 发生机率x后果严重性
风险管理 ? 以系统化的原则 ? 利用标准化管理手段、步骤等方法 ? 对各种风险的识别和衡量 ? 有效地控制风险或避免危险的发生以减少损失
定义
风险评估 ? 确定风险优先次序管理的过程，它是通过与预定
的风险矩阵、目标风险水平或其它标准作出评估 及比较。
风险控制 ? 风险管理其中的一部分，其中涉及执行标准、程
? 题目(1) LNG储存(泄漏)的威胁与后果
? 题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的威胁 与后果
? 题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的威胁与后 果
气化炉爆炸十大威胁
1. 煤浆循环阀门XV0701打开 2. 煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开 3. 煤浆进水 4. 煤浆切断阀XV0702关闭 5. 煤浆管线磨损泄露 6. 氧气流量调节阀门XV0707全打开 7. 氧气总管超压 8. 气化炉 炉砖脱落 9. 工艺烧嘴烧穿 10. 开停车时未置换合格
失效事件： LCBM 充装系统泄漏
威胁
1、槽车超压 2、槽车超装 3、装卸臂连接法兰泄漏 4、充装过程中，槽车溜车 或误动 5、外部撞击 6、雷击
后果
1、火灾 2、人员冻伤
LCBM储罐泄漏
八大威胁
&
潜在后果
1、罐体超压 2、罐体负压 3、满液位溢流 4、管道及阀门、阀体 或法兰泄漏 5、罐体罐底腐蚀 6、外部撞击 7、雷击 8、地震
寻找威胁(原因)的标准 – 初始原因（直接原因）
1. 分析威胁(原因)时，一般只分析到初始原因（设备失效、 人员因素、环境因素），必要时再深入一步到基本原因
辨识“威胁”的参考方向
? 操作失误 ? 设计错误 ? 设备仪表故障 ? 环境影响 ? 公用工程不足 ? 界区外来料偏离 ? 原料错误
实操练习 (討論15分鐘 + 1組員代表分享)
序和技术改变以消除或缩小不利风险。
剩余风险 ? 当所有被接受的减低风险方案完成后的风险。
风险管理－注意事项
? 风险矩阵为定性／半定量方法 ? 让集团和项目公司管理层了解基本风险状况 ? 风险等级可作权衡风险处理相对的优先次序 ? 为是否需要作进一步风险分析／定量评估方法提供基础考虑
条件 ? 风险评估过程－侧重于把精力投放在了解生产过程的风险和
对风险的控制 ? 项目公司必需确保各项风险控制措施（即关键安全措施）有
效落实
BP - 美国得克萨斯厂爆炸事故
? 日期: 2005年3月23日 ? 位于美国得克萨斯 ? 1600 工作人员(包括承包商) ? 处理能力: 460,000 原油/天 ? (约美国3%的气油供应) ? 事故造成: 15人死亡 ? 事故报告指出: