方剂学 49 邓中甲

方剂学49 空海上节课讨论到固涩剂的定义。

固涩剂和补益剂的所适应证候的区别。

它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失。

在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。

固涩剂第一节固表止汗固表止汗以牡蛎散作为代表。

适应病证体虚卫外不固，阴液不能内守所致的自汗，盗汗等。

牡蛎散在治疗汗出，固表止汗方面很有代表性。

它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。

所以学习牡蛎散，对它的形成这种机理的病理过程是重点之一。

这是很重要的，才能体会它的用药。

牡蛎散证它首先一个前提，往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗。

但用到牡蛎散，首先一个前提它强调自汗日久。

从短气烦倦，这是比较精练的，一方面病机反应出气虚，短气，容易倦怠乏力。

而且自汗日久这是反映出，白天，醒了出汗是自汗特点。

阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚，本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。

心悸惊悌是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。

舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足，我们这是把这个自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。

但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的，怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，内在的一个病理机转。

气虚表卫不固→自汗日久→心阴耗伤，心气受损→心阳失潜→阳不敛阴→盗汗。

汗为心之液。

心阴耗伤，心气受损，从这一点来说，它加重气虚。

同时阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破。

阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。

这个时候是由于阴不足而阳偏亢,，导致的汗出。

这类汗出往往偏于晚上出，睡了出。

这是盗汗。

盗汗发生，后面还可以继续，自汗日久又引起兼有盗汗因素。

这样加重汗出，白天就有汗出。

入夜尤甚。

到晚上因为又加盗汗因素，加重汗出。

耗气，心气耗散随着这种加重的汗出。

随着汗出，心阴受损。

又会造成进一步的恶性循环。

所以实际上，自汗日久是个很关键的，牡蛎散在临床使用的时候，首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。

它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢的盗汗的病机，可以同时出现。

所以首先病理机制要了解，因为从主治来看，它自汗和盗汗。

本科同学初学的时候，因为学《诊断学》时，把自汗盗汗分得非常清楚，内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。

这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起阴不足，心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。

这是牡蛎散的病机过程。

功用敛阴止汗，益气固表。

方解治疗汗出就要固表，益气固表针对了气虚不能卫外固摄，心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢，我们要益阴潜阳，还继续在汗出呢，要敛阴止汗，所以这个方是体现了三方面兼顾，（1)收敛阴液止汗。

（自汗盗汗都适用的）（2)益气固表止汗，(3)滋阴潜阳(针对心阳偏亢的，调节阴阳来达到止盗汗)。

自汗盗汗日久以后，发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本上没有外邪，纯虚无邪了。

再加上新阳失潜偏亢，要考虑，出汗要固表。

麻黄根侧重还是一种收涩止汗。

我们一般用浮小麦，带有收涩作用。

这个就是一般小麦、生小麦，可以有疏肝作用。

这里一般用浮小麦。

当然你要疏肝养心阴，有些现在也就用小麦。

但习惯上，浮小麦敛汗作用好一点。

说到麻黄根的止汗，实际上也类似节的止汗道理，麻黄不是有说法要去节吗？因为节要止汗。

所以实际上就是说，可以这样看，一个麻黄，下面有根，每个当中有节。

按照全息的思想，局部是整体的缩影。

那就是说，每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说，根就相当于一个大节的下面的地方，根据那个推断，根可以止汗。

节也可以止汗，所有为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节。

如果带节，发汗力量和缓一些。

牡蛎散体现在治疗汗出方面，应该说是三法并用。

既固涩收敛(固涩剂)，又滋阴潜阳，又益气固表。

运用辨证要点汗出(自汗盗汗皆可)、心悸、短气、舌淡、脉细。

随证加减气虚明显或以自汗甚为主者，重用黄耆，酌加参、朮。

阴虚明显或盗汗甚者，重用牡蛎，酌加生地、白芍、栌豆衣、糯稻根。

临床所见自汗出或盗汗，具体的病人的证候里，它可以有侧重。

如果自汗明显，说明气虚程度较多，那黄耆用量可以大。

酌加参、朮，增加益气作用。

使全方成为益气固表和固涩止汗相结合。

阴虚如果明显，用牡蛎滋阴潜阳，再生地芍药可以增加益阴作用。

栌豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。

牡蛎散和玉屏风散比较第二节敛肺止咳固涩剂包括很多小方子。

代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况，各类物质。

第二节敛肺止咳，一般都把九仙散当三类方。

为什么当三类方？有不少书里有不少的专家认为，临床像九仙散这类，对肺，敛肺，只能作为一种治法，辅助治法用在里面，作为咳来讲，往往纯虚的咳嗽很少，往往兼夹外邪，或者兼外邪，或者有病理产物，尽量的不用敛肺。

所以基本上，历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在三类方。

所以是不做讨论了。

了解一下它也收敛肺气。

以收敛肺气止咳为主的一种治法。

第三节涩肠固脱这在临床上，这类证候适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足，不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。

适用病证脾胃虚寒，泻痢日久，肠滑失禁病证。

脾胃虚寒→肠腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少，阳虚失固，泻痢无度，脱肛坠下，舌淡苔白，脉迟细。

泄泻，不管是属于胁热下痢，或者你胁热下痢偏热邪了，或者你有伤食，或者寒湿，造成各类泄泻，由于随着泄泻过程当中，阳气阴精的耗散、散失。

最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。

痢疾也这样，我们对痢疾的分类，中医辨证，大的来讲，湿热痢最多，如果热毒偏重，当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢，从阴阳分湿热痢，寒湿痢两大类，但到最后日久了，成为慢性痢疾，到后期都是转向虚寒痢了。

这时候都会产生滑脱失禁，这种常见的转归。

所以脾胃虚寒日久，达到肠滑失近这个阶段，适合用涩肠固脱方法。

当然我们说涩肠固脱，过去叫涩肠止泻。

由于涩肠止泻这个泻字，很难区别久泻久痢，好像都容易理解作久泻，用固脱往往容易误解为脱证。

这实际上是肠滑失禁而已。

临床上这类证，整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。

所以像四神丸这一类，有些病人几年，十年，二十年，他都可以有这个，整体的生活的影响并不是太大的。

它主要反映在局部的一种肠脱失禁。

四神丸是一类方。

这里讨论两个方。

真人养脏汤是脾胃虚寒，而且是脾阳虚为主的。

因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，肾阳虚就涉及到面更广。

这里脾肾虚寒，围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。

五脏之伤，穷必及肾。

那内寒更重，而且由于它到滑脱失禁了，这种情况一般都称为脾肾虚寒，火不生土。

从临床表现，它有一组中焦虚寒的基本表现。

腹痛，喜温喜按。

阳虚气必少也，倦怠食少。

中焦虚寒证，进一步发展，到脾肾阳虚证。

很容易像这个火不胜土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。

真人养脏汤证是比较重的肠滑失禁，所以说它泻痢无度。

有的书上说的甚至于日数十行。

就是泻痢次数很多，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛了。

这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点。

涉及到肾阳的不足，火不生土。

舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。

治法涩肠固脱，温补脾肾。

方解相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强。

因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它的固涩也能够涩肠止泻。

除此之外，收涩肺气、肾精这类，它有比较广泛的收涩作用。

用量很大，这是罂粟壳。

当然现代很多不主张，有些地方要开这个药还要批准。

这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它的依赖性。

这就象是吃火锅一样，也些火锅，特别是四川火锅很有名，为什么？吃了还想吃。

八十年代出现一个现象，有些人跑得很远的到那店里吃，重庆过去这个情况突出。

那里面就放的罂粟壳呀！特殊，那味道好呀！别处的没这里吃得舒服。

所以这类药不能常用。

涩肠固脱，它即使无邪使用也不适合久服。

肉豆蔻、诃子这两个药作臣药，增强固涩作用。

肉豆蔻擅长于涩肠。

诃子的固涩，收涩范围很广，它能涩肠，能敛气，能涩血、能涩精，这类配伍各方子里比较多。

所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。

肉桂人参白朮这一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒。

那肯定气虚到一定程度了。

所以用人参白朮肉桂，温阳益气。

整个芳君药、臣药，主体是固涩为主。

固涩力量很强，相应的涩肠止泻方里，真人养脏汤固涩力量最强。

当然针对虚损，人参白朮肉桂共享，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。

当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足，所以体现了气血双补。

和人参白朮肉桂，气血阴阳兼顾。

这方里用点木香。

中医配药往往这样，以涩为主，也要怕涩之太过，有点木香能够疏理气机。

一般用量较小。

既有止痛作用，又疏理气机，部会收涩太过。

甘草，既能增加补气作用，也能调和药性。

配伍特点标本兼顾，治标为主。

脾肾同治，补脾为主。

涩中寓通，补而不滞。

整个真人养脏汤是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。

固涩力量比较突出。

因为脾肾阳虚，肉桂温肾阳，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。

人参白朮都是补气健脾益气，脾肾兼顾，治脾为主。

标本兼顾止的涩与补的关系。

脾肾同治在温补范围内，是补脾为主的。

整个以涩为主，涩中寓通，收涩补益当中，但是尽量不使气机阻滞。

木香它使全方涩补而不气机阻滞。

运用辨证要点大便滑脱不禁，腹痛喜温喜按（虚寒型腹痛），食少神疲，舌淡苔白，脉迟细（气虚阳虚的一般表现）。

随证加减脾肾虚寒甚者，加附子；脱肛加升麻、黄耆。

脾肾虚寒甚者，就是畏寒怕冷严重，范围广，除了肉桂，可以加附子。

温阳力量更强。

升麻、黄耆同用也是结合补中益气，像举元煎这类的使用方法。

使用注意若泻痢虽久，湿热积滞未去者（积滞明显），忌用本方。

积滞明显都不适合使用，固涩太厉害，它这个说湿热积滞，当然更不能用。

主证分析脾肾阳虚之肾滑证。

涩肠固托第二个方是四神丸。

四神丸是个很有名的方。

它主治五更泄，又叫肾泄。

五更泄的病机是属于脾肾阳虚。

教材一般都谈到脾肾阳虚，以肾阳虚为主，侧重肾阳虚。

因为它有个五更泄泻这个特征。

这个方有些从它的用药看，还有从一天黎明当中的阳气的特点，涉及到肝，所以才用吴茱萸。

它的虚寒，既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒，那为什么五更泄泻，一般机里认为，阳气萌动升发应该是在丑时，阴寒甚，从理论上推算应该是子时，但实际上，北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，相当于黎明前那段时间。

这时候阴寒最盛，阴极而阳复。

阴寒最盛时，正是阳气，少阳之气要开始的时候。

本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。

由于阴寒内盛，这个时候，肝气不能就是正常按一天，一天相当于一年，正常这种升发、萌动，阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛。

随着要升发的开始，那就感觉要泄泻，这种泄泻可以轻微隐隐作痛，开始要泄泻。

所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛，正常情况下少阳升发，但这时候升发由于肝肾虚寒，肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成大便泄泻。